韓娟 董晉

摘要：貧血是懷孕期間最常見(jiàn)的并發(fā)癥。雙胎妊娠期間的貧血會(huì)對(duì)母親，胎兒和新生兒造成短期和長(zhǎng)期影響，并可能增加妊娠高血壓，胎膜早破和產(chǎn)后期間的感染等。產(chǎn)后抑郁、胎兒和新生兒的風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)增加胎兒生長(zhǎng)受限，胎兒缺氧，羊水流失，造成死產(chǎn)、早產(chǎn)、新生兒窒息、新生兒缺氧缺血性腦病等。通過(guò)妊娠期間的有效干預(yù)降低其發(fā)病率應(yīng)具有臨床療效。由于雙胎妊娠期中IDA的高發(fā)病率和可能的圍產(chǎn)期不良結(jié)局，本文主要對(duì)雙胎妊娠期貧血的原因、雙胎妊娠期貧血對(duì)妊娠結(jié)局的影響以及雙胎妊娠期貧血的防治等研究?jī)?nèi)容進(jìn)行綜述。

關(guān)鍵詞：雙胎妊娠期;貧血;妊娠結(jié)局;文獻(xiàn)綜述

【中圖分類號(hào)】R331.1??? 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A??? 【文章編號(hào)】2107-2306（2019）03-051-03

1 引言

在懷孕期間，由于血容量增加，血漿比紅細(xì)胞增加更多。這與胎兒生長(zhǎng)和發(fā)育的需要相結(jié)合，導(dǎo)致血液稀釋。懷孕期間，孕婦沒(méi)有鐵或吸收不良的攝入量，往往會(huì)發(fā)生缺鐵性貧血，妊娠合并貧血是一種高危妊娠[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，全球孕婦貧血的年發(fā)病率可達(dá)40-90%。根據(jù)世界衛(wèi)生組織的統(tǒng)計(jì)，超過(guò)50%的孕婦患有貧血癥。發(fā)達(dá)國(guó)家孕婦貧血的患病率在10%至20%之間。在發(fā)展中國(guó)家，這一數(shù)字達(dá)到30-40%，中國(guó)孕婦貧血患病率在20%至60%之間。雙胎妊娠增加了對(duì)鐵和葉酸的需求，因?yàn)閮蓚€(gè)胎兒都需要生長(zhǎng)所需的營(yíng)養(yǎng)素，并且貧血的可能性高于單胎，因此大多數(shù)懷孕時(shí)的貧血癥在缺鐵的情況下，葉酸缺乏。由于巨幼紅細(xì)胞性貧血，確認(rèn)懷孕期間90%的貧血是由于缺鐵造成的，而同時(shí)妊娠期循環(huán)血量增加在支持胎兒生長(zhǎng)的同時(shí)使血液稀釋，加重貧血的程度[2]。雙胎妊娠期間貧血的孕婦更復(fù)雜，貧血，早產(chǎn)和圍產(chǎn)期死亡率更高。積極預(yù)防和治療雙胎妊娠中的各種貧血并發(fā)癥，以及選擇適當(dāng)?shù)姆置浞绞胶头椒?，降低圍產(chǎn)兒雙胞胎死亡率和增加圍產(chǎn)兒的生存率有著重要的意義。

2 雙胎妊娠期貧血的原因

貧血是懷孕期間最常見(jiàn)的并發(fā)癥類型。懷孕期間最常見(jiàn)的貧血是缺鐵性貧血和缺乏葉酸引起的紅細(xì)胞性貧血，缺鐵性貧血約占妊娠期貧血的90%。這種貧血常見(jiàn)于出生前沒(méi)有足夠的飲食或足夠的鐵和葉酸的女性。育齡婦女的月經(jīng)量經(jīng)常會(huì)導(dǎo)致鐵的消耗（平均每月25至30毫升）。每人血液攝入鐵（0.5毫克），缺乏添加鐵，同時(shí)減少鐵儲(chǔ)存[3]。而妊娠后，由于早孕反應(yīng)，惡心，嘔吐或食欲（食欲）孕婦表現(xiàn)出鐵吸收不良，胃酸缺乏，影響鐵吸收，造成缺鐵引起血紅蛋白結(jié)合減少等癥狀。雙胎妊娠更容易發(fā)生缺鐵性貧血，因?yàn)樗难萘勘葐翁ジ?，并且需要比單胎懷孕更多的鐵。對(duì)于胎兒，胎盤(pán)和臍帶的生長(zhǎng)和發(fā)育，胎盤(pán)中的轉(zhuǎn)鐵蛋白以反向濃度梯度將鐵從母體轉(zhuǎn)運(yùn)到胎兒。懷孕期間開(kāi)始懷孕期間體內(nèi)血容量的增加和體內(nèi)堿性鐵的流失。孕婦對(duì)鐵的需求突然增加，并且在懷孕中期發(fā)生貧血。隨著孕齡的增加，所需的鐵量也相應(yīng)增加，貧血的發(fā)生率也隨之增加。根據(jù)Michaluk A[5]妊娠晚期貧血的患病率為40%。鄭玫[6]等研究表明，晚期雙胞胎貧血的發(fā)生率比妊娠中期貧血發(fā)生率高于40%。

3 雙胎妊娠期貧血對(duì)妊娠結(jié)局的影響

缺氧會(huì)影響妊娠合并貧血，從而增加各種并發(fā)癥的發(fā)生率，貧血與不良妊娠結(jié)局之間存在因果關(guān)系。

3.1 早產(chǎn)

在雙胎妊娠期貧血時(shí)血紅蛋白的減少會(huì)降低血液的攜氧能力。隨著貧血的惡化，母親和兒童發(fā)生缺氧和相關(guān)的病理生理變化，導(dǎo)致懷孕和分娩的有害后果。主要的生物學(xué)機(jī)制包括母體和胎兒之間界面處的氧剝奪，氧化應(yīng)激損傷和母體感染。馬穎[7]報(bào)道，雙胎妊娠貧血孕婦肝內(nèi)膽汁淤積，早期破膜和早產(chǎn)的頻率明顯高于正常對(duì)照組。懷孕結(jié)束時(shí)的貧血可能是懷孕結(jié)束時(shí)貧血和早產(chǎn)的原因，懷孕結(jié)束時(shí)貧血患者的中期妊娠高血壓，嬰兒貧血，胎盤(pán)脫落，死產(chǎn)和早期破裂的發(fā)生率很高[8]。

3.2 產(chǎn)后出血

在雙胎妊娠的情況下，除了早產(chǎn)的高發(fā)病率之外，由于子宮過(guò)度擴(kuò)張，更有可能導(dǎo)致產(chǎn)后子宮收縮乏力性出血。由于貧血還可能損害凝血功能，從而加劇產(chǎn)后出血，產(chǎn)婦對(duì)產(chǎn)后出血的抵抗力大大降低，可能導(dǎo)致低血壓甚至休克。子宮滯后和缺氧是妊娠期高血壓病的原因之一。除了減少過(guò)度緊張和子宮灌注減少，使子宮胎盤(pán)缺血缺氧外，嚴(yán)重貧血加重子宮胎盤(pán)缺血。因此，缺氧是病情惡化的重要因素[9]。石巧玲[10]報(bào)道，貧血組的高血壓發(fā)生率是正常對(duì)照組的兩倍。這表明貧血在妊娠期高血壓疾病的發(fā)病機(jī)制中的重要性。產(chǎn)后出血的發(fā)生率也是正常孕婦的兩倍（對(duì)照組產(chǎn)后出血的發(fā)生率為14.55%，貧血組為32.43%。貧血的嚴(yán)重程度密切相關(guān)）?？赡苡捎谌辫F性貧血孕婦宮縮乏力的比率顯著高于正常孕婦，補(bǔ)鐵對(duì)改善這些癥狀有效果。

3.3 高血壓疾病

劉桂英[11]研究顯示雙胎妊娠期貧血孕婦的高血壓和產(chǎn)后出血發(fā)生率明顯高于正常對(duì)照組，貧血嚴(yán)重程度增加了產(chǎn)后妊娠和產(chǎn)后出血的高血壓發(fā)生率。據(jù)報(bào)道有關(guān)產(chǎn)前出血的頻率沒(méi)有顯著差異。根據(jù)一些外國(guó)文獻(xiàn)，雙胎妊娠期間的貧血也可能增加雙胎妊娠期間發(fā)生高血壓的風(fēng)險(xiǎn)[12]。幼年細(xì)胞性貧血是流產(chǎn)和胎盤(pán)破裂的重要原因，也是妊娠期高血壓的重要原因。嚴(yán)重缺鐵性貧血很容易引起心肌缺氧，從而導(dǎo)致充血性心力衰竭。貧血的孕婦抵抗力較低，對(duì)分娩，手術(shù)和麻醉的抵抗力較弱。在嚴(yán)重的情況下，貧血可以由心肌缺氧引起，這可以導(dǎo)致失血耐受性降低和失血性休克;同時(shí)貧血降低產(chǎn)婦抵抗力，易并發(fā)產(chǎn)褥感染。此外，有證據(jù)表明雙胎妊娠期貧血也是剖宮產(chǎn)的危險(xiǎn)因素[13]。據(jù)報(bào)道，貧血的孕婦在沒(méi)有產(chǎn)后出血，使妊娠情況惡化的高血壓疾病和產(chǎn)婦貧血時(shí)沒(méi)有顯著差異[14]。

3.4 圍產(chǎn)兒并發(fā)癥

雙胎妊娠期貧血對(duì)胎兒和新生兒預(yù)后有不利影響。如果孕婦患有嚴(yán)重的貧血，嚴(yán)重的貧血會(huì)導(dǎo)致子宮缺血、缺氧、胎盤(pán)灌注和供氧不足，雖然胎盤(pán)可以通過(guò)補(bǔ)償來(lái)增加，然而，它不能滿足可能導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩的兩個(gè)胎兒的需要。如果母親缺鐵過(guò)多，則造血骨髓功能過(guò)度減少或消耗，血管壁變得更脆弱和滲透，導(dǎo)致出血。胎盤(pán)氧供應(yīng)和營(yíng)養(yǎng)缺乏不足以滿足胎兒生長(zhǎng)，這導(dǎo)致胎兒生長(zhǎng)的限制、胎兒早產(chǎn)或死產(chǎn)、胎兒體重往往低于平均水平[15]。產(chǎn)婦貧血，胎盤(pán)供氧不足，輕度導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限，早產(chǎn)兒數(shù)量增加，新生兒發(fā)病率增加，死亡率增加，胎兒死亡率增加，臨床容易出現(xiàn)新生兒窒息，缺氧缺血性腦病，容易引起死產(chǎn)，胎兒葉酸缺乏，新生兒容易引起先天性神經(jīng)管畸形等癥狀。尹少尉[16]報(bào)道，孕產(chǎn)婦合并貧血組新生兒的平均出生體重明顯低于正常對(duì)照組。新生兒的出生體重明顯低于對(duì)照組，因?yàn)樘ケP(pán)的血液供應(yīng)增加，氧合不足和過(guò)度氧化導(dǎo)致的過(guò)早氧合和嚴(yán)重的貧血。由于貧血會(huì)降低女性在懷孕期間攜帶氧氣的能力，因此胎兒的子宮缺氧或缺氧會(huì)影響胎兒的生長(zhǎng)和對(duì)分娩的耐受性[17]。懷孕期間胎兒貧血的不良后果主要與低出生體重和新生兒早產(chǎn)有關(guān)。據(jù)國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，與妊娠晚期相關(guān)的貧血與死胎密切相關(guān)。懷孕期間低濃度的最小血紅蛋白會(huì)增加早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)，限制胎兒生長(zhǎng)，并導(dǎo)致死胎和新生兒死亡率增加[18]。其主要機(jī)制是貧血，導(dǎo)致孕產(chǎn)婦和胎盤(pán)缺血和缺氧，從而激活氧化應(yīng)激系統(tǒng)，這也會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)婦血管痙攣伴有妊娠高血壓，亦可導(dǎo)致孕產(chǎn)婦感染增加，以致早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)增加。

4 雙胎妊娠期貧血的防治

雙胎妊娠孕期的貧血也是一種高危妊娠。當(dāng)雙胎妊娠與貧血癥相結(jié)合時(shí)，其他并發(fā)癥如妊娠引起的高血壓、胎膜早破、早產(chǎn)和低出生體重增加等隨之出現(xiàn)。由于需要在懷孕期間為兩個(gè)胎兒提供營(yíng)養(yǎng)素，因此母親和兒童對(duì)鐵、葉酸和其他因素的需求大大增加。如果在懷孕期間沒(méi)有添加鐵劑，孕婦中積累的大部分鐵將耗盡，并且在產(chǎn)后期間Hb水平將顯著降低。在非懷孕期間，六個(gè)月的血鐵蛋白很難恢復(fù)到正常水平。在這樣的孕婦中，懷孕期間需每日攝入30毫克鐵，作為預(yù)防貧血的主要量，加強(qiáng)飲食教學(xué)，懷孕時(shí)血清鐵蛋白低于30微克/升，懷孕期間缺鐵性貧血的女性應(yīng)服用60毫克/天的鐵，然后增加鐵至100-200毫克/天[19]。同時(shí)，添加鐵時(shí)，還應(yīng)注意添加葉酸、多種維生素和微量元素。作為雙胎妊娠期間的預(yù)防性補(bǔ)充劑，在受孕前的第一個(gè)月每天應(yīng)開(kāi)始口服葉酸0.4毫克，受孕后一天應(yīng)服用5毫克葉酸[20]。在雙胎妊娠期并發(fā)癥中，除常規(guī)治療外，還應(yīng)注意貧血的存在，對(duì)子宮灌注的改善，使胎兒體重的增加，降低早產(chǎn)、新生兒窒息和子宮內(nèi)發(fā)育遲緩等的發(fā)生率。

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