李 勇，孫登群，范育林，曹葆強，李凱瑯，李宗寅

膽總管結石的治療方式有傳統(tǒng)開腹膽總管探查手術（common bile duct exploration，CBDE）、腹腔鏡下膽總管探查術（laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE）和逆行胰膽管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP）、 經(jīng) 內(nèi) 鏡Oddi 括 約肌切開術（endoscopic sphincterotomy，EST）或經(jīng)內(nèi)鏡十二指腸乳頭切開術[1,2]，現(xiàn)將武警安徽總隊醫(yī)院1 268 例膽總管結石的治療體會加以總結和分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2014-05 至2019-05，我院收治膽總管結石病例1 268 例。其中膽囊結石合并膽總管結石1 158 例，膽囊切除術后（包括二次以上膽道術后）再發(fā)膽總管結石83 例，單純膽總管結石27 例。男464例（36.59%），女804 例（63.41%）。年 齡16～87 歲，平均（52.45±4.18）歲。1 268 例已排除保守治療的病例。在手術方式選擇方面充分尊重患者意愿，在手術前將3 種治療方案及其已知可能發(fā)生的風險告知患者，讓患者自行選擇治療方法。結果開腹手術（包括腹腔鏡和ERCP 失敗中轉）共269 例（21.21%），腹腔鏡下膽總管探查術739 例（58.28%），ERCP-EST 260 例（20.51%）。

1.2 方 法 比較3 種治療方式的住院時間、嚴重并發(fā)癥（指因該并發(fā)癥導致住院時間延長1 周以上或伴有輸血、需住重癥監(jiān)護室（Intensive Care Unit，ICU）治療、需再次手術、并發(fā)胰腺炎等情況）發(fā)生率、結石殘留率。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 13.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以表示，組間比較采用F 檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)和率表示，組間比較采用Pearson χ2檢驗，以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

傳統(tǒng)開腹手術住院時間7～26 d，平均（12.70±2.91）d；嚴重并發(fā)癥2 例（0.74%），分別為出血1 例（0.37%），胃腸損傷1 例（0.37%）；術后發(fā)現(xiàn)膽總管結石殘留1例（0.37%）腹腔鏡下膽總管探查住院時間6～31 d，平均（8.52±3.11）d；嚴重并發(fā)癥6 例（0.81%），分別為出血2 例（0.27%），膽漏3 例（0.41%），術后T 管脫落1 例（0.14%）；術后發(fā)現(xiàn)膽總管結石殘留3 例（0.41%）。ERCP 住院時間5～42 d，平均（11.14±4.46）d，包括同一次住院切除膽囊和治療并發(fā)癥的時間，并發(fā)癥13 例（5.00%），分別為胰腺炎9 例（3.46%），出血2 例（0.77%），十二指腸損傷2 例（0.77%），術后膽總管結石殘留1 例（0.39%）。發(fā)生并發(fā)癥病例經(jīng)治療后均痊愈出院，無死亡和遺留殘疾病例。

經(jīng)統(tǒng)計分析，三種治療方法中LCBDE 住院時間較短（表1），并發(fā)癥發(fā)生率較低；CBDE 的嚴重并發(fā)癥發(fā)生率為0.74%，LCBDE 的嚴重并發(fā)癥發(fā)生率為0.81%，ERCP-EST 的嚴重并發(fā)癥發(fā)生率為5.0%；嚴重并發(fā)癥發(fā)生率比較與結果：CBDE 與ERCP-EST 比較，結果為χ2=134.562，P*＜0.001，LCBDE 與ERCP-EST 比較，結果為χ2=147.381，P*＜0.001，CBDE 與LCBDE 比較，結果為χ2=1.398，P*＞0.050；（*為了降低第二類誤差，將檢驗標準設為0.05/3=0.017），ERCP-EST 嚴重并發(fā)癥發(fā)生率最高；CBDE 的住院時間較長，并發(fā)癥發(fā)生率較低。三種方法的結石殘留率無明顯差別。

3 討 論

膽總管結石是膽道系統(tǒng)常見疾病經(jīng)常伴隨膽囊結石，病情嚴重時可危及患者生命，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)應及時治療，以手術治療為主[3]。手術治療的原則是：（1）術中盡可能取盡結石；（2）解除膽道狹窄和梗阻，去除感染病灶；（3）術后保持膽汁引流通暢，預防膽石再發(fā)。開腹膽總管探查在腹腔鏡技術未發(fā)明前一直是治療本病的主要方法，隨著微創(chuàng)技術的發(fā)展，腹腔鏡下膽總管探查和ERCP-EST 顯現(xiàn)出傳統(tǒng)開腹手術無法擁有的優(yōu)點，現(xiàn)在的醫(yī)療領域已發(fā)展成腹腔鏡膽總管探查占主導地位，ERCP-EST 和開腹手術做為必要補充[4,5]。

表1 三種治療方法的住院時間、嚴重并發(fā)癥、結石殘留率比較

3.1 開腹膽總管探查取石 在二級及以上醫(yī)院普遍開展，在沒有開展腹腔鏡及ERCP-EST 的條件下，仍然是治療膽總管結石的主要手段。優(yōu)點是在直視下操作，術野顯露容易，手術者能直接用手探查膽總管及肝臟、胰腺、胃腸等其他相鄰臟器，并發(fā)癥發(fā)生率低。缺點是開腹手術創(chuàng)傷大，患者住院時間長，本組平均（12.70±2.91）d，恢復慢。隨著腔鏡技術的發(fā)展，對單純的膽總管結石合并膽囊結石的治療，開腹手術有逐步被取代的趨勢，但是對于二次以上的膽道手術和有過上腹部手術史的患者，因腹腔內(nèi)的廣泛粘連，影響了腹腔鏡的術野，如果強行腹腔鏡下手術將增加手術并發(fā)癥的幾率，所以開腹膽總管探查仍無法被完全替代[6]。本組研究中發(fā)生一例胃腸道損傷，該患者因兩次上腹部手術導致上腹部廣泛致密粘連，術中分離時引起損傷，此時若強行用腔鏡更難以完成手術。

3.2 ERCP-EST ERCP-EST 或經(jīng)內(nèi)鏡乳頭切開術（endoscopic papillectomy, EPT）適于數(shù)量較少和直徑較小的膽總管下段結石。適應于直徑1 cm 以內(nèi)的結石。特別是繼發(fā)性結石，多因結石小、數(shù)量少，容易嵌頓于膽總管下段、壺腹或乳頭部。這種治療方法的優(yōu)點是創(chuàng)傷小、療效快（指僅需治療膽總管結石的患者，無需麻醉和帶T 管），更適于年老、體弱或已做過膽道手術的患者，因需術中造影故結石殘留率低。缺點是受結石大小、多少的影響，技術難度大，易并發(fā)胰腺炎、出血、穿孔等并發(fā)癥（5.0%），且一旦發(fā)生后果都比較嚴重；需要再手術治療膽囊結石，因為并發(fā)癥的因素和需要再手術治療膽囊結石的原因導致住院時間延長，本組平均（11.14±4.46）d，如果系治療順利的無膽囊結石的膽總管結石病例，其住院時間最短（5 d 左右）。十二指腸乳頭切開術可能伴隨遠期并發(fā)癥，如影響正常收縮功能，可能發(fā)生腸液返流和膽道反復感染等嚴重后果。該方法只適合于少數(shù)膽總管結石患者，從患者的選擇亦可看出其無法替代腔鏡下膽總管探查手術[7]。

3.3 CBDE適用于單純膽總管結石或合并膽囊結石的患者 美國有超過45%的外科醫(yī)生在開展該手術[8,9]，國內(nèi)則把微創(chuàng)治療膽總管結石作為首先方法[10-13]。對于膽總管結石大于1 cm，或者患者年紀輕，為保留良好的十二指腸乳頭功能，合并膽囊結石的患者，在腹腔鏡下膽囊切除同時，鏡下膽總管探查可以減少治療步驟。曾行腹腔鏡下膽囊切除的患者再發(fā)生膽總管結石，除了經(jīng)內(nèi)鏡Oddi 括約肌切開術或經(jīng)內(nèi)鏡十二指腸乳頭切開術治療，同樣也可以使用腹腔鏡行膽總管探查取石。對于經(jīng)內(nèi)鏡Oddi 括約肌切開術或經(jīng)內(nèi)鏡十二指腸乳頭切開術失敗的患者，也可以嘗試使用腹腔鏡行膽總管探查取石。在進行膽道取石時，如果條件許可，可以使用纖維膽道鏡在直視下用取石網(wǎng)籃套取結石，對Oddi 氏括約肌的影響小，結石殘留率低，效果更佳,我院較早開展膽道鏡技術并常規(guī)應用于手術中，故結石殘留率低。取出結石后可根據(jù)具體情況決定一期膽管縫合或放置T 形管引流。這種手術方法的優(yōu)點是創(chuàng)傷較小，恢復較快，該手術相比較開腹手術，大大縮短了住院時間，本組平均（8.52±3.11）d，不受結石大小、多少的影響，同時能切除膽囊治療膽囊結石，并發(fā)癥發(fā)生率也不比開腹手術高，一期縫合膽總管時可以不用帶T 形管出院，縮短了治療時間，減輕了患者痛苦[14]。缺點是需要有熟練的腹腔鏡手術基礎；沒有膽道鏡輔助的情況下可能發(fā)生結石殘留；若帶T 形管出院則保留T 形管時間較長，一般為兩個月，如行術后纖維膽道鏡取石治療則需要三個月時間使竇道牢固。國內(nèi)外的一些醫(yī)院通過讓外科醫(yī)生在模擬器上練習，使得他們能熟練的掌握腹腔鏡技術，從而使腹腔鏡下膽總管探查能夠更加普及[15]。

通過本次研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡下膽總管探查術適合于大多數(shù)膽總管結石患者，已成為主流術式，但對于多次膽道術后和有過上腹部開腹手術史的患者有其局限性，傳統(tǒng)開腹手術和ERCP-EST 可以作為很好的備選術式。而ERCP-EST 因其并發(fā)癥的高發(fā)率、操作的復雜性，決定其難以替代LCBDE。開腹膽總管探查是沒有微創(chuàng)技術醫(yī)院的治療方法，也是微創(chuàng)治療失敗后的補救手術方法。這三種治療膽總管結石的方法是互為補充的，腹腔鏡下膽總管探查術為主，另兩種作為補充，都是有效的治療方式。