張亞寧 謝柯忻 鄒珣 程林 甘立軍 王禮彪

摘要：017年10月18日，習(xí)近平同志在十九大報告中指出，加強社會保障體系建設(shè)，全面建成覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、權(quán)責(zé)清晰、保障適度、可持續(xù)的多層次社會保障體系。全面實施全民參保計劃。完善統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度和大病保險制度。完善失業(yè)、工傷保險制度。建立全國統(tǒng)一的社會保險公共服務(wù)平臺。由于長期受城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)的影響，我國的醫(yī)療保障制度有著很大的差異。就新農(nóng)合來說，不同區(qū)域參合的農(nóng)戶其程度也呈現(xiàn)了二元分化的格局，主要分為城鎮(zhèn)職工醫(yī)療、城鄉(xiāng)收益具有較大的差別，不僅不同的省份在新農(nóng)合的籌資鎮(zhèn)居民醫(yī)療、新型農(nóng)村合作醫(yī)療體系。長期以來，這種結(jié)構(gòu)水平上存在著較大的差異，而且在縣級的統(tǒng)籌政策下，不同模式的弊端也逐漸暴露出來，其嚴(yán)重阻礙了城鄉(xiāng)醫(yī)療保障地區(qū)的報銷范圍、補償模式和報銷額度都存在著不一樣的情況，這也為參合的農(nóng)戶帶來了極大的不平衡性。中國醫(yī)療保障服務(wù)在城市和農(nóng)村人口之間分配嚴(yán)重不公平，約占中國總?cè)丝?5%的城市人口享用著的醫(yī)療保障服務(wù)，而約占85%的農(nóng)村人口卻只享用不到的醫(yī)療保障服務(wù)，鑒于以上情況，我們項目準(zhǔn)備構(gòu)建城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保險制度的數(shù)學(xué)模型。本文以期望效用理論為基礎(chǔ)，通過問卷調(diào)查的方法統(tǒng)計居民對現(xiàn)行醫(yī)療保險制度的滿意度，并建立有序多元Logistic回歸模型作進(jìn)一步的滿意度分析。結(jié)果表明醫(yī)療保險個人年齡、收入、保險金額、報銷手續(xù)、醫(yī)療費用是影響居民對城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保險制度滿意度的五個最主要因素。

關(guān)鍵詞：滿意度;有序Logistic回歸模型;描述性統(tǒng)計;醫(yī)療保障;影響因素

一、引言

中共十七屆三中全會明確提出構(gòu)建“城鄉(xiāng)一體化新格局”和城鄉(xiāng)“公共服務(wù)一體化”，并提出了2020年的中期目標(biāo)，即“城鄉(xiāng)基本公共服務(wù)均等化明顯推進(jìn)”，2009年3月《中共中央及國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》明確提出以保障人民健康為中心，以人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)為根本出發(fā)點和落腳點。實施至今，群眾郁積多年的疾病得到有效治療，從根本上解決了看病貴的問題，但是，由于操作難度較大，牽涉面廣;在制度結(jié)構(gòu)實施過程和實施效果還存在各種問題，影響著醫(yī)療保險的運行效果和持續(xù)發(fā)展，事實上，城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保險制度的運行效果與居民的滿意度密切相關(guān);因此，參保居民是否能享受到方便快捷、是否受益的醫(yī)療服務(wù)等都成為衡量城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保險制度實施效果的關(guān)鍵要素。伴隨著我國經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展和新醫(yī)改的持續(xù)深入，我國的醫(yī)療保障體系建設(shè)取得了較快發(fā)展。

本研究主要以達(dá)州市城鄉(xiāng)醫(yī)療保障一體化為背景，以達(dá)州市通川區(qū)的300名參保人員為研究對象，采用問卷調(diào)查的方式，從個人基本信息、參保人對新政策的認(rèn)知程度、參保人對新政策的滿意度、參保人的就醫(yī)行為及其忠誠度等多維度進(jìn)行問卷的設(shè)計與調(diào)查。

問卷內(nèi)容包括：

（1） 參合農(nóng)民基本信息，如性別、年齡、文化程度、職業(yè)、家庭人均年收入、健康狀況等;

（2）參合農(nóng)民對經(jīng)辦機構(gòu)服務(wù)質(zhì)量、報銷比例、報銷程序等具體政策的滿意度及新農(nóng)合整體滿意度;

（3） 參合農(nóng)民對城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化意愿;

（4） 參合農(nóng)民對新農(nóng)合的建議;

問卷滿意度選項為Likert 五級量表，即： 非常滿意、比較滿意、一般滿意、不太滿意和非常不滿意等。對問卷的分析和處理主要運用spss軟件采用描述性統(tǒng)計、單因素分析和多元Logistic回歸方程等統(tǒng)計方法，以此了解城鄉(xiāng)醫(yī)療保障一體化之后達(dá)州市參保人對醫(yī)療服務(wù)滿意度，試圖為以后的政策研究提供數(shù)據(jù)基礎(chǔ)和依據(jù)。

二、實驗假設(shè)

1.假設(shè)有效問卷的調(diào)查數(shù)據(jù)真實有效。

2.抽樣調(diào)查具有隨機性、代表性。

三、變量說明

四、模型的建立及求解

1.調(diào)查內(nèi)容：參保人的基本情況：包括年齡、性別、文化程度、職業(yè)狀況（指在職、退休、其他三個方面、收入情況、參保類型。

2.參保人對城鄉(xiāng)醫(yī)療保障一體化后的認(rèn)知度：通過參保人與城鄉(xiāng)醫(yī)療保障一體化的知曉情況、了解程度及現(xiàn)有的醫(yī)療保障水平的認(rèn)知等三個指標(biāo)進(jìn)行知曉率的調(diào)查。

3.參保人滿意度調(diào)查：滿意度是病人對醫(yī)療服務(wù)評價最直接的指標(biāo)之一。本研究主要通過對參保居民年齡、收入、文化程度、就業(yè)狀況、醫(yī)保類型、關(guān)心程度、了解程度、保障水平、保險金額、報銷手續(xù)、就診環(huán)境、醫(yī)療費用、是否報銷等十四個指標(biāo)對不同參保類型人群的滿意度進(jìn)行評價分析。調(diào)查表中的滿意度評價指標(biāo)主要采用級標(biāo)度法將滿意程度分為非常滿意、滿意、一般、不滿意、非常不滿意，分別賦值1、2、3、4、5。滿意率主要將非常滿意、比較滿意、一般滿意視為滿意人數(shù)，與調(diào)查總?cè)藬?shù)的比值來表現(xiàn)。

城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保險是整個社會保障體系的重要組成部分，其理論基礎(chǔ)和相關(guān)分析源于經(jīng)濟(jì)學(xué)范疇的效用理論和保障思想。基于人們的期望效用，從城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保險的需求方-廣大人民群眾來看，對醫(yī)療保險的需求是建立在醫(yī)療保險的效用上的，只有效用醫(yī)療保險達(dá)到了人們的預(yù)期，人們對醫(yī)療保險制度的評價才會是滿意的，才有參保的意愿和積極性。在城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保險制度下，由于政府已經(jīng)對參保居民提供了財政支持，所以對居民來說，他們能夠以較少的投入獲得更大的收益，所以，從理論上來說，參保是一種更理性的保障健康和減少損失的選擇。然而在現(xiàn)實中，并不是每個個體都是理性的，雖然都是為了追求效用最大化，但是，他們對醫(yī)療保險的效用的評價指標(biāo)卻是多樣的，效用的評價更是一種主觀上的心理感受和滿足程度。因此，本文以期望效用理論為基礎(chǔ)，通過居民的滿意度這個統(tǒng)一指標(biāo)試圖能夠較為準(zhǔn)確、合理的測度居民對醫(yī)療保險的效用感受水平，為后續(xù)的政策研究提供數(shù)據(jù)參考。

變量的選取上本文查閱大量已有文獻(xiàn)的研究成果，通過甄別與比較，并結(jié)合對參保居民的深入訪談，最終選取年齡、收入、文化程度、就業(yè)狀況、醫(yī)保類型、關(guān)心程度、了解程度、保障水平、保險金額、報銷手續(xù)、就診環(huán)境、醫(yī)療費用、是否報銷等各十四項指標(biāo)為自變量。具體變量定義見表1。

由于上述變量都為分類變量，因變量和多個自變量都為多分類且有序，因此，適合做有序logistic回歸模型分析。有序回歸模型的優(yōu)點不僅可以考慮結(jié)果的多類性，還能夠考慮結(jié)果的有序性。如果簡單地將多分類結(jié)果合并成兩類進(jìn)行二元logistic回歸，其合并后往往會造成大量數(shù)據(jù)的丟失，而多分類logistic回歸模型則可以充分利用完整的信息，提供更多的分析結(jié)果有序logistic回歸模型。

本文的數(shù)據(jù)來源于對達(dá)州市通川區(qū)居民大量的抽樣調(diào)查問卷。本次調(diào)查采用隨機抽樣入戶調(diào)查的方法，共發(fā)放問卷300份，實際收回257份，有效問卷為236份，有效率達(dá)到91.8%。最后運用spss軟件得到表2的描述統(tǒng)計結(jié)果。

有序多分類的logistic回歸原理是將因變量的多個分類依次分割為多個二元logistic回歸，有序多分類Logistic回歸的假設(shè)是，拆分后的幾個二元Logistic回歸的自變量系數(shù)相等，僅常數(shù)項不等。其結(jié)果也只輸出一組自變量的系數(shù)。因此，有序多分類的Logistic回歸模型中，必須對自變量系數(shù)相等的假設(shè)進(jìn)行檢驗（又稱平行線檢驗）。

考慮到自變量個數(shù)較多，可以先采用單因素有序logistic回歸模型對上述14個變量分別進(jìn)行系統(tǒng)地分析篩選，然后將有顯著性意義的自變量納入多因素有序logistic回歸模型中進(jìn)行回歸?；貧w結(jié)果如下表3和表4。

從表3可以看出醫(yī)療保險個人年齡（x1）、收入（x3）、保險金額（x10）、報銷手續(xù)（x11）、醫(yī)療費用（x13）通過假設(shè)檢驗值（P值小于0.10），符合預(yù)期，而其他9個變量則沒有通過假設(shè)驗證。

再通過單因素分析后，我們將醫(yī)療保險個人年齡（x1）、收入（x3）、保險金額（x10）、醫(yī)療費用（x11）這5個通過顯著性檢驗的變量納入到多因素有序Logistic回歸模型中進(jìn)行回歸，結(jié)果如表4.

五、結(jié)論與建議

本實驗研究結(jié)果表明，醫(yī)療保險個人年齡、收入、保險金額、報銷手續(xù)、醫(yī)療費用是影響城鄉(xiāng)居民參保人員滿意度的五個主要因素。適當(dāng)減少保險金額、簡化報銷手續(xù)、降低醫(yī)療費用、優(yōu)化政府收支結(jié)構(gòu)，加大對醫(yī)療保險的財政投入可以在一定程度上提高居民對城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保險制度的滿意度水平。

參考文獻(xiàn)

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