楊起

【關(guān)鍵詞】體外膜肺氧合;俯臥位通氣;護(hù)理

【中圖分類號(hào)】R473????? 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A????? 【文章編號(hào)】1672-3783（2019）01-0247-02

近年來，體外膜肺氧合（ extracorporeal membrane oxygenation ECMO）在呼吸和心臟衰竭中的應(yīng)用正在迅速發(fā)展并引發(fā)全球關(guān)注[1]。ECMO不僅可以有效地改善氧合，還可以讓肺臟得到充分休息，減輕呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷，是治療ARDS的一種有效手段。俯臥位機(jī)械通氣（Proneposition ventilation， PPV） 是在實(shí)施機(jī)械通氣時(shí)，置患者于俯臥式體位，以改善肺依賴區(qū)的通氣血流比，改變胸壁的順應(yīng)性，減少縱隔和心臟對(duì)肺的壓迫，從而改善氧合[2]。而ECMO聯(lián)合俯臥位通氣因高危管道多、俯臥位通氣下需保證ECMO導(dǎo)管的血流通暢及高效運(yùn)轉(zhuǎn)才能保證及達(dá)到治療“有效性”，這對(duì)護(hù)理人員要求高，臨床護(hù)理難度大，臨床上尚處于起始階段，僅有少數(shù)護(hù)理研究者報(bào)道，本文就ECMO聯(lián)合俯臥位通氣的護(hù)理現(xiàn)況進(jìn)行綜述，以期為臨床護(hù)理工作者提供參考。

1 體外膜肺氧合聯(lián)合俯臥位通氣的護(hù)理難點(diǎn)

1.1危重患者導(dǎo)管多，可能增加非計(jì)劃拔管的發(fā)生率

作為體外循環(huán)技術(shù)進(jìn)行操作和管理的一種輔助治療手段，ECMO聯(lián)合俯臥位通氣短期內(nèi)能夠明顯改善患者的氧合[3]，但俯臥位通氣患者護(hù)理難度較仰臥位患者大，尤其對(duì)于氣管插管?鼻腸管?中心靜脈通道?胸腹引流管等重要管道可能在翻身過程中打折?牽扯或脫出，從而增加非計(jì)劃拔管的發(fā)生率。

1.2 可能增加壓力性損傷的發(fā)生率

有文獻(xiàn)顯示，ARDS患者每日俯臥位通氣時(shí)間達(dá)到18—20h才能使患者獲得利益最大化，俯臥位通氣時(shí)壓瘡發(fā)生率（尤其在患者顏面部?胸部）明顯增高[4]，

1.3 導(dǎo)致保持ECMO導(dǎo)管血流通暢的難度加大

ECMO聯(lián)合俯臥位導(dǎo)致導(dǎo)管護(hù)理難度明顯增大，俯臥位通氣下保證ECMO導(dǎo)管的血流通暢及高效運(yùn)轉(zhuǎn)才能保證及達(dá)到治療的有效性，在俯臥位的過程中可能導(dǎo)致ECMO導(dǎo)管扭曲，受壓，導(dǎo)管位置改變，這給臨床護(hù)理帶來了挑戰(zhàn)?在為 ARDS 患者實(shí)施俯臥位通氣時(shí)，如何規(guī)范操作流程以保證患者安全就成為重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)理管理中亟需思考的一個(gè)重要問題[5]?

2 俯臥位前的準(zhǔn)備

醫(yī)護(hù)人員的準(zhǔn)備

ECMO患者俯臥位通氣需要多少位醫(yī)護(hù)人員共同協(xié)助目前無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，侯守超[6]認(rèn)為至少需要4名護(hù)士一名醫(yī)生，田林則[7]認(rèn)為需要6名醫(yī)護(hù)人員共同協(xié)助，包括體外循環(huán)師。但都認(rèn)為需要一人固定頭部并作為協(xié)調(diào)人員發(fā)號(hào)口令。

2.1 用物準(zhǔn)備

用物的準(zhǔn)備主要是減壓工具的準(zhǔn)備，如泡沫敷料，軟枕，約束帶，頭圈或馬蹄形啫喱墊、護(hù)理墊、中單，電極片[8]。

2.2 患者的準(zhǔn)備

患者暫停飲食，吸凈鼻腔，口腔以及氣管導(dǎo)管內(nèi)的分泌物，及痰液，防止翻身時(shí)流出，檢查ECMO管路，氣管插管，PICCO管路位置及連接的緊密性[9]。患者必要時(shí)鎮(zhèn)靜。必要時(shí)在患者受壓部位貼泡沫敷料，保護(hù)皮膚，防止壓瘡。

3 ECMO患者俯臥位翻身操作流程

目前尚無 ECMO患者俯臥位翻身標(biāo)準(zhǔn)的操作程序，需要良好的分工協(xié)作，侯守超[6]和田林[7]都認(rèn)為：1名醫(yī)生站在床頭負(fù)責(zé)頭部的翻轉(zhuǎn)及頭部管道的固定，并發(fā)號(hào)施令作指揮，患者左、右側(cè)各兩名醫(yī)護(hù)人員，用兩層中單將病人夾在中間如夾心餅干一樣，先將病人抬起移向左側(cè)，側(cè)生豎起病人，然后左右兩側(cè)醫(yī)護(hù)人員交換中單將病人俯臥，翻轉(zhuǎn)病人時(shí)一護(hù)士將枕頭放于病人的肩部、下 腹部及雙膝部，頭部用馬蹄形睹喱墊墊住，雙手彎曲放在頭部?jī)蓚?cè)，每個(gè)醫(yī)護(hù)人員保護(hù)和固定靠近自己的管路，患者左側(cè)靠肩處的患者觀察監(jiān)護(hù)儀生命體征。如果有體外循環(huán)師者負(fù)責(zé)ECMO管路及觀察儀器的運(yùn)轉(zhuǎn)。

4 俯臥位后的觀察

ECMO患者俯臥位后第一時(shí)間是觀察ECMO導(dǎo)管是否扭曲、壓迫、移位及導(dǎo)管血流是否通暢，血流速是否報(bào)警，觀察患者生命體征特別是血氧飽和度[10]。然后觀察和整理氣管導(dǎo)管、中心靜脈導(dǎo)管等各種導(dǎo)管，防止各種導(dǎo)管移位、牽拉、受壓等，患者留置尿管位置避免陰囊出現(xiàn)壓瘡?；颊咚闹∈孢m體位，觀察受壓部位皮膚，胸前區(qū)、骨盆、膝關(guān)節(jié)、下肢墊軟枕，頸部懸空，給予患者顏面部應(yīng)用保護(hù)性敷料粘貼，預(yù)防壓瘡。床頭搖高15度，避免顏面部水腫，心電監(jiān)護(hù)電極片放置患者背部對(duì)應(yīng)位置。整個(gè)俯臥位通氣過程中注意觀察患者氣管插管、ECMO管路血流是否通、心率、血氧情況、皮膚受壓情況，有無出血傾向。

5 ECMO護(hù)理流程管理模式

隨著ECMO技術(shù)水平的提高和心肺輔助裝置的改進(jìn)，自2008 年開始，特別是ECMO 在A 型流感患者成功的呼吸支持被廣泛認(rèn)識(shí)之后，全球ECMO數(shù)量呈現(xiàn)出快速增長(zhǎng)的趨勢(shì)[11]。雖然國(guó)內(nèi)ECMO技術(shù)的開展日益成熟，但是技術(shù)團(tuán)隊(duì)對(duì)護(hù)理操作流程的研究和關(guān)注較少。

6 小結(jié)

由于ECMO支持的患者病情危重，管道多且復(fù)雜，俯臥位之后帶來的一系列如流量和轉(zhuǎn)速是否改變，管道護(hù)理和壓瘡預(yù)防等問題也需要進(jìn)行進(jìn)一步研究證明并形成程序化的流程?作為一項(xiàng)操作復(fù)雜?管理繁瑣?費(fèi)用昂貴的高端搶救治療手段，護(hù)理的操作?配合和嚴(yán)密監(jiān)測(cè)觀察對(duì)患者的搶救至關(guān)重要?護(hù)理團(tuán)隊(duì)需要不斷地進(jìn)行ECMO聯(lián)合俯臥位相關(guān)的研究和改進(jìn)，以降低對(duì)患者的不良影響，減少不良事件，改善預(yù)后。

參考文獻(xiàn)

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