文/中日醫(yī)院疼痛科主任醫(yī)師 樊碧發(fā) 主治醫(yī)師 劉波濤
只要您自己曾經(jīng)罹患過急性帶狀皰疹,或者親人、朋友得過急性帶狀皰疹,對那種“比牙痛還痛,痛起來真不想活了”的感覺應(yīng)該是記憶猶新的。其實,還有一種疼痛,比急性帶狀皰疹帶給患者的痛苦要更加劇烈和持久,那就是帶狀皰疹后神經(jīng)痛。
帶狀皰疹后神經(jīng)痛作為典型的神經(jīng)病理性疼痛疾病之一,一直以來就是疼痛科的常見病和多發(fā)病。在這篇文章中,我們總結(jié)一下患者及其家屬對帶狀皰疹后神經(jīng)痛在診療和預(yù)后方面最為關(guān)心的若干問題,基于最新的臨床指南和專家共識等文獻,給出相應(yīng)的解答,希望能夠幫助患者早日遠離疼痛,樂享人生。
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帶狀皰疹是由水痘-帶狀皰疹病毒引起的,這種病毒也會引起兒童好發(fā)的水痘。那么,如果患者在幼年時期感染過這種病毒而罹患水痘,或者感染過病毒但沒有發(fā)病,成年以后潛伏在體內(nèi)的病毒會導(dǎo)致患者出現(xiàn)帶狀皰疹。
一個完整的帶狀皰疹發(fā)作的過程是這樣的:
一般來說,帶狀皰疹的水皰會逐步渾濁、結(jié)痂,繼而脫落,露出正常的皮膚。如果皮疹已經(jīng)消退,但仍遺留疼痛且時間超過一個月,就說明此時已經(jīng)開始轉(zhuǎn)變?yōu)閹畎捳詈笊窠?jīng)痛了。
可以這樣認(rèn)為:帶狀皰疹和帶狀皰疹后神經(jīng)痛是由同一種病毒在不同時空下引發(fā)的兩種性質(zhì)不同卻又具有連貫性的疾病。
需要說明的是,帶狀皰疹之所以會在皮膚上出現(xiàn)水皰,原因就是病毒會沿著周圍神經(jīng)纖維移動到皮膚表面,那要是沒有移動到表面呢?就像水底的魚吐了幾個水泡,升到水面以后我們才能看到,要是沒有升到水面,我們是不知道的。
如果病毒最終沒有移動到皮膚,那就會只表現(xiàn)為神經(jīng)痛,但皮膚表面沒有水皰,這就是無皰型帶狀皰疹(也叫頓挫型帶狀皰疹),這樣的帶狀皰疹遷延為帶狀皰疹后神經(jīng)痛,診斷是較為困難的,主要是沒有帶狀皰疹典型的臨床表現(xiàn)。
有這種疑問的患者,是把帶狀皰疹的傳染性自覺地想象到了帶狀皰疹后神經(jīng)痛上。帶狀皰疹后神經(jīng)痛是一種神經(jīng)病理性疼痛,它本身是沒有傳染性的,而帶狀皰疹是有傳染性的。該病毒傳播主要是通過接觸水皰里面的液體(其中含有大量病毒顆粒)。水皰結(jié)痂之后,不再有傳染性(帶狀皰疹患者在最后一個水皰結(jié)痂前都有傳染性)。目前認(rèn)為,與水痘患者密切接觸者被傳染引起水痘的風(fēng)險較大,而與帶狀皰疹患者接觸者的風(fēng)險相對較低,但如果機體免疫功能受損或兒童與帶狀皰疹患者密切接觸,還是有可能罹患水痘。
總之目前認(rèn)為,接觸水皰、和患者共用毛巾等貼身物品、與患者一起游泳,都有可能被傳染帶狀皰疹,通過呼吸道傳染的可能性則很小。
老百姓常說的“上火”是指單純皰疹病毒(多是I 型),這和帶狀皰疹病毒是完全不同的兩種病毒,所以是不會轉(zhuǎn)變?yōu)閹畎捳詈笊窠?jīng)痛的。但如果帶狀皰疹病毒侵犯了三叉神經(jīng)的第2、3 分支,則會出現(xiàn)口角周圍的帶狀皰疹,這種情況是可能遷延為帶狀皰疹后神經(jīng)痛的。不過,這種情況和“上火”相比,前者的發(fā)生率要低于后者。
其實,帶狀皰疹后神經(jīng)痛患者不一定會遺留瘢痕或者色素沉著,往往是患者在出現(xiàn)帶狀皰疹以后,把皰疹人為地弄破,或者外敷所謂的偏方等,造成異物殘留在皮膚上,使皮膚的完整性受到破壞,這樣本來有希望恢復(fù)原來狀態(tài)的皮膚變成了遺留瘢痕或者色素沉著。還有的患者則是在對皰疹進行過度處理時發(fā)生感染,這樣有很大的概率出現(xiàn)皮膚瘢痕以及瘢痕攣縮。
對于這個問題,我們要明確一點:帶狀皰疹和帶狀皰疹后神經(jīng)痛不一樣。前者是可以徹底治好的,皮疹和神經(jīng)痛都可以通過相應(yīng)藥物控制和治愈。只是就像感冒一樣,在以后的某個日子,當(dāng)患者身體免疫力下降到一定程度,還會引起帶狀皰疹的復(fù)發(fā)。而帶狀皰疹后神經(jīng)痛不一樣,主要是神經(jīng)被病毒侵犯后出現(xiàn)的一種不正常的表現(xiàn),會有自發(fā)性疼痛和觸誘發(fā)疼痛等,這些神經(jīng)病理性疼痛的表現(xiàn)是很難在不經(jīng)過治療的情況下獲得痊愈的。
回答這個問題之前,我們可以先想象這樣一個場景:家里吃飯的瓷碗掉到地上,沒有摔爛,但出現(xiàn)了一道裂縫,倒是不影響盛飯?,F(xiàn)在我們找最好的瓷器工人,能不能把這道裂縫修復(fù)到摔之前的狀態(tài)呢?同理,我們的神經(jīng)在被帶狀皰疹病毒損害以后會進行修復(fù),有的可以完全恢復(fù),但進入帶狀皰疹后神經(jīng)痛以后就很難徹底修復(fù),從這個角度來說,對于帶狀皰疹后神經(jīng)痛,切實可行的治療目標(biāo)是將疼痛控制到不影響日常生活的水平,而不是追求徹底的無痛。
目前來看,抗癲癇藥物是治療帶狀皰疹后神經(jīng)痛的主要選擇,一般在藥物劑量達到有效治療劑量之后,至少要維持4 周左右,然后再根據(jù)疼痛的變化情況酌情考慮增減藥物。
藥物治療是基礎(chǔ)措施,但不是唯一的方法,當(dāng)藥物治療已經(jīng)達到其最大作用,仍不能控制疼痛時,就必須考慮介入治療,以便盡早地將疼痛控制到不影響日常生活的程度,這樣才能更有效地降低外周敏化和中樞敏化等神經(jīng)痛的重要過程的發(fā)生頻率和強度。
帶狀皰疹后神經(jīng)痛是典型的神經(jīng)病理性疼痛,屬于慢性疼痛,而疼痛科就是治療慢性疼痛的臨床科室,其對于帶狀皰疹后神經(jīng)痛的治療是系統(tǒng)化和規(guī)范化的。限于篇幅,這里不做贅述,請讀者朋友參考《中老年保健》2018年第1 期的相關(guān)內(nèi)容——《怎樣治療“不死的癌癥”——再談帶狀皰疹后神經(jīng)痛的規(guī)范化治療》。