蔣中香 甘柳萍

【摘 要】慢性鼻-鼻竇炎是臨床常見疾病，隨著空氣質(zhì)量日益惡化，其患病率與日俱增，內(nèi)鏡治療是其主流治療方法[1-2]。但術(shù)后鼻塞、頭面部疼痛、鼻出血、失眠、呼吸不暢等往往給患者造成巨大困擾[3]，以及術(shù)后未遵醫(yī)囑進(jìn)行鼻腔沖洗、用藥及定期復(fù)診，嚴(yán)重影響患者情緒、生活質(zhì)量及手術(shù)效果，因此進(jìn)行積極有效的護(hù)理干預(yù)，改善負(fù)性情緒及鼻部癥狀，提高治療效果顯得至關(guān)重要，本研究對(duì)慢性鼻-鼻竇炎鼻內(nèi)鏡手術(shù)患者護(hù)理進(jìn)展作一綜述，現(xiàn)報(bào)告如下。

【關(guān)鍵詞】護(hù)理進(jìn)展；護(hù)理模式；慢性鼻-鼻竇炎；鼻內(nèi)鏡手術(shù)

【中圖分類號(hào)】R283 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1004-7484（2019）02-0162-02

慢性鼻‐鼻竇炎（chronic rhinsinusitis，CRS）是鼻竇黏膜的慢性炎性疾病，病程超過12周。癥狀有鼻塞，黏性或黏膿性鼻涕，頭面部脹痛，嗅覺減退或喪失[4]，其嚴(yán)重影響患者的生活、學(xué)習(xí)、工作。內(nèi)鏡手術(shù)是治療鼻炎、鼻竇炎最常規(guī)方法。內(nèi)鏡手術(shù)為微創(chuàng)手術(shù)，效果好，但術(shù)后頭面部疼痛、鼻塞、鼻出血、失眠、呼吸不暢等往往給患者造成巨大困擾，而且很多患者覺得術(shù)后填塞物取出是住院期間最恐懼的，這使得患者術(shù)后更容易產(chǎn)生焦慮、抑郁情緒嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。手術(shù)只是治療CRS的一個(gè)階段，術(shù)后還需要遵醫(yī)囑進(jìn)行鼻腔沖洗及用藥，定期復(fù)診進(jìn)行鼻內(nèi)鏡下術(shù)腔清理，才能促進(jìn)疾病康復(fù)。然而，一部分患者疾病相關(guān)知識(shí)缺乏，只重視手術(shù)，而忽略術(shù)后綜合康復(fù)護(hù)理，導(dǎo)致術(shù)腔粘連、竇口狹窄或閉鎖、息肉形成等。劉根云[5]、孫剛[6]發(fā)現(xiàn)心理護(hù)理在圍手術(shù)期的重要作用被不斷認(rèn)可，良好的心理狀態(tài)可提高CRS患者治療效果、減少疼痛、提高圍手術(shù)期間生活質(zhì)量；底瑞青[7]、劉青萍[8]發(fā)現(xiàn)延續(xù)性護(hù)理干預(yù)能提高患者鼻內(nèi)鏡術(shù)后遵醫(yī)行為，提高自我管理能力和自我效能，改善鼻部癥狀，提高患者生活質(zhì)量。本文對(duì)慢性鼻-鼻竇炎鼻內(nèi)鏡手術(shù)患者護(hù)理進(jìn)展綜述如下。

1 術(shù)前護(hù)理

1.1 術(shù)前護(hù)理 術(shù)前開始進(jìn)行術(shù)前適應(yīng)性訓(xùn)練：適應(yīng)性訓(xùn)練包括堵鼻試驗(yàn)、呼吸訓(xùn)練、吞咽訓(xùn)練，一般于術(shù)前3d開始進(jìn)行[9]；向患者及家屬解釋慢性鼻竇炎相關(guān)知識(shí)，手術(shù)適應(yīng)癥，并發(fā)癥及術(shù)中術(shù)后需要配合部分，解答患者疑惑，指導(dǎo)其正確認(rèn)識(shí)疾病，消除不良情緒；教會(huì)病人掌握正確的擤鼻方法：壓一側(cè)鼻翼輕擤出或吸至咽部吐出；給予滴鼻藥滴鼻及漱口液漱口，告知術(shù)前1天應(yīng)飲食清淡，給予營養(yǎng)豐富、易消化的飲食，禁食辛辣刺激性食物；術(shù)前進(jìn)飲干預(yù)：術(shù)前常規(guī)禁食禁飲6～8h，而加速康復(fù)外科圍術(shù)期管理專家共識(shí)[10]指 出，患者進(jìn)清飲時(shí)胃腸排空時(shí)間在1h內(nèi)，患者術(shù)前2h可進(jìn)清飲或其他碳水化合物飲品250～400mL，如果汁、米湯、蔬菜汁，不包括牛奶（牛奶進(jìn)飲為術(shù)前6h）；術(shù)前一天常規(guī)做抗生素皮試，必要時(shí)備血，男病人剃胡須；術(shù)前予生理鹽水沖洗鼻腔，測量生命體征、囑病人排空大小便，剪鼻毛、使用抗生素、止血藥物。

1.2 術(shù)后護(hù)理

1.2.1 臥位與休息 手術(shù)后予低流量自口腔吸氧，囑患者去枕平臥4-6小時(shí)， 4-6小時(shí)后取半坐位，以減輕鼻部充血。24小時(shí)內(nèi)臥床休息，少講話，勿用力咳嗽、打噴嚏，4-6小時(shí)后逐漸下床活動(dòng)，避免劇烈活動(dòng)，以防引起鼻腔出血，保持病室干凈整潔、安靜、空氣清新，溫濕度適宜。

1.2.2 口腔護(hù)理 指導(dǎo)患者張口呼吸，如果是口腔黏膜比較干的患者，可以使用濕的紗布覆蓋，保持口腔清潔無異味，可用鹽水漱口，防止口腔感染。

1.2.3 飲食護(hù)理 為患者安排富含蛋白質(zhì)、各類維生素的食物，務(wù)必清淡且易消化，以半流質(zhì)食物為佳，禁食辛辣刺激性、粗硬、過燙的食物，每天少食多餐，少量多次飲水以濕潤喉部。

1.2.4 鼻部及疼痛護(hù)理 術(shù)后鼻腔填有紗條，告知患者一般需填塞48 ～ 72 h，由醫(yī)生一次或逐漸取出，使其做好心理準(zhǔn)備，術(shù)后患者會(huì)自覺頭面部疼痛，評(píng)估患者的疼痛部位、性質(zhì)、時(shí)間，認(rèn)真聽取病人主訴，告知患者及家屬減輕疼痛的方法：①冷敷（濕紙巾冷敷、冰袋冰敷、鼻部兵兵貼貼敷），趙德娟[11]研究設(shè)計(jì)的鼻部冷敷吸滲面罩止痛效果更好，患者術(shù)后使用冷敷的依從性和滿意度提高；②音樂療法在患者出現(xiàn)疼痛時(shí)給其播放音樂，以音樂療法來平穩(wěn)患者的情緒波動(dòng)，使患者血壓穩(wěn)定，疼痛減輕[12]；③穴位按摩聯(lián)合耳穴貼壓：程梅，肖秀英等[13]對(duì)鼻竇炎術(shù)后患者實(shí)施穴位按摩聯(lián)合耳穴貼壓較單獨(dú)采取冰敷或穴位按摩能及時(shí)有效減輕患者疼痛；④藥物鎮(zhèn)痛： 必要時(shí)遵醫(yī)囑用止痛藥，張惠榮[9]研究指出加速康復(fù)外科術(shù)后向患者強(qiáng)調(diào)“無需忍痛”的概念，對(duì)患者圍手術(shù)期加強(qiáng)疼痛評(píng)估，根據(jù)評(píng)分采取多模式和超前鎮(zhèn)痛，避免因創(chuàng)傷導(dǎo)致患者身體炎性因子激活而引發(fā)痛覺超敏，是一種值得推廣的干預(yù)措施。國外有研究報(bào)道[14-15]，納吸棉為完全可生物降解的鼻腔填塞材料，能改善和簡化鼻內(nèi)鏡術(shù)后的處理流程，而且能減少術(shù)后的不舒適感，提高患者滿意度。術(shù)后48 ～ 72 h抽取鼻腔填塞物后開始行鼻腔沖洗，黃敏[16]研究指出新型鼻腔氧霧器鼻腔霧化吸入布地奈德混懸液，對(duì)鼻內(nèi)鏡術(shù)后癥狀體征的改善有良好的促進(jìn)作用。任婷婷，楊德芬等[17]基于慢性鼻竇炎術(shù)后疼痛患者視野的護(hù)士仁愛行為能力需求的現(xiàn)狀調(diào)查問卷的評(píng)分情況中顯示護(hù)士在慢性鼻竇炎術(shù)后患者疼痛管理中的仁愛行為能力較差，應(yīng)該加強(qiáng)護(hù)士仁愛行為能的培訓(xùn)以及培養(yǎng)。鼻腔填塞物抽取時(shí)突發(fā)暈厥預(yù)防措施：采用身體反應(yīng)調(diào)整（physical counterpressure manoeuvres，PCMs）、縮唇腹式呼吸[18]。

1.2.5 認(rèn)知護(hù)理與心理護(hù)理 患者術(shù)后因鼻腔填塞后出現(xiàn)鼻塞、頭面部腫脹、鼻腔有少量滲血及各種不適，患者往往出現(xiàn)焦慮、緊張、煩躁不安，護(hù)士需要跟家屬及患者統(tǒng)分溝通，告知患者出現(xiàn)的這些癥狀及不適隨著鼻腔填塞物的取出就會(huì)減輕或消失，引導(dǎo)患者想象美好的事物、聽一些輕音樂減輕不良情緒；讓家屬多關(guān)心安慰患者，對(duì)患者進(jìn)行必要的心理疏導(dǎo)，鼓勵(lì)患者以積極的心態(tài)來戰(zhàn)勝病痛；加強(qiáng)與患者之間的交流與溝通，密切關(guān)注情緒變化，為其提供針對(duì)性的心理輔導(dǎo)，如發(fā)現(xiàn)患者有異常表情，則應(yīng)詢問其感受與需求，并盡可能滿足，以提高其心理舒適度，使其更加積極配合治療與護(hù)理[19]。孫剛[6]運(yùn)用心理干預(yù)措施：解釋、鼓勵(lì)、安慰能夠緩解CRS術(shù)后患者的焦慮癥狀，減輕術(shù)后疼痛，提高患者的生存質(zhì)量。

1.2.6 病情觀察 監(jiān)測患者生命體征變化，查看患者鼻腔填塞滲血情況、口腔及鼻腔是否有分泌物，告知患者術(shù)后一般鼻腔及口腔會(huì)有不同程度的滲血，無需緊張。指導(dǎo)患者輕輕吐出口腔內(nèi)分泌物，勿吞咽，以免引起胃部不適。護(hù)士評(píng)估患者滲血的量、性質(zhì)，有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，按醫(yī)囑使用止血藥等。告知患者鼻腔填塞物不能隨意取出，若掉出要通知護(hù)士，盡量避免打噴嚏、咳嗽、用力擤鼻、彎腰低頭動(dòng)作。教會(huì)患者如果想打噴嚏，可用手指按人中，作深呼吸或用舌尖抵住硬腭以制止[20]。

2.7 并發(fā)癥的觀察及護(hù)理 ①顱內(nèi)并發(fā)癥如顱內(nèi)血腫、腦脊液漏等。觀察患者有無惡心嘔吐，患者瞳孔、意識(shí)、肢體活動(dòng)、血壓、脈搏等的變化，出現(xiàn)異常，立即通知醫(yī)生，配合進(jìn)行積極處理。②眶并發(fā)癥如視神經(jīng)損傷、內(nèi)直肌損傷、眶內(nèi)血腫或氣腫、淚道損傷等。注意觀察患者有無視力減退或失明、復(fù)視、溢淚、視野缺損、眼球運(yùn)動(dòng)障礙等異常表現(xiàn)。

2 出院健康指導(dǎo)：

遵醫(yī)囑用藥：術(shù)后按醫(yī)囑堅(jiān)持正確鼻腔沖洗、滴鼻、鼻腔噴藥及服用其它藥物；定期復(fù)診：一周后來院復(fù)診，清除鼻腔囊泡，以后根據(jù)病情復(fù)診1～3月或3-6月；飲食與運(yùn)動(dòng)：忌煙酒、辛辣刺激性食物，加強(qiáng)鍛煉，增強(qiáng)抵抗力，防止感冒；健康行為：避免煙霧、花粉等暴露，保持樂觀情緒，生活規(guī)律，勞逸結(jié)合。

3 延續(xù)護(hù)理

術(shù)后定期行鼻內(nèi)鏡下術(shù)腔清除對(duì)提高手術(shù)療效十分重要[21]，鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)的順利進(jìn)行僅為整個(gè)治療階段中的一項(xiàng)，還需給予患者有效、全面的護(hù)理干預(yù)。對(duì)患者進(jìn)行健康教育以及采取心理、認(rèn)知、行為、飲食等延續(xù)護(hù)理干預(yù)措施可明顯提高鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)后患者的治療依從性，并能降低復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生率[22]。目前延續(xù)護(hù)理方式多采用：定期復(fù)診、電話回訪[23]、微信平臺(tái)運(yùn)用，移動(dòng)醫(yī)療APP、智能手機(jī)應(yīng)用程序[24]。通過有效的延續(xù)護(hù)理能夠提高CRS患者鼻內(nèi)鏡術(shù)后遵醫(yī)行為，改善鼻部癥狀，提高患者的生活質(zhì)量。

4 護(hù)理模式分析

楊曉蓉等[25]對(duì)于行鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)的慢性鼻-鼻竇炎患者圍手術(shù)期中運(yùn)用路徑式臨床護(hù)理，研究組患者的住院時(shí)間、住院費(fèi)用及健康知識(shí)掌握程度均顯著優(yōu)于對(duì)照組；張惠榮[9]對(duì)慢性鼻竇炎擇期手術(shù)患者實(shí)施加速外科康復(fù)護(hù)理，可減輕患者口干和圍術(shù)期疼痛等不適，降低并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)患者早日康復(fù)；宋曉宇[26]指出患者圍手術(shù)期應(yīng)用ERAS方案可顯著減少術(shù)后住院時(shí)間及總住院時(shí)間，明顯減輕患者的疼痛應(yīng)激，效果確切。鼻內(nèi)鏡術(shù)后患者延續(xù)護(hù)理模式移動(dòng)醫(yī)療APP及智能手機(jī)應(yīng)用程序能夠提高患者的遵醫(yī)行為，促進(jìn)患者的疾病康復(fù)。在國外，使用智能手機(jī)和互聯(lián)網(wǎng)作為干預(yù)工具的研究涉及藥物依從性服務(wù)、健康跟蹤工具、就醫(yī)管理、遠(yuǎn)程監(jiān)控和咨詢、電子健康記錄、遠(yuǎn)程獲取診斷結(jié)果等[27-28]。

5 小結(jié)

針對(duì)慢性鼻-鼻竇炎鼻鼻內(nèi)鏡手術(shù)患者的焦慮、抑郁情緒、鼻塞、頭面部疼痛的困擾及一部分患者疾病相關(guān)知識(shí)缺乏，只重視手術(shù)，而忽略術(shù)后鼻腔沖洗、用藥，定期復(fù)診進(jìn)行鼻內(nèi)鏡下術(shù)腔清理等綜合康復(fù)護(hù)理問題，需要開展方便、有效、可行、易于接受的干預(yù)措施的護(hù)理模式，減輕患者焦慮、抑郁的負(fù)性情緒，提高對(duì)疼痛的耐受進(jìn)而減輕頭面部疼痛，提高術(shù)后遵醫(yī)行為，提高患者生活質(zhì)量，從而達(dá)到康復(fù)目的，推進(jìn)和提高臨床規(guī)范化診治水平。

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