葛梅英 趙士海 萬凱明 金 航

膽石性腸梗阻是膽結(jié)石病變不常見的并發(fā)癥，約占機(jī)械性腸梗阻患者總量的1%～4%，由于患者年齡往往較大，常合并有其他疾病，比如心血管、呼吸系統(tǒng)以及內(nèi)分泌疾病，加上初發(fā)癥狀不典型，診斷易延誤等原因，膽石性腸梗阻的并發(fā)癥和死亡率較高[1]，因此，及時(shí)診斷和治療具有重要臨床意義。本研究旨在回顧性總結(jié)分析膽石性腸梗阻病例的腹部X線平片、CT、MR、超聲檢查及臨床資料，探討影像學(xué)檢查在膽石性腸梗阻診療中的價(jià)值，提高對(duì)該病變的認(rèn)識(shí)和診斷正確率。

方 法

1.臨床資料

回顧性分析2011年10月至2017年6月，經(jīng)臨床及手術(shù)證實(shí)的13例膽石性腸梗阻患者的影像與臨床資料，其中男性7例，女性6例，年齡39～92歲，平均 78.5±15.6 歲。

2.影像學(xué)檢查方法

所有患者均進(jìn)行腹盆部CT掃描，3例同時(shí)完成增強(qiáng)CT檢查，2例患者曾于本次就診1～4年前掃描過腹部CT平掃。CT掃描機(jī)為GE Lightspeed VCT，探測(cè)器列陣64×0.625，螺距1.375，常規(guī)重建層厚5～7.5mm，掃描前無特殊胃腸道準(zhǔn)備，掃描范圍自膈頂?shù)脚枨坏撞俊?例進(jìn)行了MRI檢查，其中1例同時(shí)完成增強(qiáng)掃描，使用GE SIGNA 1.5T超導(dǎo)MR掃描儀，掃描序列包括快速自旋回波FSET2WI、穩(wěn)態(tài)自由進(jìn)動(dòng)采集成像（FIESTA）、磁共振膽胰管成像（MRCP）、快速梯度回波LAVAT1WI成像序列，聯(lián)合使用體表腹部線圈和背部脊柱線圈，掃描區(qū)域覆蓋中上腹部。8例于術(shù)前完成了腹部B超檢查，6例于CT掃描前完成腹部立臥位X線平片檢查。

3.臨床及影像分析

查詢患者的臨床診療過程、手術(shù)發(fā)現(xiàn)及最終結(jié)果。影像資料分析：膽囊及膽管情況，包括膽囊壁、膽囊腔積氣、膽囊內(nèi)殘余結(jié)石，膽管有無擴(kuò)張與積氣；分析腸道內(nèi)結(jié)石情況，包括形態(tài)、密度/信號(hào)、位置、數(shù)量，測(cè)量結(jié)石的長(zhǎng)短徑；分析腸道梗阻情況，測(cè)量腸管最大徑；觀察伴隨情況，包括胸腔積液、腹水、肺部炎癥等。

結(jié) 果

1.臨床診療情況

10例患者有明確膽囊結(jié)石病史2～20年，4例糖尿病史，5例高血壓病史，2例冠心病史，1例乳腺癌病史，1例消化性潰瘍出血史。本次就診主要癥狀為腹脹、腹痛、惡心及嘔吐4小時(shí)～14天，5例出現(xiàn)停止排氣、排便2～8天，2例出現(xiàn)腹瀉，1例有嘔血、黑便。

2例患者給予保守治療后，膽石經(jīng)肛門自行排出；10例患者行單純小腸切開取石術(shù)，其中7例右上腹膽囊十二指腸區(qū)域粘連嚴(yán)重，無法探查，2例手術(shù)探查證實(shí)膽囊十二指腸瘺（其中一例39歲年齡最小的患者，于9月后二次手術(shù)，行膽囊切除及膽腸內(nèi)瘺修補(bǔ)），1例未見膽腸瘺，推測(cè)結(jié)石通過顯著擴(kuò)張的膽總管進(jìn)入腸道；1例患者行外科手術(shù)，剖腹探查，發(fā)現(xiàn)空回腸交界區(qū)結(jié)石，患者高齡（89歲），肺功能欠佳，通過手法輕柔將結(jié)石擠過回盲部至結(jié)腸脾曲，術(shù)后5天，結(jié)石排出。

2.腹部CT影像表現(xiàn)

本組13例CT圖像中，膽囊壁增厚、膽囊腔擴(kuò)大10例，膽囊萎縮3例，膽囊內(nèi)積氣11例，膽囊內(nèi)殘余結(jié)石6例，顯示膽囊十二指腸瘺6例，膽管擴(kuò)張伴積氣10例，膽總管結(jié)石7例，膽總管最寬達(dá)1.7cm×2.7cm，2例患者既往腹部CT提示膽囊結(jié)石，本次CT可見膽囊內(nèi)結(jié)石消失。

13例患者CT圖像均可見腸道內(nèi)結(jié)石1枚，位于十二指腸降段1例，左上腹空腸3例，中腹部空回腸交界區(qū)2例，盆腔內(nèi)回腸2例，右下腹回腸5例。結(jié)石呈近似橢圓形或圓形，短徑2.46±0.37cm，長(zhǎng)徑3.19±0.47cm，12例結(jié)石含鈣化高密度，主要呈環(huán)狀分布，1例結(jié)石密度與小腸液相近。小腸管呈梗阻改變，結(jié)石以近腸管擴(kuò)張、積氣積液，管徑約3.88±0.44cm。

3例CT增強(qiáng)檢查的病例，腸系膜動(dòng)靜脈顯示良好，未見血栓征象。2例結(jié)石自行排出的病例，在隨后5～7天CT復(fù)查中，發(fā)現(xiàn)小腸內(nèi)結(jié)石移位至結(jié)腸中。5例患者伴有腹水，3例伴有兩側(cè)胸腔積液、兩下肺炎癥。

圖1 女性，84歲，腹痛、腹瀉2周。A.4年前腹部CT顯示膽囊內(nèi)結(jié)石。B.本次腹部CT顯示膽囊內(nèi)結(jié)石消失，膽囊內(nèi)積氣，膽囊十二指腸瘺（白箭）。C.本次腹部CT顯示，原膽囊內(nèi)結(jié)石位于十二指腸降段（箭頭）。D.5天后MRI掃描復(fù)查，T2WI結(jié)石呈低信號(hào)（箭頭），位于十二指腸靠近屈氏韌帶處。E.MRI T1WI增強(qiáng)掃描，顯示膽囊十二指腸瘺（白箭），十二指腸擴(kuò)張（雙箭頭）。圖2 女性，82歲，腹痛9天，嘔吐、停止排氣排便8天。A.腹部X線立位片，小腸管擴(kuò)張，伴氣液平（箭頭），可見膽管及膽囊區(qū)異常氣體影（白箭）。B.腹部CT示膽囊壁增厚、膽囊積氣（向右箭），膽管積氣（向上箭）。C.腹部CT示擴(kuò)張-正常小腸移行處團(tuán)狀影（白箭），密度類似小腸液，手術(shù)證實(shí)為異位膽石。

3.腹部超聲、X線平片及MR檢查情況

8例行超聲檢查的病例，顯示膽囊壁增厚、膽囊炎改變，可見膽囊內(nèi)殘余結(jié)石5例，膽囊積氣4例，膽管積氣6例，8例患者均行上腹部檢查，未探測(cè)到腸道內(nèi)異位結(jié)石。

6例腹部X線立臥位檢查的病例，均顯示腸梗阻改變，腸管擴(kuò)張，積氣積液，可見氣液平，其中4例可見膽道積氣，均未能顯示異位結(jié)石。

4例行腹部MRI檢查的患者，4例均顯示腸梗阻改變，3例顯示膽囊十二指腸瘺，1例結(jié)石位于十二指腸近屈氏韌帶處，呈低信號(hào)影，3例結(jié)石位置較低，超出掃描范圍（CT證實(shí)位于回腸），不能顯示，對(duì)于膽囊內(nèi)殘留結(jié)石與積氣不易區(qū)分，膽管內(nèi)積氣較難判斷。部分病例圖像參見圖1、2。

討 論

膽石性腸梗阻臨床上比較少見，但近年來發(fā)病率有增加的趨勢(shì)，可能與老年人增多，對(duì)此病變的認(rèn)識(shí)和診斷提高有關(guān)，膽石性腸梗阻大約占各種原因引起機(jī)械性腸梗阻患者總量的1%～4%，在大于65歲的腸梗阻患者中可達(dá)25%[1]，平均發(fā)病年齡約74歲，本組資料中患者平均年齡78.5歲，文獻(xiàn)報(bào)道膽石性腸梗阻女性多于男性（3:1～7:1）[2]，本組資料的發(fā)病率無明顯性別差異，可能與病例數(shù)較少有關(guān)。膽石性腸梗阻的臨床癥狀不具有特異性[3]，臨床癥狀與膽石所在位置相關(guān)，通常與其他原因引起的腸梗阻癥狀相似，本研究對(duì)象臨床癥狀多表現(xiàn)為腹痛、惡心、嘔吐、腹脹、停止排氣、排便，由于癥狀可以間斷性出現(xiàn)，患者從初發(fā)癥狀到就診的時(shí)間間隔長(zhǎng)短不一，文獻(xiàn)報(bào)道患者就診到外科手術(shù)治療的間隔差異很大（2～37天）[3]，本組資料中，最短為4小時(shí)，最長(zhǎng)為兩周。

膽石性腸梗阻為小腸或結(jié)腸的機(jī)械性腸梗阻，腸內(nèi)膽石可以單個(gè)或多個(gè)，結(jié)石通常較大，直徑大于2～2.5cm[1]，本組資料中，異位膽石的平均長(zhǎng)、短徑為3.19和2.46cm。文獻(xiàn)報(bào)道60%膽石滯留于回腸、回盲瓣區(qū)域，空腸約占16%，胃腔內(nèi)約15%，結(jié)腸約2～8%[2]，本組資料中，回腸內(nèi)膽石占了半數(shù)以上（7/13），分析與回腸管徑相對(duì)較小有關(guān)。大多數(shù)情況下，異位膽石通過膽腸內(nèi)瘺進(jìn)入腸道，最常見的是膽囊-十二指腸瘺，約占85%的病例，其余類型的膽腸瘺相對(duì)少見，包括肝內(nèi)膽管十二指腸、膽總管十二指腸、膽囊胃、膽囊空腸和膽囊結(jié)腸瘺[1]，分析原因?yàn)榻Y(jié)石長(zhǎng)期慢性壓迫、膽囊壁反復(fù)發(fā)作的炎癥所致，少數(shù)情況下，膽腸瘺可以繼發(fā)于膽囊惡性腫瘤[4]。個(gè)別情況下，膽總管石可通過十二指腸壺腹部進(jìn)入腸道，也可以是醫(yī)源性操作導(dǎo)致膽石進(jìn)入腸道。如果膽石滯留于十二指腸，導(dǎo)致胃出口梗阻，稱為Bouveret綜合征，約占膽石性腸梗阻病例的1%～3.5%[2]。然而，患者就診時(shí)，并非所有患者都能通過問診，得到明確的膽結(jié)石病史，文獻(xiàn)報(bào)道25%～75%的患者可有明確的既往膽囊病史[1，3]，本研究資料中，10/13例患者有膽囊結(jié)石病史，因此，無膽結(jié)石病史，并不能除外膽石性腸梗阻的診斷。

腹部X線立臥位平片常用于診斷腸梗阻、胃腸道穿孔，膽石性腸梗阻腹部X線平片典型表現(xiàn)為Rigler三聯(lián)征，即膽道積氣，小腸梗阻，不透X線的異位膽石[5]，但在多數(shù)情況下，僅能觀察到其中兩個(gè)征象，碘水造影可顯示腸道瘺口位置及大小[6]。本組資料中，6例X線平片均顯示小腸梗阻改變，4例顯示膽道積氣，但未能顯示異位膽石，文獻(xiàn)報(bào)道僅10%～20%的膽石能在X線平片上顯示[4]。膽道積氣征象高度提示膽石性腸梗阻，但還可見于Oddi括約肌功能障礙、ERCP術(shù)后等情況，膽道積氣在X線平片上容易漏診。因此，X線平片能較好顯示膽石性腸梗阻的腸道改變，需特別留意觀察膽道情況，對(duì)于進(jìn)一步分析腸梗阻的原因，具有一定價(jià)值。CT掃描常用于腸道病變的診斷[7]，膽石性腸梗阻的CT征象可表現(xiàn)為腸道梗阻、異位膽石、膽囊異常等，增強(qiáng)CT對(duì)于膽石性腸梗阻診斷的正確率很高[3]，口服陽性對(duì)比劑之后CT掃描，有利于顯示膽腸瘺口，但有可能掩蓋腸道內(nèi)的異位膽石。本組資料中，所有病例通過CT平掃，都明確或高度提示膽石性腸梗阻診斷，CT平掃已能滿足要求，但增強(qiáng)CT對(duì)于判斷腸道的血運(yùn)狀態(tài)、腸道壁有無水腫等情況，具有優(yōu)勢(shì)。本研究中，膽石性腸梗阻的CT征象可總結(jié)為：①膽囊異常，包括膽囊壁增厚、膽囊內(nèi)積氣，膽囊內(nèi)可有殘余結(jié)石；②膽腸內(nèi)瘺，當(dāng)瘺口較大時(shí)，腸液充填于瘺口區(qū)域，CT能直接顯示膽腸瘺；③膽管異常，包括膽管擴(kuò)張、積氣，膽管內(nèi)可伴有結(jié)石；④小腸梗阻改變，包括腸腔擴(kuò)張、積氣、積液，腸腔內(nèi)氣液平，腸壁可增厚；⑤腸腔內(nèi)異位結(jié)石，絕大多數(shù)患者腸道內(nèi)結(jié)石能得到很好的顯示，非鈣化膽石有可能類似軟組織腫塊；⑥并發(fā)癥，長(zhǎng)時(shí)間腸梗阻、膽石壓迫腸壁，可以出現(xiàn)腹水等。

腹部超聲檢查常用于檢查膽囊病變，是便捷、無創(chuàng)的方法，對(duì)于膽石性腸梗阻的患者，超聲檢查可評(píng)估膽囊及膽管情況，檢測(cè)有無膽道積氣，但對(duì)于腸梗阻的檢查效果欠佳。文獻(xiàn)報(bào)道，如果臨床高度懷疑膽石性腸梗阻，有經(jīng)驗(yàn)的超聲檢查人員，可以檢測(cè)到腸道內(nèi)的異位結(jié)石，通過Rigler三聯(lián)征，確定膽石性腸梗阻的診斷[8]。本組資料中，8例超聲檢查患者中，所有患者都顯示膽囊異常，檢測(cè)到膽管積氣6例，由于未行全腹部檢查，因此，未檢測(cè)到異位膽石。磁共振成像顯示膽道內(nèi)小結(jié)石，尤其是CT掃描陰性結(jié)石，具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)[9]，本研究認(rèn)為，由于結(jié)石多表現(xiàn)為低信號(hào)，而腸道內(nèi)常有氣體，對(duì)于腸道內(nèi)結(jié)石顯示會(huì)受一定干擾，膽石性腸梗阻患者，常有膽囊及膽管內(nèi)積氣，磁共振對(duì)于膽囊或膽管結(jié)石和氣體也較難區(qū)分。本組資料中，磁共振很容易發(fā)現(xiàn)腸梗阻改變，可較好地顯示膽十二指腸瘺，但由于掃描范圍受到線圈的限制，對(duì)于異位膽石，4例患者中僅一例位于十二指腸得以顯示，加上磁共振成像較為費(fèi)時(shí)，因此，本研究認(rèn)為，對(duì)于膽石性腸梗阻診斷，總體效果不如CT。

在實(shí)際臨床工作中，患者情況多變，加上膽石性腸梗阻總體少見，膽石性腸梗阻的診斷難易程度也會(huì)有所不同。本組研究對(duì)象中，有兩例患者通過對(duì)比先前CT圖像，發(fā)現(xiàn)膽囊內(nèi)結(jié)石消失，很容易得出診斷。少部分患者膽石密度較低，和小腸液接近，對(duì)于診斷也造成一定干擾，本研究中的一例，術(shù)前CT不能完全確定異位膽石，但根據(jù)膽囊及膽管積氣，患者腸管擴(kuò)張、梗阻改變，高度提示膽石性腸梗阻的可能，得到及時(shí)的外科手術(shù)治療。部分患者有膽囊內(nèi)殘余結(jié)石，對(duì)臨床診療工作也可能有一定的干擾，本組資料中，患者就診時(shí)上腹部超聲檢查，膽囊內(nèi)可見結(jié)石，當(dāng)時(shí)沒有考慮到膽石性腸梗阻的診斷，患者隨后作了腹部MRI檢查，膽囊內(nèi)可見結(jié)石影，同時(shí)發(fā)現(xiàn)了腸梗阻征象，但掃描范圍有限，未能觀察到盆腔情況，此后，再行全腹盆CT掃描，發(fā)現(xiàn)盆腔回腸內(nèi)異位膽石，最終明確診斷。也有患者之前曾在本單位體檢時(shí)，超聲診斷有膽囊結(jié)石，本次就診超聲發(fā)現(xiàn)膽囊、膽管內(nèi)積氣，未見結(jié)石，想到膽石性腸梗阻可能，隨后行腹部CT檢查，最終確定膽石性腸梗阻的診斷?？傮w而言，CT為膽石性腸梗阻術(shù)前診斷的最佳方法。

膽石性腸梗阻保守治療方法包括胃腸減壓、對(duì)癥支持治療等，文獻(xiàn)報(bào)道部分病人，通過保守治療后，異位膽石可自行排出[10]，但大多數(shù)情況下，需要外科手術(shù)治療[3]，本組資料中，有2例患者通過胃腸減壓、補(bǔ)液等對(duì)癥治療后，膽石自行排出。由于患者往往高齡，常伴有其他疾病，如糖尿病、高血壓等，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高，因此，外科手術(shù)治療總體上以創(chuàng)傷盡量少的原則處理[11]。本組資料中，大多數(shù)患者行單純小腸切開取石術(shù)，未同時(shí)對(duì)膽腸瘺封閉，一例患者剖腹探查后，未切開小腸，以手法輕柔將膽石推至結(jié)腸，所有患者術(shù)后順利恢復(fù)、出院。

總之，膽石性腸梗阻是膽結(jié)石病變少見的并發(fā)癥，臨床癥狀不典型、多變，對(duì)于高齡、有腸梗阻癥狀的患者，需要考慮到此病的可能。X線、CT、MRI及超聲影像學(xué)檢查在膽石性腸梗阻的診斷中具有重要價(jià)值，其中，以CT掃描為診斷膽石性腸梗阻診斷的最佳檢查方法，在臨床以及X線、MR或超聲檢查懷疑膽石性腸梗阻時(shí)，需及時(shí)完善全腹盆CT掃描，以確定或避免遺漏診斷。