陳菲 賈春梅 呂琪 王婧婕 胡田

[摘要] 目的 探討二維超聲（2D-US）及超聲造影邊緣相關特征對BI-RADS 4類良、惡性乳腺腫塊的診斷價值。方法 選取2016年1月～2018年7月就診于山西醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院超聲科并獲得明確病理結果的乳腺病例76例（共77個病灶）。按良、惡性腫塊分為兩組，對比良、惡性腫塊邊緣2D-US及超聲造影增強特征，對比良性組、惡性組邊緣區(qū)與中央?yún)^(qū)時間強度曲線（TIC）參數(shù)，包括基礎強度（BI）、峰值強度（PI）、曲線下面積（AUC）、達峰時間（TTP）、梯度（Grad）。共分析3次，取平均值。 結果 與良性組比較，惡性組2D-US多表現(xiàn)為邊界不清晰、多有毛刺、高回聲暈、有分葉，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）;超聲造影表現(xiàn)為邊緣增強、放射狀增強、環(huán)狀增強、穿支增強、造影后邊界不清、造影后范圍擴大，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。惡性組邊緣區(qū)BI、PI、AUC、Grad均大于中央?yún)^(qū)，TTP快于中央?yún)^(qū)，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）;而良性組邊緣區(qū)與中央?yún)^(qū)相關參數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。 結論 良、惡性腫塊邊緣2D-US及超聲造影征象存在明顯差異，在診斷乳腺癌的貢獻中，惡性腫塊邊緣區(qū)超聲征象大于中央?yún)^(qū)，因此對超聲造影邊緣征象重點關注可提高良、惡性乳腺腫塊的鑒別診斷能力。

[關鍵詞] 乳腺腫塊;邊緣;BI-RADS 4類;超聲造影

[中圖分類號] R445.1 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-7210（2019）10（a）-0154-04

The diagnostic value of marginal zone enhancement features of contrast-enhanced ultrasound in the benign and malignant breast masses identification of BI-RADS 4

CHEN Fei ? JIA Chunmei ? ?LYU Qi ? WANG Jingjie ? HU Tian

Department of Ultrasound， the First Hospital of Shanxi Medical University， Shanxi Province， Taiyuan ? 030001， China

[Abstract] Objective To explore the diagnostic value of two-dimensional ultrasound （2D-US） and contrast-enhanced ultrasound features in marginal zone for benign and malignant breast masses in BI-RADS 4. Methods From January 2016 to July 2018， 76 patients were collected from the Department of Ultrasound， the First Affiliated Hospital of Shanxi Medical University. A total of 77 breast masses were confirmed by biopsy or surgical pathology. Benign and malignant tumors were divided into two groups. 2D-US and contrast-enhanced ultrasound characteristics of marginal zone in benign and malignant tumors were compared. And the marginal zone and the inside of the masses time-intensity curve （TIC） parameters of the benign and malignant groups were analyzed. Base strength （BI）， peak intensity （PI）， area under the curve （AUC）， peak time （TTP）， and gradient （Grad） were observed. They were analyzed for 3 times and the average value was taken. Results Compared with benign group， 2D-US of malignant group showed more irregular edge， spiculate margin， acoustic halo and lobulated edge， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Contrast-enhanced ultrasound showed radial enhancement， perforator enhancement and circular enhancement， perforation enhancement， unclear boundary， enlarged range after angiography were more common in malignant group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. In malignant group， BI， PI， AUC and Grad were bigger in marginal zone than the inside of the masses， and TTP was faster than the inside of the mass， the differences were statistically significant （P < 0.05）. In benign group， the marginal zone of lesion was not significantly different from the internal mass in the above parameters （P > 0.05）. Conclusion There are significant differences between the benign and malignant masses in the 2D-US and contrast-enhanced ultrasound of the marginal zone. The ultrasound signs of the marginal zone of the malignant masses contribute more to the diagnosis of breast cancer than the internal， therefore， focusing on the marginal zone ultrasound characteristics can improve the ability of differential diagnosis between benign and malignant breast mass.

[Key words] Breast masses; Marginal zone; Breast imaging reporting and data system 4; Contrast-enhanced ultrasound

美國放射學會發(fā)布的乳腺影像學報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（breast imaging reporting and data system，BI-RADS）指出BI-RADS 4類乳腺腫塊惡性理論概率為3%～94%[1]。良、惡性腫塊征象存在交叉，如何準確鑒別良、惡性腫塊是研究的重點和難點。同時有研究指出，惡性腫塊邊緣常見的間質(zhì)反應帶是腫瘤生物學行為最活躍的部分[2]。本研究主要探討B(tài)I-RADS 4類乳腺腫塊邊緣超聲造影的征象差異，結合二維超聲評價其對BI-RADS 4類乳腺良、惡性腫塊的鑒別診斷價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2016年1月～2018年7月就診于山西醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院超聲科并獲得明確病理結果的乳腺病例76例（共77個病灶），按良、惡性腫塊分為兩組?；颊呔鶠榕裕挲g21～76歲，平均（47.0±12.1）歲。所有患者均經(jīng)術后組織病理學證實且術前均未行任何相關治療。

1.2 超聲檢查

1.2.1 二維超聲檢查方法 ?囑患者充分暴露乳房及腋窩，采用GE logiqE9 彩色多普勒超聲儀觀察其二維特征，重點觀察病灶的邊界是否有毛刺狀邊緣、周邊異常高回聲暈及分葉現(xiàn)象。

1.2.2 超聲造影檢查方法 ?選擇血流最豐富的切面切換造影模式。造影劑聲諾維（SonoVue，意大利博萊科公司），經(jīng)肘靜脈團注5.0 mL/人，隨即注入5 mL生理鹽水，記錄造影全過程并存盤。采用雙盲法，由2位醫(yī)師對圖像進行分析，出現(xiàn)分歧時需進行討論達成一致，觀察造影后邊緣有無增強特征（放射狀增強、環(huán)狀增強及穿支增強等一種或幾種均認為有邊緣增強特征）及造影后邊界是否清晰、有無范圍擴大。使用QLAB軟件，選擇腫塊中央?yún)^(qū)及邊緣區(qū)各一處血流較豐富的區(qū)域為感興趣區(qū)（ROI），自動生成各區(qū)域時間-強度曲線（TIC），觀察基礎強度（BI）、峰值強度（PI）、曲線下面積（AUC）、達峰時間（TTP）、梯度（Grad）參數(shù)。分析3次，取平均值。

1.2.3 中央?yún)^(qū)及邊緣區(qū)域ROI選取方法 ?邊緣區(qū)選取方法：以超聲造影后腫塊最大范圍作為腫塊的邊界，ROI外界盡量靠近超聲造影后病灶增強范圍的邊界，包含更多的邊緣組織，選擇橢圓形ROI。中央?yún)^(qū)選取方法：保證邊緣區(qū)ROI面積與中央?yún)^(qū)面積相等，且兩個區(qū)域ROI位于同一深度，同時兩邊緣區(qū)之間留下間隔，避免圓重合或接觸，避開腫瘤粗大滋養(yǎng)血管及壞死區(qū)。見圖1。

ROI：感興趣區(qū)

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 病理結果

77個病灶中，惡性組共41例，分別為浸潤性導管癌37例，導管內(nèi)原位癌2例，浸潤性小葉癌1例，乳頭狀癌1例;良性組共36例，分別為纖維腺瘤23例，增生結節(jié)11例，導管內(nèi)乳頭狀瘤2例。

2.2 兩組二維超聲及超聲造影邊緣征象比較

與良性組比較，惡性組二維超聲多表現(xiàn)為邊界不清、邊緣毛刺、高回聲暈、邊緣分葉;超聲造影表現(xiàn)為邊緣增強、放射狀增強、環(huán)狀增強、穿支增強，造影后邊界不清、范圍擴大，差異均有統(tǒng)計學意義（均P < 0.05）。見表1～2、圖2。

2.3 兩組中央?yún)^(qū)及邊緣區(qū)TIC參數(shù)比較

2.3.1 惡性組邊緣區(qū)與中央?yún)^(qū)TIC參數(shù)比較 ?惡性組邊緣區(qū)BI、PI、AUC、Grad均大于中央?yún)^(qū)，差異均有統(tǒng)計學意義（均P < 0.05）;惡性腫塊邊緣區(qū)TTP快于中央?yún)^(qū)，差異有高度統(tǒng)計學意義（P = 0.01）。見表3、圖3（封三）。

2.3.2 良性組中央?yún)^(qū)及邊緣區(qū)TIC參數(shù)比較 ?良性腫塊邊緣區(qū)各參數(shù)與中央?yún)^(qū)比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。見表4。

3 討論

惡性生長過程中，乳腺癌細胞沿結締組織和脂肪間隙向外蔓延，周圍產(chǎn)生間質(zhì)反應帶，促進腫瘤生長、侵襲、轉移及血管生成。本研究通過對腫瘤周邊間質(zhì)反應相關的二維超聲及超聲造影征象進行研究，發(fā)現(xiàn)BI-RADS 4類良、惡性腫塊邊緣征象存在顯著差異（P < 0.05），可幫助提高診斷率。惡性腫瘤細胞及活躍的間質(zhì)細胞分泌的生長因子及趨化因子多位于腫瘤-間質(zhì)交界處[3]，可促進腫瘤細胞、血管向周圍組織浸潤性生長，且纖維結締組織及周圍間質(zhì)先于癌細胞向外延伸[4]，形成瘤周毛刺。瘤周毛刺的病理組織學結構有3種：①毛刺中央?yún)^(qū)為癌細胞團，邊緣區(qū)為纖維組織;②毛刺基底寬，近根部含癌細胞團，外部主要為增生的纖維組織;③毛刺細長如針，其中沒有癌細胞，主要是纖維組織[5]。因此，乳腺癌多表現(xiàn)為邊界不清。與中央?yún)^(qū)比較，腫瘤邊緣的血管生長旺盛。乳腺癌新生血管從瘤體實質(zhì)穿入周圍組織，形成放射狀增強[6]。為滿足腫瘤的生長營養(yǎng)需要形成穿入血管，且惡性腫瘤生長代謝旺盛，隨瘤體體積的增大，瘤組織中心微血管密度（MVD）相對減少以致供血不足，出現(xiàn)壞死纖維化[7-8];同時腫瘤周邊MVD高于中央?yún)^(qū)[9]，導致腫瘤周邊明顯增強，超聲征象表現(xiàn)為環(huán)狀強化。

惡性腫瘤多為多中心生長，各部分生長速度不同，互相重疊。雜亂血管影響生長方向，形成分葉狀邊緣[10]。脂肪組織浸潤是高回聲暈形成的基礎，癌組織、非典型增生、正常的導管和小葉及間質(zhì)組織等多種成分混雜的不規(guī)則界面，與周圍脂肪組織形成不規(guī)則阻抗差，表現(xiàn)為異常高回聲暈[11]。其在本研究中特異度最高，可幫助降低誤診率。本實驗顯示，與中央?yún)^(qū)TIC曲線比較，惡性腫塊邊緣區(qū)PI高、TTP快，AUC大，究其原因，有以下幾點：①惡性腫塊微血管空間分布不平衡，最大MVD位于邊緣區(qū)[12-13]，而中央?yún)^(qū)多為纖維成分，新生血管少，易變性、壞死及鈣化[14];②腫塊邊緣新生血管排列無序，結構形態(tài)雜亂，常見盲端、動靜脈吻合等[15-16]，形成異常血管網(wǎng);③新生血管基底膜不完整，細胞裂隙大，缺乏平滑肌，導致血管血流量大、流速快;④多種因素造成惡性腫塊邊緣區(qū)較中央?yún)^(qū)TIC曲線BI、PI、Grad大，TTP快;⑤惡性腫瘤新生血管通透性增加，腫瘤靜脈、淋巴管內(nèi)癌栓形成造成間質(zhì)水腫[17-18]，故大量造影劑滯留于血管內(nèi)，造成邊緣區(qū)的AUC大于中央?yún)^(qū)。

良性腫塊多為膨脹性生長，不侵犯周圍組織，超聲造影后邊界清晰，范圍多無擴大[19-20]。本實驗良性腫塊多為纖維瘤及增生結節(jié)，病理基礎均可認為是與正常乳腺組織相似的實質(zhì)及間質(zhì)成分增生形成的腫塊，缺乏血供，血管較均勻的分布于腫塊實質(zhì)及間質(zhì)內(nèi)，區(qū)域血流灌注差異小。因此，良性腫塊邊緣多無粗大供血血管且造影后范圍多無擴大，邊緣區(qū)與中央?yún)^(qū)超聲造影的定量參數(shù)也未見明顯差異，這一部分與李穎嘉等[17]的研究結果一致。但是存在少數(shù)邊緣增強特征的良性病例，其較惡性腫塊的血管管徑細，走行自然，增強強度低。

本研究中有2例導管內(nèi)原位癌，二維超聲顯示腫塊形態(tài)規(guī)則但邊界不清、毛刺較明顯;超聲造影后顯示邊界不清、范圍擴大，TIC參數(shù)與研究結果相符，且腫塊在非典型增生階段已經(jīng)有血管生成開關的啟動，腫塊內(nèi)血管數(shù)目增加[21-24]，故處于重度不典型增生到惡性演變階段。但是，本研究未考慮腫塊的臨床病理特征對惡性腫瘤的影響，有待擴大樣本量進一步研究。

綜上所述，良、惡性腫塊邊緣二維超聲及超聲造影征象存在明顯差異，在診斷乳腺癌的貢獻中，惡性腫塊邊緣區(qū)超聲征象大于中央?yún)^(qū)，因此對超聲造影邊緣征象重點關注可提高良、惡性乳腺腫塊的鑒別診斷能力。

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（收稿日期：2019-01-23 ?本文編輯：任 ? 念）