邱林林

【摘 要】居家腹膜透析患者并發(fā)胸腹瘺的護(hù)理。護(hù)理重點(diǎn)為加強(qiáng)隨訪，對并發(fā)胸腹瘺患者進(jìn)行胸腔引流護(hù)理、停腹膜透析護(hù)理、小劑量腹膜透析護(hù)理及心理支持。停兩日后行非平臥位間歇性小劑量腹膜透析，患者好轉(zhuǎn)。

【關(guān)鍵詞】腹膜透析；胸腹瘺；胸腔引流；護(hù)理

【中圖分類號】R473 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1004-7484（2019）01-0227-01

腎功能不全發(fā)展到尿毒癥期，往往需要維持透析治療，腹膜透析是尿毒癥患者的重要替代治療之一[1]，價格相對較低，操作簡單，也能滿足一般尿毒癥患者的透析要，同時腹膜透析對患者血流動力學(xué)幾乎無任何影響，安全有效，同時可以在家中進(jìn)行大大方便了患者，胸膜漏指腹膜透析液經(jīng)缺損的膈膜由腹腔流向胸腔但是 橫膈胸膜漏一旦發(fā)生， 患者將很難繼續(xù)持續(xù)性腹膜透析（ CAPD） 。

1 病例介紹：

患者張某女，83歲，因“發(fā)現(xiàn)血壓升高10年，間斷雙下肢水腫4年，發(fā)現(xiàn)腎功能異常3年，水腫加重10天”于2015 年01月15 日入院?；颊哂?年前反復(fù)出現(xiàn)乏力癥狀， 2012 年6 月確診“慢性腎功能不全尿毒癥期”，于2013 年12月17日行腹膜透析置管術(shù)，出院后患者繼續(xù)行規(guī)律行連續(xù)性不臥床腹膜透析（ CAPD） 治療，4次/d，每次予1. 5%腹透液2 000 mL留腹，超濾量1000 ml /d，每日尿量200ml左右，患者10天前出現(xiàn)雙下肢水腫較前加重，伴乏力，腹膜透析超濾量明顯減少，500ml/日，每日尿量150ml，于2015年01月05 日至我院住院。體格檢查：體溫36.6℃，心率78次/min，呼吸20 次/min，血壓160/70 mmHg。貧血貌，半坐臥位，右中下肺叩診濁音，呼吸音減弱，語音傳導(dǎo)減弱，其余肺部呼吸音清，未聞及干、濕啰音，患者入院查：腎功：尿素17.88mmol/L，血肌酐605.00-1026umol/L，尿酸434-508umol/L，輔助檢查：腎臟超聲：“右腎大小7.3*3.6cm，皮質(zhì)厚度0.3cm，左腎大小7.3*3.4cm，皮質(zhì)厚度0.2cm，雙腎皮質(zhì)薄，提示雙腎符合慢性腎功能不全回聲改變，胸部ct：右側(cè)胸腔積液；胸部超聲（2015-1-22）：右胸腔第7-11肋間見液性暗區(qū)，最深8.3cm，定位處安全深度2.4cm，距體表1.6cm，放胸水治療后復(fù)查（2015-1-27）右側(cè)胸腔肋間見液性暗區(qū)，最深3.5cm，患者于2015-1-23行右側(cè)胸腔穿刺置管引流術(shù)，共引出液體2480ml，查腹膜平衡試驗(yàn)提示為低平均轉(zhuǎn)運(yùn)，患者反復(fù)出現(xiàn)右胸腔積液，與腹透治理程相關(guān)性，亞甲藍(lán)試驗(yàn)陽性，治療上給予50%葡萄糖注射液局部胸腔注入封閉瘺口，暫停腹透治理兩日，之后改腹透治療方案為CAPD1.5%腹透液1500ml日1次，2.5%腹透液1500ml日3次均留腹3h，超濾量尚可，患者現(xiàn)已出院。

2 相關(guān)護(hù)理

2.1 加強(qiáng)隨訪；胸腹漏大多發(fā)生于腹膜透析的第1年[2]，因此，居家腹膜透析患者必須加強(qiáng)隨訪。本院居家腹膜透析患者隨訪采取門診和電話隨訪相結(jié)合。門診隨訪每月1次，評估患者的透析方案、超濾量、殘腎功能、容量情況、呼吸系統(tǒng)的癥狀和體征等。電話隨訪為醫(yī)患雙向聯(lián)系，腹膜透析護(hù)士每半月電話隨訪1次，詢問患者有無不適，患者也可以隨時通過腹膜透析24h熱線聯(lián)系腹膜透析護(hù)士，告知水腫、超濾量減少、胸悶氣急等不適情況，并能及時得到相應(yīng)的處理。

2.2 胸腔引流護(hù)理 有證據(jù)認(rèn)為[3]，迅速改善患者胸腹漏臨床癥狀的重要措施是立即行胸腔穿刺引流放液，患者出現(xiàn)胸悶、氣促等呼吸系統(tǒng)癥狀，立即報告醫(yī)生行胸腔穿刺。協(xié)助醫(yī)生胸腔引流管進(jìn)行引流放液，以降低胸內(nèi)壓；及時準(zhǔn)確記錄引流液的顏色、性質(zhì)、量，并格據(jù)醫(yī)囑及時留取標(biāo)本送檢；每班觀察患者生命體征和胸悶氣促有無改善，記錄引流管刻度，皮膚有無感染，及時更換引流管局部敷料。引流1天后患者胸悶、氣促等癥狀明顯改善，連續(xù)引流2～4天后，影像學(xué)檢查均顯示無胸腔積液。

2.3 飲食指導(dǎo)：給予優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，蛋白質(zhì)的攝入1.2-1.3/（kg.d），熱量攝入為35kcl/（kg.d）：水的攝入應(yīng)根據(jù)每天出量而定，每天水分?jǐn)z入=500ml+前一日尿量+前一天腹透超濾量。避免進(jìn)高鈉食物，如咸菜、罐頭、腌制品等。

2.4 遵醫(yī)囑應(yīng)用利尿劑促進(jìn)液體排出體外，減輕胸腔積液癥狀；嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征、電解質(zhì)、腎功能、胃腸道癥狀和有無下肢和顏面水腫，一旦發(fā)現(xiàn)患者惡心嘔吐、水腫明顯、血鉀大于6mmom/L，血肌酐大于788umol/L，等透析指征[4]，遵醫(yī)囑予非平臥位間歇性小劑量腹膜透析。

2.5 平臥位間歇性小劑量腹膜透析護(hù)理 因胸腔與腹腔相通，若按平時灌入2000ml透析液會加重胸腔積液或再次出現(xiàn)胸腔積液，因此需減少透析劑量的灌入，采取坐位或立位，夜間不留腹。

2.6 嚴(yán)密觀察患者的呼吸系統(tǒng)癥狀，每周行胸部影像學(xué)檢查；1月后患者無呼吸系統(tǒng)癥狀并無胸腔積液，加大腹膜透析液入量，再慢慢過渡至常規(guī)劑量2000ml。透析治療過程中，密切觀察與記錄患者的24h超濾量、尿量、入液量和體重，當(dāng)患者再次出現(xiàn)超濾量明顯減少或呼吸系統(tǒng)癥狀時，及時報告醫(yī)生，調(diào)整透析方案，以防透析液再次進(jìn)入胸腔；指導(dǎo)患者避免腹內(nèi)壓增加的動作，如提重物、用力排便以及劇烈咳嗽等。

2.7 心理護(hù)理 文獻(xiàn)證實(shí)[5-8]，腹膜透析患者因受疾病、長期透析費(fèi)用和透析并發(fā)癥的影響，不同程度存在焦慮、憂郁、沮喪、恐懼，甚至絕望等心理問題，胸腹漏發(fā)生、發(fā)展迅速，胸悶、氣促、呼吸困難等癥狀的出現(xiàn)及胸腔穿刺操作，均可加重患者的心理問題。護(hù)士應(yīng)該及時給予健康指導(dǎo)，告知其胸腔引流的作用及注意事項(xiàng)，緩解緊張焦慮情緒。

3 小結(jié)

胸腹漏是發(fā)生在腹膜透析過程中一種急性的嚴(yán)重并發(fā)癥，治療不及時可危及生命。因此，加強(qiáng)隨訪，早期發(fā)現(xiàn)胸腹漏，協(xié)助醫(yī)生搶救，并做好胸腔引流護(hù)理，進(jìn)行腹膜透析期間注意飲食和沖洗腹膜透析管，密切觀察透析指征；循序漸進(jìn)，從小劑量腹膜透析開始逐漸恢復(fù)常規(guī)劑量透析，并做好相應(yīng)護(hù)理；同時做好患者心理護(hù)理提高患者戰(zhàn)勝疾病的信心，提高腹膜透析相關(guān)并發(fā)癥的治愈率。

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