張超 閆永紅 徐俊蛟 陶新 楊曉秋

[摘 要] 目的 探討胸痛中心建設(shè)在主動脈夾層診治中的作用。方法 本院于2017年6月建設(shè)胸痛中心，按照中國胸痛中心標(biāo)準(zhǔn)運行，對所有胸痛患者登記診療時間節(jié)點和臨床資料。收集2017年6月至2018年9月主動脈夾層患者7例，作為胸痛中心組;同時收集胸痛中心建立前2016年2月至2017年5月的主動脈夾層患者6例，作為胸痛中心前組，比較分析胸痛中心建立前后兩組主動脈夾層患者一般資料、診療時間節(jié)點、臨床特點及轉(zhuǎn)歸等臨床資料。結(jié)果 胸痛中心組主動脈夾層患者平均首次心電圖時間（2.36±1.69）min，平均肌鈣蛋白檢測時間（16.76±3.73）min，平均CTA完成時間（28.61±5.74）min，平均診斷時間（41.76±21.42）min，平均接受治療時間（54.74±27.89）min。轉(zhuǎn)歸：5例成活，2例死亡，死亡率28.57%。胸痛中心前組主動脈夾層患者平均首次心電圖時間（36.47±11.37）min，平均肌鈣蛋白檢測時間（63.76±13.68）min，平均CTA完成時間（74.93±18.81）min，平均診斷時間（86.37±26.85）min，平均接受治療時間（97.67±31.38）min。轉(zhuǎn)歸：3例成活，3例死亡，死亡率50.00%。胸痛中心組患者各診療時間節(jié)點比胸痛中心前組明顯縮短（t=3.56～18.48，P<0.01）;胸痛中心組患者死亡率低于胸痛中心前組（t=3.91，P<0.01）。結(jié)論 胸痛中心建設(shè)能有效篩查和及時診斷主動脈夾層患者，顯著縮短主動脈夾層患者的診療時間，提高成活率。

[關(guān)鍵詞] 胸痛中心;主動脈夾層;心電圖;肌鈣蛋白

中圖分類號：R441.1? 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A? 文章編號：1009-816X（2019）04-0358-02

主動脈夾層（aortic dissection，AD）是指主動脈內(nèi)膜撕裂，血液從主動脈內(nèi)膜撕裂口進(jìn)入主動脈中膜，并延主動脈長軸方向擴(kuò)展，導(dǎo)致主動脈管腔呈現(xiàn)真假兩腔的病理改變[1]。AD是心血管疾病的災(zāi)難性危重急癥，如果不進(jìn)行及時的治療，AD破裂的可能性很大，死亡率非常高[2]。臨床上，本病復(fù)雜多變，且隱蔽，常漏診、誤診，延誤診療?！靶赝粗行摹笔峭ㄟ^多學(xué)科合作，為急性冠狀動脈綜合征（ACS）、AD、肺動脈栓塞和張力性氣胸等以急性胸痛為主要臨床表現(xiàn)的急危重癥患者提供快速診療的綠色通道，最終降低胸痛患者的死亡率[3]。我院于2017年6月正式成立胸痛中心，建立院內(nèi)綠色通道、制定胸痛救治流程圖、建立區(qū)域協(xié)同響應(yīng)機(jī)制、建立胸痛專用數(shù)據(jù)庫及其質(zhì)控體系;將所有急性胸痛患者的時間管理數(shù)據(jù)及臨床資料錄入急性胸痛專用數(shù)據(jù)庫。本文旨在探討胸痛中心建設(shè)在AD診治中的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料：收集2017年6月至2018年9月我院胸痛中心AD患者7例，作為胸痛中心組，其中男5例，女2例，年齡23～82歲，平均（57.27±16.36）歲。同時收集胸痛中心建立前2016年2月至2017年5月的AD患者共6例，作為胸痛中心前組，其中男4例，女2例，年齡24～83歲，平均（57.49±15.42）歲。兩組患者性別、年齡比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。所有患者均行主動脈CT血管造影（CTA）確診。記錄AD患者一般資料、診療時間節(jié)點、臨床特點及轉(zhuǎn)歸等資料。

1.2 方法：

1.2.1 胸痛患者診療流程：胸痛患者至急診預(yù)檢，預(yù)檢護(hù)士帶領(lǐng)患者至搶救室胸痛患者專用床位，即刻行心電圖（EKG）檢查，首次醫(yī)療接觸（first medical contect，F(xiàn)MC）至EKG完成時間10分鐘內(nèi);同時行心肌肌鈣蛋白（cardiac troponin，CTN）床邊檢測，F(xiàn)MC至CTN檢測完成時間20分鐘內(nèi);呼叫急診醫(yī)師閱讀EKG并診療患者，對于排除ACS且高度懷疑AD或肺動脈栓塞的患者，立即行CTA檢查，30分鐘內(nèi)完成。

1.2.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均行主動脈增強(qiáng)CTA檢查發(fā)現(xiàn)主動脈真假腔確診。De Bakey分型，根據(jù)夾層的起源及受累的部位將AD分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型。Ⅰ型：夾層起源于升主動脈，擴(kuò)展超過主動脈弓到降主動脈，甚至腹主動脈;Ⅱ型：夾層起源并局限于升主動脈;Ⅲ型：病變起源于降主動脈，并向遠(yuǎn)端擴(kuò)展，直至腹主動脈[4]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理：應(yīng)用SPSS18.0版統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以（x -±s）表示，組間比較采用t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床特點及分型比較：胸痛中心組患者7例，年齡分布：其中大于50歲患者5例（71.43%），小于50歲患者2例（28.57%）。相關(guān)病史：有高血壓病史4例（57.14%），動脈粥樣硬化病史2例（28.57%），糖尿病病史1例（14.29%）。發(fā)病誘因：劇烈運動3例，情緒激動2例，無明確誘因2例。臨床表現(xiàn)：劇烈胸痛發(fā)病5例（71.43%），腹痛2例（28.57%）。影像學(xué)檢查：7例患者均行增強(qiáng)CTA檢查，發(fā)現(xiàn)主動脈真假腔確診;誤診2例：1例誤診為ACS，行心臟超聲檢查懷疑AD行增強(qiáng)CTA檢查明確AD;1例誤診為急腹癥，留觀無緩解，行增強(qiáng)CTA檢查明確AD。臨床分型：De BaKeys分型Ⅰ型4例（57.14%），Ⅱ型2例（28.57%），Ⅲ型1例（14.29%）。胸痛中心前組患者6例，年齡分布：其中大于50歲患者4例（66.67%），小于50歲患者2例（33.33%）。相關(guān)病史：有高血壓病史3例（50.00%），動脈粥樣硬化病史2例（33.33%），糖尿病病史1例（16.67%）。發(fā)病誘因：劇烈運動3例，情緒激動2例，無明確誘因1例。臨床表現(xiàn)：劇烈胸痛發(fā)病4例（66.67%），腹痛2例（33.33%）。影像學(xué)檢查：6例患者均行增強(qiáng)CTA檢查，發(fā)現(xiàn)主動脈真假腔確診。臨床分型：De BaKeys分型Ⅰ型3例（50.00%），Ⅱ型2例（33.33%），Ⅲ型1例（16.67%）。兩組患者年齡分布、相關(guān)病史、發(fā)病誘因、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)和臨床分型差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.2 兩組患者診療時間節(jié)點和死亡率比較：胸痛中心組患者平均首次EKG時間、平均CTN檢測時間、平均CTA完成時間、平均診斷時間、平均接受治療時間均較胸痛中心前組患者明顯縮短（P<0.01）;胸痛中心組患者死亡率低于胸痛中心前組患者（P<0.01），見表1。

3 討論

AD是急診內(nèi)科最兇險的疾病之一，急性期死亡率高達(dá)50%，漏診、誤診的后果極其嚴(yán)重[5]。所以，及時早期診斷治療至關(guān)重要。我院于2017年6月成為中國胸痛中心建設(shè)單位，達(dá)到了有效地篩查和及時診斷AD患者，顯著縮短AD患者的診療時間，提高AD患者成活率。本研究突出了AD的發(fā)病特點：（1）發(fā)病率與年齡呈正相關(guān)，男性較女性多發(fā)[4]。（2）臨床表現(xiàn)多樣。以劇烈胸痛和腹痛為主。具體疼痛的部位與夾層累及的位置有關(guān)，經(jīng)過增強(qiáng)CTA證實夾層發(fā)生在升主動脈和降主動脈者臨床常表現(xiàn)為胸痛，夾層發(fā)生在腹主動脈者表現(xiàn)為腹痛，且隨著夾層的擴(kuò)展，疼痛部位發(fā)生相應(yīng)改變。疼痛程度因夾層的部位和個體痛域不同而表現(xiàn)疼痛程度不一。（3）疾病隱蔽，容易漏診、誤診。AD往往比較隱蔽，需要鑒別診斷的疾病較多，如ACS、肺動脈栓塞、張力性氣胸等。同時病情發(fā)展迅速，且很多醫(yī)院不能提供急診增強(qiáng)CTA檢查，而且年輕的醫(yī)生往往對AD的認(rèn)識不足，常常造成漏診、誤診。（4）病情極度兇險，文獻(xiàn)報道主動脈夾層患者超急性期死亡率59.30%[6]。本研究顯示胸痛中心前組死亡率50.00%，胸痛中心組死亡率28.57%，同樣反映AD病情兇險，死亡率高的特點。因此，如何有效地篩查和及時診斷AD患者，縮短AD患者的診療時間，同時避免漏診、誤診，是提高患者成活率的關(guān)鍵。“胸痛中心”是通過多學(xué)科合作，建立完善的制度和流程，嚴(yán)格的診療時間節(jié)點，為ACS、AD、肺動脈栓塞和張力性氣胸等急性致命性胸痛患者提供快速準(zhǔn)確的篩查和診斷及危險評估，并依據(jù)指南進(jìn)行規(guī)范化的治療，最終降低急性胸痛患者的死亡率[7]。本文發(fā)現(xiàn)胸痛中心建設(shè)能夠顯著縮短AD患者的診療時間，提高AD患者成活率。

綜上所述，胸痛中心建設(shè)能夠以完善的流程，嚴(yán)格的時間節(jié)點要求，快速地篩查和及時診斷AD患者，顯著縮短AD患者的診療時間，同時最大限度地避免漏診、誤診，提高AD患者成活率。

參考文獻(xiàn)

[1]Mussa FF， Horton JD， Moridzadeh R， et al. Acute aortic dissection and intramural hematoma： a systematic review[J]. JAMA，2016，316（7）：754-763.

[2]肖子亞，姚晨玲，顧國嶸.主動脈夾層發(fā)病機(jī)制研究概述[J].中華心血管病雜志，2016，44（7）：642-645.

[3]中國胸痛中心認(rèn)證工作委員會.中國胸痛中心認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)[J].中國介入心臟病學(xué)雜志，2016，3（24）：121-130.

[4]葛均波，徐永健主編.內(nèi)科學(xué)[M].第8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：336-339.

[5]Moon MR. Approach to the treatment of aortic dissection[J]. Surg Clin North Am，2009，89（4）：869-893.

[6]馬韜，符偉國，董智慧，等.胸主動脈夾層單中心流行病學(xué)分析[J].中華普通外科雜志，2015，30（8）：596-598.

[7]向定成，段天兵，秦偉毅，等.建立規(guī)范化胸痛中心對直接經(jīng)皮冠狀動脈介入治療患者進(jìn)門-球囊擴(kuò)張時間及預(yù)后的影響[J].中華心血管病雜志，2014，41（7）：568-571.