苗培棟 姜宇東 李穎

[摘 要] 目的 分析丁苯酞與阿替普酶注射液聯(lián)合治療腦梗死對(duì)患者腦血管功能和血流動(dòng)力學(xué)水平的影響。方法 選取100例超急性期腦梗死患者，隨機(jī)將患者分為對(duì)照組和觀察組，每組50例。對(duì)照組患者采用常規(guī)治療+阿替普酶，觀察組患者采用常規(guī)治療+阿替普酶+丁苯酞，分析兩組患者治療后的臨床效果。結(jié)果 治療6h、24h、7d后，觀察組患者美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院腦卒中量表（NIHSS）評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.18～9.72，P<0.05）。觀察組患者總有效率為48例（96.00%），對(duì)照組為42例（84.00%），觀察組患者總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.00，P<0.05）。治療后，觀察組患者腦血管儲(chǔ)備功能（CVR）、平均血流速度（MFV）水平高于對(duì)照組，腦血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)優(yōu)于對(duì)照組，血清超氧化物歧化酶（SOD）、谷胱甘肽過(guò)氧化物酶（GSH-Px）水平高于對(duì)照組，同型半胱氨酸（Hcy）水平低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.70～12.77，P<0.05）。結(jié)論 丁苯酞與阿替普酶注射液聯(lián)合治療腦梗死療效顯著，可改善患者腦血管功能和血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，減輕氧化應(yīng)激損傷，保護(hù)神經(jīng)功能。

[關(guān)鍵詞] 急性腦梗死;阿替普酶;丁苯酞;血流動(dòng)力學(xué)

中圖分類(lèi)號(hào)：R743? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? 文章編號(hào)：1009-816X（2019）04-0341-03

急性腦梗死是臨床常見(jiàn)的腦血管疾病，其病死率、致殘率均較高。患者的腦組織局部供血?jiǎng)用}血流量減少或中斷，導(dǎo)致相應(yīng)區(qū)域的腦組織因缺血、缺氧性損傷。如血流阻滯時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，腦細(xì)胞長(zhǎng)時(shí)間缺血會(huì)形成不可逆轉(zhuǎn)的壞死性損傷[1]。在急性腦梗死發(fā)作后盡快恢復(fù)腦組織供血?jiǎng)用}的血流供應(yīng)可挽救部分受損的腦細(xì)胞，對(duì)預(yù)后具有積極作用。因此溶栓治療是改善急性腦梗死患者預(yù)后的關(guān)鍵[2]。阿替普酶是一種特異性的纖維蛋白溶解劑，可選擇性激活纖維蛋白原，在發(fā)揮溶栓治療的同時(shí)可避免出血性并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[3]。丁苯酞可改善腦組織代謝，增加梗死區(qū)血流量，縮小梗死面積，減輕神經(jīng)損傷[4]。目前國(guó)內(nèi)大量研究分別肯定了阿替普酶、丁苯酞在急性腦梗死治療中的價(jià)值，但聯(lián)合應(yīng)用的相關(guān)報(bào)道較少。本研究探討丁苯酞與阿替普酶注射液聯(lián)合治療急性腦梗死對(duì)患者腦血管功能和血流動(dòng)力學(xué)水平的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取我院神經(jīng)內(nèi)科2016年1月1日至2017年12月30日收治的超急性期腦梗死患者100例，隨機(jī)將患者分為對(duì)照組和觀察組，每組50例。對(duì)照組男34例，女16例，年齡50～82歲，平均（67.52±11.45）歲。觀察組男38例，女12例，年齡50～82歲，平均（68.02±11.25）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南》相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5];（2）影像學(xué)檢查確診，且發(fā)病時(shí)間<6h;（3）美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院卒中量表（NIHSS）評(píng)分>4分;（4）自愿參加本研究并簽署相關(guān)知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）2周內(nèi)行外科手術(shù)或心肺復(fù)蘇者;（2）半年內(nèi)發(fā)生過(guò)腦血管意外，有出血性腦卒中史者;（3）嚴(yán)重休克并對(duì)升壓擴(kuò)容無(wú)反應(yīng)者;（4）嚴(yán)重心、肝、腎疾病或惡性腫瘤者。兩組超急性期腦梗死患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法：對(duì)照組患者采用常規(guī)治療+阿替普酶，常規(guī)治療包括營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、清除自由基、降壓、調(diào)脂等。將阿替普酶0.9mg/kg加入0.9%氯化鈉注射液100mL中，取10mL用于靜脈注射，于1min內(nèi)推完。其余90ml持續(xù)靜脈滴注1h進(jìn)行溶栓治療。溶栓24h內(nèi)密切觀察患者情況，24h后復(fù)查頭部CT，確認(rèn)無(wú)出血時(shí)加用抗凝、抗血小板治療。觀察組患者采用常規(guī)治療+阿替普酶+丁苯酞，在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上采用丁苯酞氯化鈉注射液100mL靜脈滴注，2次/d。兩組均連續(xù)治療15d。分別于治療前后采用邁瑞DC-8型頸動(dòng)脈彩色超聲儀檢測(cè)梗死區(qū)平均腦血流量（average cerebral blood flow，Qmean）、平均流速（mean velocity，Vmean）、腦血管阻力（cerebrovascular resistance，R）、特性阻抗（characteristic impedance，Zc）等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。采用腦血管MR灌注成像檢查局部腦血流量腦血管儲(chǔ)備（cerebrovascular reserve，CVR）、大腦中動(dòng)脈平均流速（mean velocity of middle cerebral artery，MFV），人工手動(dòng)方法確定感興趣區(qū)（region of interest，ROI），梗死區(qū)域外緣2cm范圍的區(qū)域，并放置在rCBF參數(shù)圖的缺血區(qū)，用鏡像的方法放置在ROI對(duì)側(cè)，取平均值。相應(yīng)操作由本醫(yī)院影像科技術(shù)人員完成。

分別于治療前后抽取患者空腹靜脈血，采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）、超氧化物歧化酶（superoxide dismutase，SOD）、谷胱甘肽過(guò)氧化物酶（glutathione peroxidase，GSH-Px）水平，檢測(cè)儀器為日立7600-020ID生化檢測(cè)儀，試劑盒購(gòu)自南京建成生物工程研究所。

臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)：通過(guò)NIHSS評(píng)分下降情況來(lái)評(píng)估兩組患者的臨床療效。（1）基本痊愈：NIHSS評(píng)分下降>90%，同時(shí)病殘0級(jí);（2）好轉(zhuǎn)：NIHSS評(píng)分下降在50%～89%之間，同時(shí)病殘1～3級(jí);（3）有效：NIHSS評(píng)分下降在20%～49%之間;（4）無(wú)效：NIHSS評(píng)分<19%，且病情惡化，甚至出現(xiàn)死亡。

神經(jīng)缺損評(píng)分：通過(guò)測(cè)定NIHSS評(píng)分來(lái)觀察兩組患者的神經(jīng)缺損情況，測(cè)定治療前后6h、24h、7d的NIHSS評(píng)分，分?jǐn)?shù)越高，表示神經(jīng)缺損越嚴(yán)重。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：數(shù)據(jù)采用SPSS19.0版統(tǒng)計(jì)軟件處理，定量資料用（x -±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，定性資料用百分比描述，組間比較用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療后臨床療效比較：觀察組患者總有效率為96.00%，對(duì)照組為84.00%，觀察組患者總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者治療前后NIHSS評(píng)分情況比較：治療前，兩組患者NIHSS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療6h、24h、7d后，觀察組患者NIHSS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者治療前后腦血管儲(chǔ)備功能指標(biāo)水平變化：治療前，兩組患者CVR、MFV水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后，觀察組患者CVR、MFV水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

2.4 兩組患者治療前后腦血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化：治療前，兩組患者腦血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后，觀察組患者Qmean、Vmean水平高于對(duì)照組，R、Zc水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表4。

2.5兩組患者治療前后Hcy、SOD、GSH-Px水平變化情況：治療前，兩組患者Hcy、SOD、GSH-Px水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后，觀察組患者SOD、GSH-Px水平高于對(duì)照組，Hcy水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表5。

3 討論

阿替普酶屬于第二代溶栓藥物，其主要成分是糖蛋白，可選擇性激活纖維蛋白原，避免出血并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，具有安全性高、特異性好的優(yōu)點(diǎn)[6]。有研究證實(shí)，使用阿替普酶溶栓治療可增加梗死區(qū)血流量，有助于減少腦細(xì)胞凋亡，挽救損傷的腦細(xì)胞，對(duì)患者的預(yù)后有益[7，8]。

丁苯酞是從芹菜種籽中提取的有效成分，可提高腦血管NO水平，抑制血管收縮，并抑制血小板異常聚集，促進(jìn)缺血區(qū)毛細(xì)血管再生而增加腦組織局部血流量[9]。同時(shí)可保護(hù)線(xiàn)粒體結(jié)構(gòu)，提高線(xiàn)粒體ATP酶活性，維持線(xiàn)粒體膜穩(wěn)定，進(jìn)而維持正常的能量代謝[10]。有研究發(fā)現(xiàn)，丁苯酞可抑制腦水腫、縮少梗死面積，抑制血栓形成，對(duì)急性腦梗死患者的預(yù)后有益。

本研究中發(fā)現(xiàn)，采用丁苯酞與阿替普酶聯(lián)合治療急性腦梗死能更好地減輕神經(jīng)功能缺損程度，對(duì)患者的預(yù)后有益。這是由于丁苯酞與阿替普酶聯(lián)合用藥可起到協(xié)同增效的作用，可迅速增加梗死區(qū)血流量，減少腦細(xì)胞凋亡，保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞[11]。有研究認(rèn)為腦血管儲(chǔ)備功能受損、血流動(dòng)力學(xué)異常是引起急性腦梗死的危險(xiǎn)因素[12]。本研究發(fā)現(xiàn)，丁苯酞與阿替普酶注射液聯(lián)合治療急性腦梗死可改善患者腦血管功能和血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，恢復(fù)腦組織的供血、供氧能力。而急性腦梗死造成的缺血性損傷以及腦組織血流再灌注可產(chǎn)生大量的自由基，引起腦細(xì)胞膜脂質(zhì)過(guò)氧化損傷，進(jìn)而導(dǎo)致微循環(huán)障礙[13]。SOD、GSH-Px是天然的氧自由基清除因子，可減輕脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)造成的繼發(fā)性腦損傷[14]。Hcy是急性腦梗死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可與脂蛋白結(jié)合形成泡沫細(xì)胞，引起或加重動(dòng)脈粥樣硬化、誘發(fā)血栓形成。Hcy還能抑制NO合成，引起血管痙攣，加重腦組織缺血、缺氧性損傷[15]。本研究中采用丁苯酞與阿替普酶聯(lián)合治療后血清SOD、GSH-Px水平高于僅采用阿替普酶治療者，Hcy水平低于僅采用阿替普酶治療者。這一結(jié)果提示，丁苯酞與阿替普酶注射液聯(lián)合治療急性腦梗死可減輕腦組織的過(guò)氧化損傷，進(jìn)而保護(hù)神經(jīng)功能。

綜上所述，丁苯酞與阿替普酶注射液聯(lián)合治療急性腦梗死療效顯著，可改善患者腦血管功能和血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，減輕氧化應(yīng)激損傷，保護(hù)神經(jīng)功能。

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