呂靈芝 吳軍華

摘要：近年來由于兒童抗生素應(yīng)用種類局限，應(yīng)用三代頭孢等廣譜抗生素頻率增加，導(dǎo)致產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶肺炎克雷伯桿菌菌株及耐碳青霉烯類肺炎克雷伯桿菌感染的病例不斷增加，使得臨床治療進(jìn)退兩難。本文就兒童耐藥肺炎克雷伯桿菌的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

關(guān)鍵詞：兒童;肺炎克雷伯桿菌;研究進(jìn)展

【中圖分類號】R985??? 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A??? 【文章編號】2107-2306（2019）03-088-02

肺炎克雷伯桿菌（Klebsiella pneumonia，KP）屬于革蘭陰性菌，在自然界普遍存在，并定植于人體的呼吸道、泌尿道以及消化道等[1]，KP是院內(nèi)感染的常見致病因子，可引發(fā)重癥肺炎、尿路感染、膿毒癥等，是造成兒童病房感染爆發(fā)的常見致病病原體[2]。近年來，由于兒童感染中，應(yīng)用三代頭孢等廣譜抗生素的次數(shù)增多，臨床上產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶（ESBLs）肺炎克雷伯桿菌菌株以及耐碳青霉烯類肺炎克雷伯桿菌（Carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae， CRKP）菌株數(shù)目不斷增加 [3]，再者新型抗生素研發(fā)進(jìn)度緩慢，使得我們不得不面臨臨床無藥可用的局面。本文就著重對兒童肺炎克雷伯桿菌作一綜述，以期給臨床工作帶來一些幫助。

一、耐藥肺炎克雷伯桿菌與胃腸道定植

胃腸道的定植被認(rèn)為是耐藥細(xì)菌感染發(fā)展的危險因素，并且從糞便中分離出的肺炎克雷伯桿菌中的特異性STs被證實(shí)與多種耐藥性及隨后的臨床感染有關(guān)。持續(xù)的胃腸道定植可以在抗生素治療的選擇壓力下通過孔蛋白改變和/或質(zhì)粒共享促進(jìn)這些多種耐藥的病原體宿主的出現(xiàn)。胃腸道是進(jìn)一步研究耐藥的肺炎克雷伯桿菌的重要儲庫， 需進(jìn)行更多關(guān)于定植生態(tài)學(xué)和動態(tài)學(xué)的研究，因?yàn)檫@些因素可能會影響高風(fēng)險人群（如新生兒）的疾病模式和抵抗力。MSLT分析顯示，截止至2012年紀(jì)5月，人類具有記錄來源的肺炎克雷伯桿菌分離株約10%來自胃腸道[4]。而在兒科，肺炎克雷伯菌的研究主要側(cè)重于多重耐藥病原體爆發(fā)的描述，對人口結(jié)構(gòu)及定植菌與致病菌的關(guān)系關(guān)注有限。故需值得我們進(jìn)一步花時間去研究。

二、耐藥肺炎克雷伯桿菌與三代頭孢菌素

一項(xiàng)針對印度北部的一家三級醫(yī)院的新生兒重癥病房內(nèi)產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌遺傳行為的研究表明，該院在經(jīng)驗(yàn)性使用第三代頭孢菌素的情況下連續(xù)爆發(fā)產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯桿菌感染疫情。在2011年8月至2013年1月期間，從不同的新生兒中獲得了46株單克隆ESBL肺炎克雷伯菌，并研究了4種類似的環(huán)境分離株。ESBLs菌株同時包含blaCTXM-15和blaSHV-5。在基因盒中發(fā)現(xiàn)了dfr和acca-6'抗性基因。并在所有分離株中均檢測到屬于IncFIIA組的50kb質(zhì)粒，具有良好的穩(wěn)定性。產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯桿菌爆發(fā)的出現(xiàn)和消退與該新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房的三代頭孢菌素使用情況相吻合。該研究表明，第三代頭孢菌素的經(jīng)驗(yàn)使用可能促進(jìn)醫(yī)院環(huán)境中耐藥菌株的出現(xiàn)、持續(xù)和傳播。故抗生素應(yīng)用的定期審查對于合理使用抗生素是必要的[5]。

三、預(yù)防措施

肺炎克雷伯桿菌對環(huán)境適應(yīng)能力較強(qiáng)，能在健康人群中無癥狀攜帶。Rodloff醫(yī)學(xué)博士及其同事曾研究發(fā)現(xiàn)攜帶KPC-2的肺炎克雷伯桿菌可以持續(xù)存活3年[6]。病原菌存活時間長可造成院內(nèi)感染的暴發(fā)。故應(yīng)用合理的控制手段預(yù)防耐藥的肺炎克雷伯桿菌暴發(fā)流行顯得較重要。

1.要加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員對院內(nèi)感染的預(yù)防控制意識。Rosethal等[7]一項(xiàng)研究表明，發(fā)展中國家的醫(yī)療設(shè)備與美國相差不大，但院內(nèi)感染發(fā)生率卻是美國的2-5倍，故我們發(fā)展中國家的院內(nèi)感染控制管理方面還需改進(jìn)。

2.嚴(yán)格實(shí)施手衛(wèi)生，加強(qiáng)手部消毒液體的劑量，減少醫(yī)源性傳播。

3.避免濫用抗菌藥物，盡可能減少第三代頭孢菌素的使用，限制碳青霉烯類抗生素應(yīng)用。

4.減少不必要的侵入性操作，如減少氣管插管通氣、鼻飼等。

四、總結(jié)及展望

由于新型抗菌藥物的研發(fā)經(jīng)常較菌株耐藥性發(fā)展滯后，因此積極預(yù)防并控制耐藥的肺炎克雷伯桿菌的暴發(fā)流行顯得尤為重要。在工作中，必須加強(qiáng)對多重耐藥的肺炎克雷伯桿菌的流行病學(xué)監(jiān)測，對現(xiàn)有的抗菌藥物須合理應(yīng)用，并加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的手衛(wèi)生意識等。

參考文獻(xiàn)

[1]Paczosa M K， Mecsas J. Klebsiella pneumoniae： Going on the Offense with a Strong Defense[J]. Microbiology & Molecular Biology Reviews Mmbr， 2016， 80（3）：629-661.

[2]Lenglet A， Faniyan O， Hopman J. A Nosocomial outbreak of clinical sepsis in a neonatal care unit （NCU） in port-au-prince haiti， July 2014 - September 2015[J]. Plos Curr， 2018， 10.

[3]Zerr D M， Milesjay A， Kronman M P， et al. Previous antibiotic exposure increases risk of infection with extended-spectrum-β-lactamase- and ampc-producing escherichia coli and klebsiella pneumoniae in pediatric patients[J]. Antimicrob Agents Chemother， 2016， 60（7）：4237-4243.

[4]Malaika L，Xuan Q，Danielle M and Scott J. Molecular epidemiology of colonizing and disease-causing Klebsiella pneumoniae in paediatric patients. Journal of Medical Microbiology[J]，2014，63：610-616.

[5]Tuhina B，Amitabha B，Supriya U，et al.Long-term outbreak of Klebsiella pneumoniae & third generation cephalosporin use in a neonatal intensive care unit in north India.Indian J Med Res[J].2016，144（4）：622-629.

[6]Lübbert， C， Lippmann N， Busch T， et al. Long-term carriage of Klebsiella pneumoniae carbapenemase–2-producing K pneumoniae after a large single-center outbreak in Germany[J]. American Journal of Infection Control， 2014， 42（4）：376-380.

[7]Rosenthal V D， Bijie H， Maki D G， et al. International Nosocomial Infection Control Consortium （INICC） report， data summary of 36 countries， for 2004-2009[J]. American Journal of Infection Control， 2012， 40（5）：396-407.