郭勇娟 曾天澤 鄭雙 岑璐薇

暈厥是指一過(guò)性全腦血液低灌注導(dǎo)致的短暫意識(shí)喪失，特點(diǎn)為發(fā)生迅速、一過(guò)性、自限性并能夠完全恢復(fù)。不明原因的暈厥中以血管迷走性暈厥（vasovagal syncope，VVS）最為常見(jiàn)。直立傾斜試驗(yàn)是目前公認(rèn)的不明原因暈厥的主要診斷方法之一，是診斷VVS的金標(biāo)準(zhǔn)，但20多年來(lái)關(guān)于何時(shí)終止試驗(yàn)仍缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。有學(xué)者提出出現(xiàn)暈厥先兆時(shí)就可以終止試驗(yàn)，以減少低血壓和心動(dòng)過(guò)緩帶來(lái)的不適感[1]。2016年發(fā)表的《直立傾斜試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)操作流程中國(guó)專家推薦意見(jiàn)》推薦出現(xiàn)陽(yáng)性反應(yīng)作為試驗(yàn)終止標(biāo)準(zhǔn)[2]。但有學(xué)者建議在直立傾斜試驗(yàn)檢查過(guò)程中以誘發(fā)暈厥作為試驗(yàn)的終止指標(biāo)，以增加心臟抑制型的陽(yáng)性率及血流動(dòng)力學(xué)類型的重復(fù)性[3]。本研究通過(guò)對(duì)直立傾斜試驗(yàn)陽(yáng)性反應(yīng)患者血流動(dòng)力學(xué)相關(guān)指標(biāo)的分析，探討誘發(fā)暈厥對(duì)直立傾斜試驗(yàn)結(jié)果判定和VVS分型中的作用,現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選擇2016年4月至2018年6月在寧波市第一醫(yī)院就診的疑似神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥（neurally mediated syncope，NMS）并行直立傾斜試驗(yàn)檢查的患者497例，根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)最終入組VVS患者 214 例，男 84 例，女 130 例，年齡 54.5（43.0，63.0）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）暈厥發(fā)作史；（2）神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估正常；（3）無(wú)結(jié)構(gòu)性和器質(zhì)性心臟?。唬?）直立傾斜試驗(yàn)診斷為VVS。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重低血糖，嚴(yán)重的心腦血管疾病，如嚴(yán)重快慢型心律失常、心肌缺血、腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack，TIA），嚴(yán)重頸椎疾病及嚴(yán)重貧血等任何能導(dǎo)致暈厥及影響自主神經(jīng)系統(tǒng)的疾病，并根據(jù)2016中國(guó)心臟聯(lián)盟暈厥學(xué)會(huì)《直立傾斜試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)操作流程中國(guó)專家推薦意見(jiàn)》[3]排除直立傾斜試驗(yàn)陽(yáng)性的直立性低血壓及情景性暈厥患者。所有患者在試驗(yàn)前均進(jìn)行血生化、心臟彩色多普勒超聲、12導(dǎo)聯(lián)常規(guī)心電圖、腦CT、腦電圖檢查，必要時(shí)行24h動(dòng)態(tài)心電圖，冠狀動(dòng)脈320排CTA或造影、頭顱MRI等檢查。按直立傾斜試驗(yàn)中有無(wú)發(fā)生暈厥分為兩組，暈厥組96例，男36例，女60例，年齡 53.5（41.3，63.0）歲；無(wú)暈厥組 118 例，男 48例，女 70 例，年齡 55.0（43.6，63.0）歲。兩組患者性別、年齡比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 記錄兩組患者臨床資料 腦血管?。òX缺血、腦梗死、癲癇等）、高血壓病、冠心病、糖尿?。ò?型和2型）、發(fā)病年數(shù)、發(fā)病次數(shù)等。

1.2.2 直立傾斜試驗(yàn) （1）準(zhǔn)備工作：嚴(yán)格根據(jù)歐洲心臟病學(xué)會(huì)協(xié)議進(jìn)行直立傾斜試驗(yàn)。在進(jìn)行直立傾斜試驗(yàn)檢查前停止使用心血管活性藥物5個(gè)半衰期以上的治療，停止進(jìn)食或服用對(duì)自主神經(jīng)功能有影響的食物和藥物，試驗(yàn)前4h禁食，建立靜脈通路，準(zhǔn)備好除顫儀、阿托品等搶救設(shè)備與藥品，保持檢查室環(huán)境安靜，光線柔和，溫度適宜（20～25℃）。（2）基礎(chǔ)階段：基礎(chǔ)階段20min，使用帶手控板的電控ST-721型直立傾斜試驗(yàn)床（北京康憬泰克醫(yī)療器械廠）及GE醫(yī)療CASE系列的12導(dǎo)聯(lián)同步心電監(jiān)護(hù)儀和Suntech血壓監(jiān)測(cè)儀進(jìn)行試驗(yàn)；在傾斜開(kāi)始前應(yīng)至少平臥10min，直立傾斜位，傾斜角度70°。常規(guī)每間隔5min記錄心率和血壓，為排除直立性低血壓，每個(gè)階段起始3min內(nèi)每1min加測(cè)一次血壓，并同步記錄心率。試驗(yàn)過(guò)程中密切監(jiān)測(cè)心電圖、血壓變化及患者癥狀直到出現(xiàn)陽(yáng)性反應(yīng)或意識(shí)喪失（呼之不應(yīng)）。當(dāng)患者出現(xiàn)暈厥和（或）暈厥先兆（頭暈、眼花、出冷汗、惡心、黑矇等）伴有血壓降低、心率減慢或竇性停搏、一過(guò)性二度及二度以上竇房或房室傳導(dǎo)阻滯、逸搏節(jié)律（房性、交接區(qū)或室性）、3s及以上的心臟停搏時(shí)，診斷為陽(yáng)性。如基礎(chǔ)階段為陽(yáng)性，則終止試驗(yàn)；如未出現(xiàn)陽(yáng)性反應(yīng)或意識(shí)喪失，則進(jìn)入舌下含化硝酸甘油激發(fā)階段。（3）舌下含化硝酸甘油激發(fā)階段：硝酸甘油激發(fā)階段20min，使用硝酸甘油片（山東信誼制藥有限公司0.5mg/片）3/4片舌下含化。含化后試驗(yàn)過(guò)程同基礎(chǔ)階段。

1.2.3 陽(yáng)性反應(yīng)分類 對(duì)出現(xiàn)陽(yáng)性反應(yīng)并被診斷為VVS的所有患者根據(jù)血管迷走神經(jīng)性暈厥國(guó)際研究（the vasovagal syncope international study，VASIS）[4]進(jìn)行反應(yīng)類型分類：（1）1 型：混合型。暈厥時(shí)心率減慢但心室率≥40次/min或＜40次/min的時(shí)間＜10s伴有或不伴有時(shí)間＜3s的心臟停搏，心率減慢之前出現(xiàn)血壓下降。（2）2型：心臟抑制型。2A型為心臟抑制型但無(wú)心臟停搏，心率減慢，心室率＜40次/min，時(shí)間＞10s，但無(wú)＞3s的心臟停搏，心率減慢之前出現(xiàn)血壓下降；2B型為伴有心臟停搏的心臟抑制型，心臟停搏＞3s，血壓下降在心率減慢之前出現(xiàn)或與之同時(shí)出現(xiàn)。（3）3型：血管抑制型，收縮壓＜60～80mmHg或收縮壓或平均血壓降低＞20～30mmHg，暈厥高峰時(shí)心率減慢≤10%。

1.2.4 分析指標(biāo) 試驗(yàn)過(guò)程中詳細(xì)記錄：（1）血壓下降時(shí)間（當(dāng)收縮壓＜60～80mmHg或收縮壓或平均血壓降低＞20～30mmHg時(shí)間點(diǎn)距離基礎(chǔ)或激發(fā)階段起始之間的時(shí)間，其中血壓低至血壓儀無(wú)法測(cè)出數(shù)值時(shí)，血壓值記為0/0mmHg）；（2）血壓恢復(fù)時(shí)間（血壓下降開(kāi)始至血壓恢復(fù)至收縮壓≥90mmHg之間的時(shí)間）；（3）異常心電現(xiàn)象總和（包括心室率低于40次/min且時(shí)間＞10s的顯著竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇性停搏、一過(guò)性二度及二度以上竇房或房室傳導(dǎo)阻滯、逸搏節(jié)律、≥3s的心臟停搏）；（4）暈厥組內(nèi)暈厥發(fā)生時(shí)間（意識(shí)喪失時(shí)距離基礎(chǔ)或激發(fā)階段起始之間的時(shí)間）和意識(shí)恢復(fù)（呼之有應(yīng)答）時(shí)間（意識(shí)喪失至意識(shí)恢復(fù)之間的時(shí)間）的差異性。分析比較兩組各項(xiàng)時(shí)間指標(biāo)及血壓值0/0mmHg、異常心電現(xiàn)象總和的發(fā)生率及VASIS分型比例之間的差異。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)軟件，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。不符合正態(tài)分布的資料采用M（Q1，Q3）表示，兩組間離散型變量比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，多組間離散型變量比較采用Kruskal-Wallis秩和檢驗(yàn)，其中兩兩比較采用Nemenyi秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以百分率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)或確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床資料比較 見(jiàn)表1。

由表1可見(jiàn)，暈厥組基礎(chǔ)心率明顯快于無(wú)暈厥組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組BMI、基礎(chǔ)收縮壓和基礎(chǔ)舒張壓比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

2.2 兩組直立傾斜試驗(yàn)各指標(biāo)比較 無(wú)暈厥組在基礎(chǔ)階段發(fā)生陽(yáng)性反應(yīng)的共14例，占11.9%。暈厥組陽(yáng)性反應(yīng)均發(fā)生在舌下含化硝酸甘油激發(fā)階段。兩組直立傾斜試驗(yàn)中各指標(biāo)比較見(jiàn)表2。

表1 兩組臨床資料比較

表2 兩組直立傾斜試驗(yàn)各指標(biāo)比較

由表2可見(jiàn)，兩組異常心電現(xiàn)象總和VASIS陽(yáng)性類型均以1型最多，2型最少。暈厥組血壓值為0/0mmHg及2B型的發(fā)生率明顯多于無(wú)暈厥組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），兩組血壓下降時(shí)間、血壓恢復(fù)時(shí)間、VASIS分類1型、2A型、3型發(fā)生率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

2.3 暈厥組VASIS類型暈厥特征比較 見(jiàn)表3。

表3 暈厥組VASIS類型暈厥特征比較

由表3可見(jiàn)，暈厥組內(nèi)雖然1型與3型暈厥發(fā)生的中位時(shí)間相等，但差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），2型暈厥發(fā)生時(shí)間晚于3型、意識(shí)恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)于3型，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。雖然1型意識(shí)恢復(fù)中位時(shí)間明顯較2型短，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

本研究回顧性選擇了直立傾斜試驗(yàn)中發(fā)生陽(yáng)性反應(yīng)并診斷為VVS的患者作為研究對(duì)象，詳細(xì)記錄了血壓、心率、異常心電現(xiàn)象、暈厥發(fā)生和意識(shí)恢復(fù)的情況。基礎(chǔ)資料比較發(fā)現(xiàn)，暈厥組的心率明顯快于無(wú)暈厥組，提示交感神經(jīng)興奮性暈厥組明顯高于無(wú)暈厥組，以致于直立傾斜試驗(yàn)時(shí)，迷走神經(jīng)拮抗作用也顯著加強(qiáng)，使得試驗(yàn)中暈厥更容易發(fā)生。也可能暈厥組的基礎(chǔ)心功能較無(wú)暈厥組差[5]，直立傾斜試驗(yàn)時(shí)心電紊亂和心臟抑制現(xiàn)象更容易出現(xiàn)。

本研究還發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性反應(yīng)發(fā)生在基礎(chǔ)階段的VVS患者共14例（占入組總例數(shù)的6.5%），且均未發(fā)生暈厥，占11.9%。而暈厥組陽(yáng)性反應(yīng)均發(fā)生在硝酸甘油激發(fā)階段。這可能與硝酸甘油對(duì)血管的直接擴(kuò)張、加劇回心血量減少的作用有關(guān)，更低的血壓水平導(dǎo)致腦灌注壓顯著下降，更易導(dǎo)致VVS患者暈厥的發(fā)生[6-8]。

兩組VASIS陽(yáng)性類型均以1型最多，2型最少，與王建勇等[3]研究顯示無(wú)暈厥患者3型最多，暈厥患者3型最少的結(jié)果有所差異。另外，本研究顯示無(wú)暈厥組也存在2B型，與王建勇等[3]研究顯示無(wú)暈厥組中無(wú)2B型的結(jié)果也有所差異，這可能與試驗(yàn)人群的選擇及試驗(yàn)過(guò)程中終止試驗(yàn)的時(shí)間把握不同有關(guān)。但都顯示了2B型暈厥組明顯多于無(wú)暈厥組，這個(gè)結(jié)果是一致的。

本研究還發(fā)現(xiàn)兩組血壓下降時(shí)間、血壓恢復(fù)時(shí)間、VASIS分類1型、2A型、3型發(fā)生率均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這可能與VVS的神經(jīng)介導(dǎo)主要以血管抑制反應(yīng)為主有關(guān)（即低血壓性暈厥或血管舒張性NMS），推測(cè)直立傾斜試驗(yàn)誘發(fā)暈厥的試驗(yàn)風(fēng)險(xiǎn)并未增加。但異常心電現(xiàn)象總和血壓值為0/0mmHg及VASIS分類2B型的發(fā)生率暈厥組明顯多于無(wú)暈厥組，無(wú)暈厥組3s及以上的心臟停搏1例，最長(zhǎng)3.72s，而暈厥組心臟停搏8例，心臟停搏最長(zhǎng)達(dá)到18s，均說(shuō)明神經(jīng)介導(dǎo)的異常的心臟抑制反應(yīng)可能使血壓水平更低，腦灌注壓下降更顯著，致使暈厥更容易發(fā)生。

雖然普遍認(rèn)為低血壓在所有形式的直立傾斜試驗(yàn)誘發(fā)的NMS中起主要作用[9-10]，但本研究結(jié)果顯示暈厥組內(nèi)暈厥發(fā)生時(shí)間和意識(shí)恢復(fù)時(shí)間2型均明顯晚于3型，推測(cè)除血管抑制機(jī)制外心臟抑制機(jī)制可能在暈厥的發(fā)生中也起了重要的作用，也間接支持部分研究顯示的心臟起搏治療在部分NMS患者中有效的研究結(jié)果[11-12]。另本研究還發(fā)現(xiàn)暈厥組內(nèi)1型患者暈厥發(fā)生時(shí)間也晚于3型，這可能與1型患者合并有心臟抑制反應(yīng)有關(guān)。

雖然ISSUE3研究發(fā)現(xiàn)心臟起搏對(duì)直立傾斜試驗(yàn)陰性但有自發(fā)性心臟停搏致暈厥史的NMS患者有效[13]；相反地，對(duì)即使有自發(fā)性心臟停搏史的直立傾斜試驗(yàn)陽(yáng)性患者，沒(méi)有足夠的證據(jù)證明心臟起搏有效。這可能與ISSUE-3研究的樣本量較小，選擇的是臨床疑是NMS且植入式循環(huán)記錄器記錄有心臟停搏的患者（即非典型NMS患者），也非所有直立傾斜試驗(yàn)陽(yáng)性患者。而直立傾斜試驗(yàn)陰性的心臟停搏患者很可能本身就有固有竇房結(jié)功能異常[14]，這項(xiàng)研究結(jié)果與以往的研究結(jié)果不同，需要其他研究進(jìn)一步證實(shí)。但本研究結(jié)果顯示直立傾斜試驗(yàn)中發(fā)生暈厥的VVS患者血壓下降更明顯，VASIS分類2B型發(fā)生率更高，2型患者暈厥發(fā)生時(shí)間晚且意識(shí)恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，仍支持心臟起搏治療對(duì)直立傾斜試驗(yàn)陽(yáng)性的心臟抑制型患者可能有效[15]。

雖然誘發(fā)暈厥會(huì)增加VVS患者2B型的發(fā)生率，導(dǎo)致VVS患者的更嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)，增加患者的不適感。但可使血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)更充分，可增加診斷結(jié)論的準(zhǔn)確性和可重復(fù)性，且又不會(huì)增加直立傾斜試驗(yàn)風(fēng)險(xiǎn)。因此，本研究顯示以誘發(fā)暈厥作為直立傾斜試驗(yàn)終止指標(biāo)可能更合理。

本研究采用回顧性分析，不可避免的存在一些不可預(yù)知的影響因素，如選擇性偏倚等。另外血壓下降時(shí)間、血壓恢復(fù)時(shí)間、暈厥發(fā)生時(shí)間和意識(shí)恢復(fù)時(shí)間的計(jì)算會(huì)因?yàn)闄z查者的主觀判斷不同而受到影響，尤其是血壓測(cè)不出的判斷常常需要排除是否有袖帶被壓等外在原因而受到干擾。