陳，楊，戴媛媛，李國輝

（國家癌癥中心·國家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心·中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院藥劑科，北京 100021）

自2006年首批18家臨床藥師培訓(xùn)基地建成及2006年版臨床藥師培訓(xùn)大綱[1]（以下簡稱舊大綱）發(fā)布以來，臨床藥師的規(guī)范化培訓(xùn)在全國逐步開展起來[2]。十幾年的時間中，培訓(xùn)基地已擴充到上百家，覆蓋通科、抗感染、營養(yǎng)、疼痛、抗腫瘤、抗凝、內(nèi)分泌等專業(yè)，為一線培養(yǎng)了大批臨床藥師。我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的不斷發(fā)展，臨床藥師水平的逐漸提高，對規(guī)范化培訓(xùn)工作提出了更高要求[3]。2016年，中國醫(yī)院協(xié)會藥事管理專業(yè)委員會發(fā)布了針對各個學(xué)科專業(yè)的新培訓(xùn)大綱（以下簡稱新大綱），對培訓(xùn)目標、培訓(xùn)內(nèi)容與要求，以及學(xué)員應(yīng)完成的培訓(xùn)項目和指標等做了調(diào)整。培訓(xùn)大綱的調(diào)整對基地規(guī)范化培訓(xùn)提出了新要求，也促使帶教老師在日常帶教工作中做出相應(yīng)變化，以適應(yīng)培訓(xùn)工作的開展需求。在此從腫瘤?？平嵌龋治鲂屡f大綱的差異，并結(jié)合教學(xué)實踐，討論我院腫瘤?？婆R床藥師教學(xué)工作的變化?，F(xiàn)報道如下。

1 新舊大綱比較

1.1 培訓(xùn)目標

將新大綱與舊大綱的培訓(xùn)目標分解為醫(yī)學(xué)、藥學(xué)和其他這3個方面進行比較。新大綱培訓(xùn)目標的第1，2，4條及舊大綱中第1，2條為醫(yī)學(xué)相關(guān)內(nèi)容。經(jīng)比較發(fā)現(xiàn)，醫(yī)學(xué)方面新大綱增加了腫瘤常見感染性疾病的內(nèi)容，對臨床腫瘤學(xué)基本知識的學(xué)習(xí)要求由舊大綱中的“掌握”降為新大綱中的“了解”。藥學(xué)方面，新大綱明確了常用藥品相關(guān)知識的內(nèi)涵，包括藥理作用、用法用量、藥品不良反應(yīng)（ADR）及配置方法等，并在舊大綱要求“對常見腫瘤治療方案進行分析與評價”的基礎(chǔ)上，進一步提出藥師應(yīng)“具備優(yōu)化藥物治療方案的能力”；在藥學(xué)監(jiān)護工作項目中，與舊大綱相比，新大綱明確提出了藥學(xué)監(jiān)護的具體內(nèi)容，包括“ADR監(jiān)測與上報、藥學(xué)查房及問診、特殊人群治療風(fēng)險評估、患者用藥教育及指導(dǎo)、藥物咨詢等”；此外，新大綱增加了掌握和熟悉腫瘤相關(guān)抗感染藥物知識、技能及藥學(xué)監(jiān)護的要求。舊大綱第5～7條為其他方面的培訓(xùn)目標，主要涉及藥歷的書寫、與醫(yī)護的交流及開展臨床藥學(xué)工作的能力。新大綱刪除了學(xué)會書寫教學(xué)藥歷的條目；在提高藥學(xué)專業(yè)知識要求的基礎(chǔ)上，新大綱明確要求臨床藥師具備會診能力，可協(xié)助醫(yī)師制訂用藥方案并進行藥學(xué)監(jiān)護。

培訓(xùn)目標在醫(yī)學(xué)能力方面降低了部分要求，但增加了抗感染疾病的內(nèi)容；藥學(xué)方面全面提高了培訓(xùn)要求，明確了藥學(xué)監(jiān)護等藥學(xué)實踐的內(nèi)容；其他方面，在提高藥學(xué)能力的基礎(chǔ)上，明確了藥師應(yīng)具備參與會診的能力，這也對臨床藥師的溝通能力提出了更高要求。培訓(xùn)目標的此消彼長顯示出，經(jīng)過多年的臨床實踐與專科發(fā)展，無論是培訓(xùn)機構(gòu)的管理者，還是身處一線的臨床藥師，都對這個職業(yè)有了更明確和深刻的認知，更清晰地知道臨床藥師與醫(yī)師的區(qū)別，以及應(yīng)具備何種素質(zhì)，也體現(xiàn)出多年的積累使臨床藥師的工作能力大幅提升。

1.2 培訓(xùn)內(nèi)容與要求

與舊大綱相比，新大綱保留了“綜合素質(zhì)培訓(xùn)”和“臨床知識與技能培訓(xùn)”板塊中的大部分內(nèi)容，但將“臨床知識與技能培訓(xùn)”板塊的名稱調(diào)整為“臨床專業(yè)理論知識與技能”；將“臨床藥物知識與臨床用藥實踐技能”拆分為“藥學(xué)專業(yè)理論知識培訓(xùn)”與“臨床用藥實踐技能培訓(xùn)”2個板塊，將“溝通與交流技能”融入“綜合素質(zhì)培訓(xùn)”及“臨床用藥實踐技能培訓(xùn)”中。詳見表1。

表1 新舊大綱培訓(xùn)內(nèi)容比較

新大綱培訓(xùn)內(nèi)容中的四大板塊反映了臨床藥師應(yīng)具備的核心能力。“臨床專業(yè)理論與技能”板塊中內(nèi)容的微調(diào)，適應(yīng)了腫瘤領(lǐng)域靶向治療、免疫治療及相應(yīng)基因檢測在臨床實踐中的發(fā)展現(xiàn)狀?！八帉W(xué)專業(yè)理論知識培訓(xùn)”板塊中增加的內(nèi)容，提示臨床藥師可在腫瘤相關(guān)輔助治療中發(fā)揮一定作用?！芭R床用藥實踐技能培訓(xùn)”板塊，增加了實際工作中涉及的具體工作。培訓(xùn)內(nèi)容與要求的調(diào)整，與腫瘤的臨床治療相適應(yīng)，強調(diào)藥學(xué)知識的重要性，更加重視臨床實踐，偏重與實際工作相關(guān)的內(nèi)容。

1.3 學(xué)員應(yīng)完成的培訓(xùn)項目與要求

新大綱將培訓(xùn)劃分為專業(yè)理論培訓(xùn)和臨床藥學(xué)實踐培訓(xùn)。細化了專業(yè)理論培訓(xùn)的課程內(nèi)容和學(xué)時，包括入科培訓(xùn)、抗腫瘤相關(guān)循證醫(yī)學(xué)及藥物信息、臨床基礎(chǔ)知識、治療指南及診療規(guī)范、抗腫瘤專業(yè)相關(guān)藥物治療學(xué)。臨床藥學(xué)實踐培訓(xùn)明確了培訓(xùn)內(nèi)容和相應(yīng)工作量及記錄要求。與舊大綱相比，減少了教學(xué)藥歷和病例分析的數(shù)量，增加了用藥咨詢、用藥教育、藥物治療方案評價、個體化治療藥物監(jiān)測、專項點評、ADR、藥學(xué)查房／藥學(xué)監(jiān)護等方面的工作記錄[4]。

學(xué)員考核方面，新大綱要求理論考核不少于2次，增加出科考核，如醫(yī)囑審核、藥物重整、用藥教育等日?？己?。新大綱的考核項目更注重實際工作中臨床藥師的工作記錄和工作能力。

2 新大綱給培訓(xùn)基地帶來的變化

2.1 臨床藥師科室分布

培訓(xùn)老師的配備方面，舊大綱只要求由中級職稱以上藥師和臨床醫(yī)師各1名組成培訓(xùn)小組對學(xué)員進行培訓(xùn)。新大綱明確要求學(xué)員所在臨床科室必須有專職臨床藥師，全部輪轉(zhuǎn)的帶教組中至少有1名具有師資資格的臨床藥師。

腫瘤?？扑帋煵粌H要具備腫瘤化療方面的知識，還需掌握疼痛、營養(yǎng)、抗感染治療及相關(guān)用藥[5-7]。作為腫瘤?？漆t(yī)院，我院分科較細，在內(nèi)科化療病區(qū)遇到的營養(yǎng)、感染等其他方面的問題相對簡單，因此有必要讓學(xué)員到外科、綜合科等相關(guān)科室進行輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)（培訓(xùn)計劃詳見表2）。按新大綱的要求，學(xué)員輪轉(zhuǎn)的所有臨床科室均應(yīng)有本院的專職臨床藥師常駐并進行帶教。隨著我院臨床藥師隊伍的不斷壯大，配備專職臨床藥師的科室也逐漸增加，除抗腫瘤藥物方向外，學(xué)科專業(yè)還覆蓋營養(yǎng)、抗感染、疼痛等方面。臨床藥師在多個科室的廣泛覆蓋，保證了培訓(xùn)學(xué)員在各個科室輪轉(zhuǎn)均有專職臨床藥師帶教。

表2 我院臨床藥師培訓(xùn)基地學(xué)員臨床輪轉(zhuǎn)計劃

2.2 帶教藥師的繼續(xù)教育

為適應(yīng)新大綱的要求，帶教藥師應(yīng)努力提高自身藥學(xué)專業(yè)知識和藥學(xué)臨床實踐水平，積極開拓有效的教學(xué)方法。因此無論是專業(yè)知識，還是教學(xué)方式，帶教藥師均應(yīng)不斷學(xué)習(xí)。

專業(yè)知識的更新與學(xué)習(xí)是臨床藥師開展工作的基礎(chǔ)，我院堅持每周進行1次臨床藥師組內(nèi)會議，進行文獻閱讀活動和臨床工作交流。文獻閱讀由本院專職臨床藥師分享各自專業(yè)領(lǐng)域的藥學(xué)新進展，涵蓋抗腫瘤藥物進展、化學(xué)治療（簡稱化療）所致惡心嘔吐、骨髓抑制等相關(guān)并發(fā)癥的藥物治療、抗感染藥物、疼痛、營養(yǎng)等多個藥學(xué)領(lǐng)域。工作交流為針對本院專職臨床藥師分享在醫(yī)囑審核、臨床咨詢、帶教等工作中遇到的問題，大家進行“頭腦風(fēng)暴”，分析原因并討論解決辦法。通過定期會議，所有負責(zé)帶教的臨床藥師拓展更新了專業(yè)知識，總結(jié)并解決了日常工作及帶教中遇到的問題。

除本基地的內(nèi)部學(xué)習(xí)外，中國醫(yī)院協(xié)會藥師管理專業(yè)委員會還會每年召開數(shù)次全國性及地區(qū)性的臨床藥師培訓(xùn)工作會議，內(nèi)容包括政策宣教、教學(xué)模式探討、示范教學(xué)、藥學(xué)新進展介紹、病例討論等，為培訓(xùn)工作提供多平臺、多層次的學(xué)術(shù)交流，以提高帶教藥師的業(yè)務(wù)水平。

3 新大綱給教學(xué)工作帶來的變化

3.1 授課模式

以往的理論授課內(nèi)容由各臨床藥師培訓(xùn)基地自行安排，無統(tǒng)一標準，內(nèi)容和水平參差不齊。2017年起，北京地區(qū)臨床藥師學(xué)員開始實行集中授課培訓(xùn)。授課內(nèi)容涵蓋藥歷、病例分析及文獻閱讀的書寫、ADR填寫及上報、常規(guī)檢驗報告的解讀、文獻資料的查閱、特殊患者用藥、藥學(xué)問診、醫(yī)囑審核、患者教育等大綱要求及實際工作中的各個方面[8]。授課教師為北京地區(qū)有多年臨床藥師工作經(jīng)驗及帶教經(jīng)驗的資深帶教老師，保證了理論課程內(nèi)容一致和質(zhì)量統(tǒng)一。此外，在我院教育處安排下，內(nèi)科、病理科、影像診斷科一直保持統(tǒng)一授課的傳統(tǒng)，并根據(jù)各學(xué)科的新進展更新授課內(nèi)容。

3.2 教學(xué)內(nèi)容與形式

新大綱更加注重培養(yǎng)臨床藥師日常工作中解決臨床實際問題的能力，在藥學(xué)監(jiān)護記錄、用藥咨詢、醫(yī)囑重整、患者教育、個體化治療藥物監(jiān)測等方面提高了要求，教學(xué)內(nèi)容與形式也隨之改變[9-10]。

將理論知識運用到臨床實踐，通過醫(yī)患交流解決實際問題，是臨床藥師應(yīng)具備的能力[11]。教學(xué)中，也嘗試將理論學(xué)習(xí)與學(xué)員的日常工作相結(jié)合。如患者用藥教育，即是通過從藥學(xué)角度解讀藥品說明書及相關(guān)文獻，將專業(yè)性內(nèi)容用通俗易懂的語言表達，使患者了解用藥的基本知識。實際教學(xué)中，在學(xué)習(xí)50種藥物、醫(yī)囑審核的基礎(chǔ)上，要求學(xué)員總結(jié)所輪轉(zhuǎn)病區(qū)常用口服化療藥物的特點，制作標準化的用藥教育材料，根據(jù)該材料對首次使用口服化療藥物的住院患者進行用藥教育，后續(xù)輪轉(zhuǎn)相同病區(qū)的學(xué)員根據(jù)患者的反饋及用藥教育效果，對標準化教材進行調(diào)整，形成最終版本。這種理論知識與實際工作相結(jié)合的教學(xué)形式，化解了學(xué)習(xí)藥品說明書的枯燥，發(fā)揮了學(xué)員的主觀能動性，制作出標準化的患教材料，也解決了學(xué)員初入病房怯于開展用藥教育的問題[12]。

順應(yīng)新大綱的要求，增加了處方點評內(nèi)容[13]。處方點評工作是醫(yī)院持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進和藥品臨床應(yīng)用管理的重要組成部分，是提高臨床藥物治療學(xué)水平的重要手段，也是臨床藥師工作的重要組成部分。結(jié)合腫瘤?？漆t(yī)院的特點，對學(xué)員進行了普通處方點評的培訓(xùn)及抗菌藥物、抗腫瘤藥物專項處方點評的培訓(xùn)及實踐。

3.3 學(xué)員考核

新大綱增加了日?？己说囊?，針對各病區(qū)病種及用藥特點，不同病區(qū)采用不同的考核形式。如胰胃外科病區(qū)，學(xué)習(xí)重點為營養(yǎng)，出科考核為醫(yī)囑審核，評估腸外營養(yǎng)處方的合理性；綜合科病區(qū)，學(xué)習(xí)重點為疼痛，出科考核為藥學(xué)問診，考察臨床藥師對患者疼痛的評估；內(nèi)科肺癌組，由于近年來靶向治療進展迅速，口服靶向藥物的使用人群日益擴大，患者的用藥教育是藥師的重要工作內(nèi)容，因此出科考核為患者教育；內(nèi)科消化道組，兩藥或三藥聯(lián)合化療及化療聯(lián)合靶向藥物的治療較多見，判定是何種藥物引起的ADR對選擇后續(xù)治療方案尤為重要，因此出科考核為ADR分析與鑒別。通過多種考核形式與病種特點的結(jié)合，同時考查了學(xué)員對專業(yè)知識的掌握情況和臨床藥學(xué)實踐技能。

4 小結(jié)

通過10余年的規(guī)范化培訓(xùn)，我國臨床藥師的數(shù)量和水平都有了較大提升，也積累了一定經(jīng)驗。2016年新大綱的發(fā)布，對臨床藥師的培訓(xùn)提出了新要求，可促使培訓(xùn)基地的臨床藥學(xué)實踐和帶教工作進一步完善[14]。結(jié)合腫瘤的專科特點與新大綱的要求，培訓(xùn)基地需優(yōu)化帶教藥師的人員配備，加強繼續(xù)教育，帶教藥師也應(yīng)積極探索新的教學(xué)及考核模式，不斷提高臨床藥師培訓(xùn)水平。