陳勇軍

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）是使用機(jī)械通氣治療的新生兒的一種常見并發(fā)癥。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的定義為新生兒在使用機(jī)械通氣治療48小時(shí)后以及在停止使用機(jī)械通氣治療并拔出人工氣管的48小時(shí)內(nèi)產(chǎn)生肺部感染性炎癥。在機(jī)械通氣48小時(shí)到96小時(shí)之間產(chǎn)生的為早發(fā)性呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，在機(jī)械通氣96小時(shí)之后產(chǎn)生的為晚發(fā)性。在新生兒重癥監(jiān)護(hù)室（NICU）當(dāng)中，機(jī)械通氣是一種有效的治療手段，但由于呼吸機(jī)治療本身就是一種需要侵入新生兒身體的治療方式，故而在治療過(guò)程當(dāng)中也就容易產(chǎn)生醫(yī)源性感染，并且新生兒的免疫能力較低，免疫系統(tǒng)沒(méi)有完全發(fā)育，因此與成年人相比呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率也就更高。新生兒的呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的病原菌主要是革蘭氏陰性桿菌，其中的主要菌株有嗜麥芽寡氧單胞菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯氏菌、鮑曼不動(dòng)桿菌以及銅綠假單胞菌。在新生兒重癥監(jiān)護(hù)室當(dāng)中呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率在42.5%左右，病死率約為16.2%，我們需要做好完善的防護(hù)措施來(lái)保障新生兒的生命安全，可以從以下幾個(gè)方面來(lái)減低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率。

1、降低再插管操作頻率

再插管是呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生的一個(gè)重要原因。氣道插管以及機(jī)械通氣會(huì)破壞新生兒呼吸道自身的防御機(jī)制，不能有效清除侵入細(xì)菌。多次進(jìn)行氣道插管以及機(jī)械通氣會(huì)加大對(duì)新生兒呼吸道自身防御機(jī)制的破壞程度，從而使得細(xì)菌更容易侵入新生兒呼吸道內(nèi)，進(jìn)而發(fā)生感染產(chǎn)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎。多次進(jìn)行再插管操作會(huì)提高新生兒的呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率，因此我們需要降低再插管操作的頻率，爭(zhēng)取每一次機(jī)械通氣治療都能夠取得滿意療效，減少侵入式操作對(duì)新生兒呼吸道的破壞，降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率。

2、減少機(jī)械通氣的治療時(shí)間

作為侵入性操作的機(jī)械通氣會(huì)對(duì)新生兒的氣管結(jié)構(gòu)造成破壞，增加新生兒肺部發(fā)生感染的風(fēng)險(xiǎn)。機(jī)械通氣治療的時(shí)長(zhǎng)與新生兒呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率密切相關(guān)，病原菌能夠在機(jī)械通氣治療的過(guò)程當(dāng)中在氣道插管表面固定生長(zhǎng)，時(shí)間越長(zhǎng)越容易成功，而定植成功的病原菌就會(huì)使新生兒的呼吸道發(fā)生感染，從而產(chǎn)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎。因此在能夠達(dá)到相應(yīng)治療目的的前提下，適當(dāng)減少機(jī)械通氣治療的時(shí)長(zhǎng)，能夠有效降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率。

3、新生兒腸道營(yíng)養(yǎng)提供

由于新生兒免疫系統(tǒng)還未完全發(fā)育，我們需要加強(qiáng)對(duì)新生兒發(fā)育的營(yíng)養(yǎng)支持，在早期對(duì)新生兒進(jìn)行微量喂養(yǎng)，對(duì)新生兒的腸胃道進(jìn)行有效的生物刺激，促進(jìn)腸胃道自身功能發(fā)育完善，還能夠有效防止新生兒產(chǎn)生腸胃功能紊亂以及菌群失調(diào)的癥狀，增強(qiáng)新生兒自身的抵抗能力，從而減低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率。

4、抗生素治療

新生兒抵抗能力不足，容易感染呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，對(duì)疑似患有呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的新生兒進(jìn)行恰當(dāng)、有效的早期用藥是十分有必要的，延遲用藥或錯(cuò)誤用藥會(huì)提高新生兒的病死率。新生兒呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的病原菌絕大部分情況下都是革蘭陰性桿菌，而在革蘭陰性桿菌當(dāng)中，鮑曼不動(dòng)桿菌又是主要致病菌株，因此對(duì)疑似患有呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的新生兒進(jìn)行早期抗生素治療時(shí)應(yīng)當(dāng)選用頭孢類藥物，在后期確認(rèn)新生兒呼吸道感染菌株后再及時(shí)調(diào)整藥物進(jìn)行有效治療。目前治療由革蘭陰性桿菌感染產(chǎn)生的呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎新生兒，多使用碳青霉烯類藥物，這類藥物擁有極高的抗菌活性。

5、醫(yī)療器械與自身的消毒管理

1）呼吸機(jī)管道的消毒管理：呼吸機(jī)環(huán)路暴露于空氣當(dāng)中，容易被細(xì)菌定植，而其中的冷凝水與濕化器部位更容易吸引大量細(xì)菌寄居繁殖，需要額外關(guān)注重視。在機(jī)械通氣治療的過(guò)程當(dāng)中需要定期對(duì)呼吸機(jī)管道以及濕化器進(jìn)行更換。呼吸機(jī)管道由于插入新生兒體內(nèi)，則更容易被致病菌株污染，而被致病菌株污染的氣管管道更是造成呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的首要原因。目前國(guó)內(nèi)推薦每隔7天對(duì)呼吸機(jī)管道進(jìn)行一次更換，在更換過(guò)程當(dāng)中需嚴(yán)格保證全程處于無(wú)菌狀態(tài)。管道更換的間隔時(shí)間越長(zhǎng)，管道所受的菌株污染也就越嚴(yán)重，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率也就越高。此外，呼吸機(jī)的濕化罐需每周進(jìn)行一次消毒，而濕化罐內(nèi)的無(wú)菌蒸餾水需要每隔24小時(shí)便進(jìn)行一次更換，在每7天更換一次管道的同時(shí)還需注意將集水瓶中的冷凝水進(jìn)行有效清除。

2）氣管分泌物清理：新生兒體內(nèi)的分泌物會(huì)將呼吸機(jī)管道阻塞從而影響到機(jī)械通氣中新生兒自身的呼吸，從而降低機(jī)械通氣的治療效果。及時(shí)有效地對(duì)呼吸機(jī)管道進(jìn)行吸痰處理能夠保證患兒的呼吸道暢通，能夠繼續(xù)進(jìn)行有效的機(jī)械通氣治療，還能夠降低新生兒呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率。但是過(guò)于頻繁的進(jìn)行吸痰處理會(huì)對(duì)新生兒造成痛苦，并對(duì)新生兒呼吸機(jī)管道周邊的氣管造成損傷，同時(shí)還會(huì)刺激氣道加速產(chǎn)生分泌物，使得細(xì)菌入侵呼吸道的概率上升。因此平衡兩者之間的度量十分重要。

3）無(wú)菌操作：醫(yī)院需要配備齊全的洗手設(shè)施，醫(yī)護(hù)人員需要嚴(yán)格掌握專業(yè)的洗手技能，在操作前后都需要進(jìn)行嚴(yán)格的洗手消毒殺菌流程，減少自身的帶菌率。在新生兒床邊放置手部快捷消毒劑能夠有效節(jié)約洗手時(shí)間，高效對(duì)手部細(xì)菌進(jìn)行殺滅，有效降低手部帶菌率，對(duì)醫(yī)護(hù)人員手部皮膚的刺激性不高，更容易使醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格遵守相關(guān)的醫(yī)療規(guī)范。