寶秀麗

【摘 要】目的：為了提高帆狀胎盤的產(chǎn)前超聲診斷，探討帆狀胎盤的聲像圖特點及臨床價值。資料與方法：回顧性分析我院2013年1月至2018年月7月III級產(chǎn)科超聲診斷為帆狀胎盤的病例24例，結(jié)合產(chǎn)后胎盤病理結(jié)果，分析所有病例聲像圖特點、合并異常及預(yù)后。結(jié)果與結(jié)論：本組24例病例中，產(chǎn)后病理證實帆狀胎盤22例，球拍狀胎盤2例，產(chǎn)前超聲診斷符合率約90%?？偨Y(jié)帆狀胎盤的超聲表現(xiàn)：臍帶的胎盤入口處臍血管不立即進(jìn)入盤組織，其臍帶血管可互相分開，呈扇形，位于胎膜內(nèi)，此外，還有以下表現(xiàn)：（1）見多處單根臍動脈與單根臍靜脈伴行出入胎盤；（2）臍動、靜脈出胎盤后單根獨立走行，未見正常臍帶聲像；（3）臍動脈進(jìn)入胎盤前先發(fā)出分支或臍靜脈出胎盤后再匯。球拍狀胎盤的超聲表現(xiàn)：臍帶入口位于距離胎盤邊緣2cm以內(nèi)的胎盤實質(zhì)內(nèi)，CDFI：追蹤其出胎盤的臍血管可在羊水中顯示，位置不固定，無單根臍動脈或臍靜脈顯示。綜上所述，帆狀胎盤超聲聲像圖特點除了臍帶入口位于胎盤以外的胎膜內(nèi)，臍帶帆狀附著前后異常血管的走行也可作為超聲診斷帆狀胎盤的可靠線索，在提高產(chǎn)前超聲診斷帆狀胎盤準(zhǔn)確率方面有重要價值，此外，還應(yīng)警惕帆狀胎盤易合并其他異常，尤其是血管前置。

【關(guān)鍵詞】帆狀胎盤；臍帶附著異常；產(chǎn)前診斷；超聲

【中圖分類號】R445.1 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1004-7484（2019）01-0066-02

帆狀胎盤是指臍帶附著于胎膜，血管經(jīng)胎膜做扇形分布進(jìn)入胎盤。臍帶蒂部附著于胎膜上，臍帶血管通過羊膜與絨毛膜之間進(jìn)入胎盤則為臍帶帆狀附著，其臍帶入口在胎盤以外的游離胎膜內(nèi)，稱帆狀臍帶入口。由于膜內(nèi)臍血管無華騰蛟保護(hù)，易并發(fā)臍帶血管破裂和栓塞。存在帆狀臍帶入口的胎兒可能并發(fā)IUGR，特別是單絨毛膜雙胎妊娠之一胎兒，出現(xiàn)此種情況，可因血液供應(yīng)減少導(dǎo)致IUGR。帆狀胎盤是一種少見的臍帶附著異常，臍帶帆狀附著與多胎妊娠及圍產(chǎn)期并發(fā)癥相關(guān)，包括胎兒宮內(nèi)生長受限、胎兒宮內(nèi)異常胎心率模式、早產(chǎn)、先天畸形、低Apgar評分、新生兒死亡等。如果帆狀胎盤的胎膜血管位于胎兒先露前方跨越宮頸內(nèi)口或接近宮頸內(nèi)口，即臍帶帆狀附著并血管前置。血管前置的發(fā)生率為1/1275-1/5000，在帆狀胎盤中的發(fā)生率約為1/50。臍帶帆狀附著合并血管前置破膜時可導(dǎo)致血管破裂出血，對胎兒有相當(dāng)大的潛在危害。避免該嚴(yán)重后果的有效措施是產(chǎn)前準(zhǔn)確診斷并在適當(dāng)?shù)臅r候選擇剖宮產(chǎn)。

妊娠合并臍帶帆狀附著伴血管前置是嚴(yán)重影響圍產(chǎn)兒預(yù)后的高危因素，超聲作為本病的重要輔助檢查方法之一，產(chǎn)前準(zhǔn)確診斷并指導(dǎo)臨床顯得尤為重要。目前國內(nèi)外報道超聲診斷臍帶帆狀附著的文獻(xiàn)較少，已有的文獻(xiàn)報道超聲診斷帆胎盤關(guān)鍵是觀察臍帶的附著位置，診斷要點為臍帶胎盤入口處的臍血管不直接進(jìn)入胎盤，而是連于胎膜上，血管走行于胎膜間并連接到胎盤表面血管，且子宮收縮或改變體位時臍帶位置不改變。在日常工作中由于胎兒大小、孕周及羊水量等多方面影響有時臍帶胎盤入口可能顯示不清，容易把粘附在胎盤表面的臍帶誤認(rèn)為臍帶進(jìn)入胎盤的位置，從而導(dǎo)致誤診及漏診。因此對于臨床存在帆狀胎盤高風(fēng)險，而超聲檢查無法明確診斷的孕婦，尋找一些間接征象幫助診斷及鑒別診斷顯得尤為重要。本研究選擇2013年1月到2018年7月在我院產(chǎn)前超聲檢查并診斷帆狀胎盤的病例24例，結(jié)合產(chǎn)后胎盤病理觀察進(jìn)行回顧性分析，旨在尋找另一種診斷帆狀胎盤的可能征象，。

1 資料與方法

1.1 一般資料：回顧性分析2013-2018年我院超聲科共行III級產(chǎn)前超聲篩查6000多例胎兒中診斷帆狀胎盤24例。孕婦年齡23-40歲，診斷孕周23-26周。

1.2 儀器與方法：產(chǎn)前超聲應(yīng)用PHILIPS IU22，經(jīng)腹部二維凸陣探頭及三維容積探頭進(jìn)行檢查，探頭頻率2-5MHZ及4-8MHZ。分析所有病例聲像圖表現(xiàn)特點、合并異常、預(yù)后轉(zhuǎn)歸，隨訪產(chǎn)后胎盤病理結(jié)果及新生兒情況。

2 結(jié)果

本研究的24例孕婦中既往多有人工流產(chǎn)史、自然流產(chǎn)史、剖宮產(chǎn)史、引產(chǎn)史等病史，產(chǎn)前超聲檢查中診斷帆狀胎盤，單胎妊娠22例，雙胎妊娠2例，均為單絨毛膜雙羊膜囊雙胎。其中1例雙胎合并TTTs，外院治療后繼續(xù)妊娠。胎兒合并異常見表1。

本研究的病例均獲得產(chǎn)后大體病理結(jié)果。產(chǎn)前超聲檢查與產(chǎn)后病理診斷符合22例，符合率90%，誤診2例，產(chǎn)后大體病理均證實為球拍狀胎盤。本研究的24例孕婦共分娩新生兒24例，其中有3例胎兒偏小，合并血管前置及前置胎盤的胎兒剖宮產(chǎn)術(shù)后胎兒正常，所有新生兒1分鐘及5分鐘Apgar評分均為9分及10分。邊緣性臍帶入口通常對母兒無影響，帆狀臍帶入口未合并血管前置，一般對母兒無不良影響，有時可能出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)生長遲緩。

超聲診斷與臨床資料對比分析

結(jié)合產(chǎn)后胎盤大體觀察，本研究回顧性分析已確診為帆狀胎盤病例的超聲聲像特點?？偨Y(jié)帆狀胎盤及帆狀附著的異常血管走行有以下4種超聲聲像表現(xiàn)：1、臍帶附著于胎膜上，CDFI可見呈網(wǎng)絡(luò)狀分布的血流信號臍帶附著處向胎盤實質(zhì)延伸。2、可見多處單根臍動脈與單根臍靜脈伴行出入胎盤；3、臍動脈入胎盤前或臍靜脈出胎盤后呈單根獨立走行；4、臍動脈入胎盤前先發(fā)出分支或臍靜脈出胎盤后再匯合。

3 討論

一般情況下帆狀胎盤不會對母體產(chǎn)生較大損害，但是如果合并有血管前置則可能會出現(xiàn)產(chǎn)前出血、產(chǎn)后出血等風(fēng)險；且帆狀胎盤對圍生兒的影響比較大，尤其是陰道分娩產(chǎn)婦，如果是帆狀胎盤則會增加新生兒的窒息風(fēng)險。目前針對孕期的帆狀胎盤診斷以依靠特征性的超聲影像學(xué)檢查為主，超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：超聲可見臍帶血管通過胎盤邊緣且與子宮壁平行走行，臍帶根部固定；臍帶血管通過胎膜時成發(fā)散狀。在實際檢查臍帶根部附著位置時，普通B超的檢查效果較差，通常很難做出準(zhǔn)確判斷；而應(yīng)用彩色多普勒超聲可以對臍帶血管情況進(jìn)行查看，大大增加了帆狀胎盤的檢出率；如果應(yīng)用經(jīng)陰道彩色多普勒超聲進(jìn)行檢查，則可以更明顯的查看覆蓋宮頸內(nèi)口的血管情況，因此在實際檢查診斷過程中盡量采用經(jīng)陰道彩色多普勒超聲。此外，孕周也會對臍帶附著部位的檢出率產(chǎn)生直接影響，一般情況下妊娠中期即孕15-20周的檢出率在67%左右，而至妊娠晚期即孕36-40周檢出率僅為30%，因此要加強(qiáng)孕婦孕中期的篩查。

帆狀胎盤的發(fā)病機(jī)制尚不明，可能與在早孕期間胎盤低置相關(guān)，推測隨著妊娠進(jìn)展胎盤向血供豐富的子宮上段生長，從而使臍帶附著偏離原來中心位置，發(fā)展為帆狀胎盤，但被多數(shù)學(xué)者接受的學(xué)說認(rèn)為臍帶附著位置在胚胎發(fā)育早期可能正常，附著于血管豐富的底蛻膜，之后由于胎盤附著部位的子宮內(nèi)膜發(fā)育不良，葉狀絨毛膜向血供豐富的方向生長，使原來正常附著的臍帶逐漸偏心至邊緣甚至胎膜上，同時由于胎盤臍帶附著部位營養(yǎng)不良，導(dǎo)致叢密絨毛膜萎縮變成平滑絨毛膜，臍帶附著于胎膜上，粘附于胎膜中的臍血管被周圍的膠原固定于平滑絨毛膜上，由于周圍無華騰蛟保護(hù)，易發(fā)生血管破裂。另有部分學(xué)者認(rèn)為子宮內(nèi)各種機(jī)械因素如流產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、多胎妊娠等也是原因之一。但發(fā)生帆狀胎盤的高危因素主要包括前置或低置胎盤、雙葉狀胎盤、副胎盤、接受輔助生殖技術(shù)、多胎妊娠等，本研究產(chǎn)后合并異常情況已得以證實。由上表中可見24例中帆狀胎盤合并血管前置的風(fēng)險極高，臍帶帆狀附著尤其合并血管前置時是胎兒潛在的災(zāi)難，破膜后，覆蓋在宮頸內(nèi)口的血管易破裂，使胎兒迅速失血死亡，即使不破裂，前置的血管可能在分娩過程中被胎先露壓迫，導(dǎo)致循環(huán)受阻而發(fā)生胎兒窘迫，甚至死亡，是一種嚴(yán)重威脅圍產(chǎn)兒安全的疾病，一旦發(fā)生前置血管破裂出血，圍產(chǎn)兒死亡率極高，因此，一旦明確診斷，血管前置是剖宮產(chǎn)的絕對指征。超聲作為產(chǎn)科重要的輔助檢查手段之一，準(zhǔn)確診斷并指導(dǎo)臨床采取恰當(dāng)?shù)膽?yīng)對措施，對減少臍帶帆狀附著的并發(fā)癥具有重要的臨床意義。超聲檢測可以對胎盤數(shù)目、形態(tài)等進(jìn)行全方位查看，沿胎盤周圍的胎膜尋找可以準(zhǔn)確查看臍帶插入點，彩色多普勒超聲檢查可見臍血管在未進(jìn)入胎盤時已發(fā)生分支，沿胎膜走行的平直少螺旋的血管回聲與胎盤相連，帆狀胎盤容易出現(xiàn)漏診，通過超聲檢查若能夠顯示臍帶入口情況，則相對容易檢出前壁胎盤。

帆狀胎盤超聲直接征象是臍帶入口附著于胎膜上，而間接征象是臍血管異常走行，因此關(guān)注臍帶帆狀附著前后異常血管的走行可為帆狀胎盤的超聲診斷及鑒別診斷提供可靠的線索。全面了解和掌握帆狀胎盤超聲聲像圖特點，對于產(chǎn)前超聲及時正確診斷帆狀胎盤及相關(guān)異常，防止嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生具有重要臨床價值。

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