李衛(wèi)華　楊天赤

[摘要]目的：探討眶隔脂肪游離移植填充眶下緣凹陷應(yīng)用于下瞼整形術(shù)中的有效性和可行性。方法：對(duì)2016年1月-2018年1月筆者醫(yī)院收治的36例下瞼松弛患者進(jìn)行回顧性研究，均為淚溝和眶顴溝明顯的患者，采用常規(guī)皮膚入路行下瞼松弛矯正術(shù)，術(shù)中將內(nèi)、中、外三團(tuán)眶隔脂肪切除后，游離移植于眶下緣凹陷區(qū)域，并用5-0 PDS線牽引固定到皮膚外。對(duì)患者的術(shù)后效果，患者滿意度和手術(shù)并發(fā)癥情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。結(jié)果：所有患者術(shù)后切口愈合良好，無(wú)一例發(fā)生術(shù)區(qū)感染。5例患者（13.9%）術(shù)后早期發(fā)生輕度下瞼退縮，8例（22.2%）早期眶下緣可觸及硬結(jié)，上述兩種并發(fā)癥經(jīng)局部熱敷、按摩后于3個(gè)月以內(nèi)消失。術(shù)后6個(gè)月共有28例患者來(lái)院復(fù)診，患者滿意度平均評(píng)分為3.3分，總體評(píng)價(jià)為滿意。結(jié)論：對(duì)于眶下緣萎縮，淚溝和眶顴溝明顯的患者，在下瞼整形術(shù)中，采用眶隔脂肪游離移植填充可以有效矯正眶下緣凹陷，使淚溝和眶顴溝不明顯，效果穩(wěn)定滿意。

[關(guān)鍵詞]下瞼整形術(shù);下瞼松弛;眶隔脂肪;脂肪游離移植;淚溝;眶顴溝;下瞼退縮

[中圖分類號(hào)]R622? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號(hào)]1008-6455（2019）10-0041-03

Abstract： Objective? To explore the effect and feasibility of the orbital fat free transposition to treat infraorbital depression in the lower blepheroplasty. Methods? Thirty-six patients with loewer eyelid laxity and tear trough/orbitalmalar sulcus deformity in the authors hospital from January 2016 to January 2018 were selected as research subjects. Through the transcutaneous lower blepheroplasty， the orbital fats were dissected directly and transposed to the depression inferior to the orbital rim. The free orbital fat grafts were fastened with 5-0 PDS suture， penetrated through the skin and fixed with sterile 3M tape. The post-operative effect， patient satisfaction and complications were evaluated. Results? All the patient wounds healed uneventfully. No infection occurred. The slight lower lid retraction was seen in 5 patients（13.9%） and the nodules were touched below the inferior orbital rim in 8 patients（22.2%） at the early stage of the post-operation. After massaging and heat compressing， the lower lid retraction and touching nodules disappeared spontaneously. At the consultation 6 months after operation， the mean point of the patients satisfying score was 3.3. The results of surgery were excellent. Conclusion? The transposition of free orbital fat graft could correct the infraorbital depression effectively. When combined with the lower blepheroplasty， the results of the surgery were excellent.

Key words： lower blepheroplasty; lower eyelid laxity; orbital fat; free fat graft; tear trough; orbitalmalar sulcus; eyelid retraction

隨著年齡增長(zhǎng)，人的下瞼會(huì)出現(xiàn)組織松弛下垂、眶隔脂肪突出、眶下緣萎縮，淚溝、眶顴溝逐漸明顯[1]。傳統(tǒng)的下瞼整形術(shù)可以將松弛的下瞼組織切除收緊，并切除眶隔脂肪，對(duì)于單純的組織松弛下垂及脂肪突出效果良好。對(duì)于眶下緣萎縮，淚溝、眶顴溝明顯的患者，通過(guò)傳統(tǒng)的下瞼整形術(shù)無(wú)法得到矯正。Harma[2-3]于1995年提出眶隔脂肪重置技術(shù)，將眶隔脂肪釋放后，平鋪到眶下緣來(lái)填充眶下緣凹陷，取得了滿意效果。但眶隔脂肪釋放技術(shù)由于眶隔脂肪向眶下緣下移動(dòng)幅度有限，對(duì)于較為嚴(yán)重的眶下緣凹陷，淚溝、眶顴溝距離眶下緣較遠(yuǎn)的患者有時(shí)往往矯正不滿意[4-5]。筆者在下瞼整形術(shù)中，對(duì)于眶下緣凹陷嚴(yán)重，淚溝、眶顴溝距離眶下緣較遠(yuǎn)的患者，將凸出的眶隔脂肪切除后，游離移植于眶下緣凹陷處，以矯正明顯的淚溝和眶顴溝，取得了滿意的效果。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：2016年1月-2018年1月共142例患者在筆者醫(yī)院接受了下瞼整形術(shù)，其中36例眶下緣凹陷嚴(yán)重的患者手術(shù)中對(duì)眶隔脂肪進(jìn)行切除后，游離移植到眶下緣凹陷處。其中男17例，女19例，平均年齡54.8歲（42～66歲）。所有患者均為第一次行下瞼整形術(shù)，其中12例同時(shí)施行了上瞼整形術(shù)，8例同時(shí)施行了中面部自體脂肪填充術(shù)和上瞼整形術(shù)，2例同時(shí)施行了中面部提升術(shù)，4例同時(shí)施行了中面部提升術(shù)和上瞼整形術(shù)。所有入選患者均存在下瞼松弛，嚴(yán)重的眶下緣凹陷，淚溝、眶顴溝明顯。

1.2 手術(shù)方法：患者取坐立位，用美藍(lán)標(biāo)記出眶下緣凹陷范圍，尤其需重點(diǎn)標(biāo)出最凹陷處（見(jiàn)圖1）?；颊呷∑脚P位，面部用75%酒精消毒，常規(guī)鋪無(wú)菌巾單。在下瞼距睫毛根部1mm設(shè)計(jì)手術(shù)切口線。手術(shù)均采用局部浸潤(rùn)麻醉，麻醉藥為2%利多卡因+1：100 000腎上腺素，每只眼麻醉藥平均用量為2.0ml。麻醉滿意后，用11#刀片沿下瞼緣切口線切開(kāi)皮膚至眼輪匝肌，沿眼輪匝肌表面向眶下緣方向剝離，達(dá)到下瞼溝后，鈍性分開(kāi)眼輪匝肌，暴露眶隔。沿眶隔表面繼續(xù)向眶下緣方向剝離，直達(dá)弓狀緣。用11#刀片切斷眼輪匝肌于眶下緣內(nèi)側(cè)的附著處，松解淚溝韌帶。于骨膜表面向下繼續(xù)分離，直到可見(jiàn)提上唇肌在上頜骨的起點(diǎn)，分離范圍按照術(shù)前標(biāo)記出的眶下緣凹陷區(qū)域進(jìn)行（見(jiàn)圖2）。用眼科直剪剪開(kāi)眶隔，輕壓眼球，用蚊氏鉗夾住自然疝出的眶隔脂肪，用眼科彎剪剪除眶隔脂肪，電凝止血。內(nèi)、中、外三團(tuán)脂肪采取同樣方法切取。將切取下的眶隔脂肪用5-0 PDS線縫合作為牽引線（見(jiàn)圖3），通過(guò)手術(shù)切口移植于眶下凹陷處，牽引線由內(nèi)向外穿透皮膚，牽拉固定脂肪團(tuán)。皮外留長(zhǎng)線，用無(wú)菌3M膠帶固定（見(jiàn)圖4）。三團(tuán)脂肪中最大的脂肪填充到中間最凹陷處，另兩團(tuán)脂肪分別填充于內(nèi)側(cè)的淚溝和外側(cè)的眶顴溝。將眼輪匝肌肌皮瓣向外上方牽拉，眼輪匝肌外側(cè)端固定到外側(cè)眶緣外上方骨膜上，進(jìn)一步收緊下瞼。囑患者用力向頭側(cè)端睜眼，美藍(lán)標(biāo)記出皮膚眼輪匝肌切除范圍，用眼科直剪剪掉多余的皮膚眼輪匝肌。用7-0尼龍線由外眥向內(nèi)眥方向連續(xù)縫合皮膚切口，縫合完畢，內(nèi)側(cè)端線頭用無(wú)菌3M膠帶固定，以防線結(jié)扎眼。

1.3 術(shù)后處理：術(shù)畢切口涂貝復(fù)新凝膠，紗布包扎下瞼術(shù)區(qū)。術(shù)后24h拆除包扎紗布，切口用1.5%過(guò)氧化氫溶液及生理鹽水清潔，傷口暴露，不再包扎，外涂貝復(fù)新凝膠，2次/d。術(shù)后3d將固定在眶下緣外露的PDS線剪掉，術(shù)后5d拆除下瞼緣切口縫線。

1.4 患者滿意度評(píng)價(jià)：術(shù)后6個(gè)月復(fù)診時(shí)對(duì)患者手術(shù)效果滿意度評(píng)分進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：十分滿意4分，滿意3分，一般2分，不滿意1分，十分不滿意0分。

2? 結(jié)果

2.1 患者術(shù)后一般情況：所有36例患者術(shù)后切口愈合良好，5d切口拆線，無(wú)切口感染發(fā)生。所有患者術(shù)后3個(gè)月均來(lái)院復(fù)診，復(fù)診時(shí)間最長(zhǎng)18個(gè)月，平均6個(gè)月。5例患者（13.9%）術(shù)后早期發(fā)生下瞼緣輕度退縮，經(jīng)局部熱敷、按摩后3個(gè)月后自動(dòng)消失;8例（22.2%）訴早期可觸摸到眶下緣處硬結(jié)，同樣經(jīng)熱敷、按摩后自動(dòng)消失;12例（33.3%）術(shù)后6個(gè)月時(shí)訴眶下緣凹陷矯正仍欠缺，其中4例接受了透明質(zhì)酸注射矯正，8例接受了自體顆粒脂肪移植，二次手術(shù)后效果滿意。術(shù)后6個(gè)月時(shí)共有28例患者來(lái)院復(fù)診，患者對(duì)手術(shù)效果滿意度評(píng)分：十分滿意15例，滿意9例，一般4例，無(wú)不滿意和十分不滿意，平均滿意度得分3.3分。

2.2 典型病例：男，59歲，主因雙側(cè)下瞼松弛臃腫要求行瞼袋整形術(shù)，于2018年1月在筆者醫(yī)院行下瞼整形術(shù)，術(shù)前查體：雙側(cè)下瞼松弛，下瞼袋脂肪突出，眶下緣萎縮，淚溝、眶顴溝明顯。采用皮膚切口下瞼松弛矯正術(shù)，術(shù)中將下瞼眶隔內(nèi)、中、外三團(tuán)脂肪切除后游離移植于眶下緣凹陷處，術(shù)中雙側(cè)下瞼去皮量左側(cè)為10mm，右側(cè)為11mm。術(shù)后5d拆線。術(shù)后6個(gè)月來(lái)院復(fù)查，雙側(cè)下瞼皮膚平整，手術(shù)切口隱蔽，無(wú)瞼球分離和下瞼退縮，雙側(cè)眶下緣凹陷矯正滿意，淚溝、眶顴溝不明顯。見(jiàn)圖5。

3? 討論

目前對(duì)于下瞼年輕化治療的標(biāo)準(zhǔn)，除了皮膚軟組織要緊致、無(wú)脂肪突出之外，下瞼與中面部的過(guò)渡也要平滑[6]。淚溝和眶顴溝矯正一方面是填充凹陷，另一方面則是使其盡量向瞼緣方向移動(dòng)，這是目前下瞼年輕化治療的一個(gè)新觀念[7]。淚溝與眶顴溝距離下瞼越遠(yuǎn)，下瞼顯得越老。這一點(diǎn)對(duì)于淚溝的治療非常重要。

眶下緣萎縮凹陷一方面與上頜骨骨質(zhì)流失有關(guān);另一方面中面部軟組織下垂進(jìn)一步加重眶下緣的凹陷。對(duì)于眶下緣凹陷的矯正，通過(guò)阻止骨質(zhì)流失不太現(xiàn)實(shí)，最佳方法是通過(guò)下垂組織復(fù)位和組織填充來(lái)進(jìn)行矯正。下垂組織的復(fù)位可通過(guò)中面部提升術(shù)，將下垂的軟組織向上提升，使下垂組織復(fù)位到基本正常的位置。中面部提升可通過(guò)傳統(tǒng)的發(fā)際緣和耳前切口進(jìn)行，也可以通過(guò)下瞼緣切口，將松弛下垂的組織固定到眶緣[8-9]。兩種方法創(chuàng)傷都比較大，對(duì)于單純要求進(jìn)行下瞼整形的患者一般不會(huì)接受。應(yīng)用透明質(zhì)酸對(duì)眶下緣凹陷進(jìn)行填充是一種微創(chuàng)的矯正方法[10]，但其缺點(diǎn)為維持時(shí)間短，需要反復(fù)注射。如果凹陷處皮膚變薄，透明質(zhì)酸填充后有可能出現(xiàn)丁達(dá)爾現(xiàn)象，或形成結(jié)節(jié)[11]。自體脂肪填充也是一種不錯(cuò)的方法[12-13]，但是手術(shù)需要抽吸脂肪后經(jīng)處理再進(jìn)行注射，額外增加手術(shù)時(shí)間和患者的痛苦。

應(yīng)用下瞼袋局部突出的眶隔脂肪進(jìn)行凹陷填充是一個(gè)不錯(cuò)的方法。Harm[2-3]采用眶隔脂肪釋放技術(shù)，將眶隔內(nèi)脂肪從眶隔釋放后平鋪于眶下緣來(lái)矯正眶下緣凹陷，取得了良好的效果。這種方法對(duì)于眶下緣輕中度凹陷的患者效果不錯(cuò)。但由于眶隔脂肪釋放技術(shù)為一種脂肪組織帶蒂轉(zhuǎn)移，蒂部的存在限制了脂肪向下移動(dòng)的距離，對(duì)于淚溝、眶顴溝嚴(yán)重凹陷，向下移位較大的患者矯正往往不足，效果不滿意。本次是將眶隔內(nèi)脂肪切除后，填充到眶下緣最凹陷處，可以不受帶蒂移植的距離限制，對(duì)嚴(yán)重眶下緣凹陷矯正比單純眶隔脂肪釋放要好。這種游離移植不僅使眶下緣凹陷得到一定程度的矯正，同時(shí)也使淚溝和眶顴溝向瞼緣方向移動(dòng)，這與目前下瞼年輕化新的治療理念一致[7]。為防止填充的脂肪術(shù)后發(fā)生錯(cuò)位，術(shù)中需將其進(jìn)行固定。由于在凹陷腔隙內(nèi)進(jìn)行固定操作困難，所以用PDS線將脂肪縫合后穿過(guò)皮膚進(jìn)行固定，效果可靠，操作簡(jiǎn)單。關(guān)于脂肪團(tuán)游離移植成活率的問(wèn)題，由于眶隔脂肪本身比較松軟，體積也不大，將其游離移植平鋪于眶下緣凹陷處，厚度均勻，眶隔脂肪組織的結(jié)構(gòu)未受到明顯的破壞，可以很快接受周圍組織的營(yíng)養(yǎng)[14]。本組患者術(shù)后眶下緣凹陷填充效果滿意，大部分患者術(shù)后6個(gè)月隨訪效果穩(wěn)定，無(wú)結(jié)節(jié)、囊腫出現(xiàn)，證明了這種游離脂肪移植具有很高的成活率。

術(shù)中剝離范圍也非常關(guān)鍵。首先需要將淚溝韌帶松解。淚溝韌帶是造成淚溝的主要解剖基礎(chǔ)，淚溝韌帶松解被證明可以很好地解決淚溝畸形[15]。將淚溝韌帶松解后，可以輕松對(duì)凹陷區(qū)域進(jìn)行剝離。剝離腔隙的下界一般位于提上唇肌在上頜骨附著處。太靠上，脂肪無(wú)法填充到凹陷最明顯處;太靠下，會(huì)進(jìn)入到中面部間隙，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。兩側(cè)的剝離范圍一般位于眶下緣4～8點(diǎn)（見(jiàn)圖6）。太靠近內(nèi)側(cè)，有可能損傷角動(dòng)靜脈和角神經(jīng)。角神經(jīng)支配內(nèi)眥處眼輪匝肌、皺眉肌和降眉肌[16]。太靠近外側(cè)也完全沒(méi)有必要。

這種手術(shù)方法的不足是對(duì)于眶隔脂肪無(wú)明顯突出及眶下緣凹陷十分嚴(yán)重的患者不太適用，由于這種患者眶隔脂肪量相對(duì)于眶下凹陷填充需求量來(lái)說(shuō)存在不足，眶隔脂肪獲取量有限，會(huì)產(chǎn)生矯正不滿意，需要聯(lián)合脂肪顆粒移植或透明質(zhì)酸注射進(jìn)行矯正?？傮w來(lái)說(shuō)這種方法對(duì)于存在明顯眶下凹陷的患者是一種很好的手術(shù)矯正方法，值得在臨床推廣應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1]Kiranantawat K，Suhk JH，Nguyen AH.The asian eyelid： relevant anatomy[J].Semin Plast Surg，2015，29（3）：158-164.

[2]Hamra ST.Arcus marginalis release and orbital fat preservation in midface rejuvenation[J].Plast Reconstr Surg，1995，96（2）：354-362.

[3]Hamra ST.The role of orbital fat preservation in facial aesthetic surgery： A new concept[J].Clin Plast Surg，1996，23（1）：17-28.

[4]李薇薇，劉志飛，曾昂，等.下瞼松垂患者下瞼袋整形術(shù)改良體會(huì)[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2014，23（23）：1969-1972.

[5]王科學(xué)，馬滿倉(cāng).精細(xì)內(nèi)切眼袋去除術(shù)聯(lián)合眶隔脂肪移植術(shù)矯正下瞼袋的療效觀察[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2018，27（7）：14-16.

[6]Kashkouli MB，Abdolalizadeh P，Abolfathzadeh N，et al.Periorbital rejuvenation： applied anatomy and pre-operative assessment[J].J Curr Opthalmol，2017，29（3）：154-168.

[7]Mariano E，Ramil MD.Fat grafting in hollow upper eyelids and volumetric upper blepheroplasty[J].Plast Reconstr Surg，2017，140（5）：889-897.

[8]Pascali M，Botti C，Cervelli V，et al.Vertical midface lifting with periorbital anchoring in the management of lower eyelid retraction： A 10-year clinical retrospective study[J].Plast Reconstr Surg，2017，140（1）：33-45.

[9]Chung JE，Yen MT.Midface lifting as an adjunct procedure in ectropion repair[J].Ann Plast Surg，2007，59：635-640.

[10]Bagci B.A new technique for the correction of tear trough deformity via filler injection[J].Plast Reconstr Surg Glob Open，2018，6（8）：1-3.

[11]Zoumalan CI.Managing periorcular filler-related syndrome prior to lower blepheroplasty[J].Aesthetic Plast Surg，2019，43（1）：115-122.

[12]Jiang J，Wang X，Chen R，et al.Tear trough deformity： different type of anatomy and treatment options[J].Postepy Dermotal Alergol，2016，33（4）：303-308.

[13]馬志兵，陳剛，黃金龍，等.內(nèi)路法眶隔脂肪移植在矯正淚槽畸形中的應(yīng)用[J].中華整形外科雜志，2017，33（2）：116-119.

[14]Wong CH，Mendelson B.Extended transconjunctival lower eyelid blepheroplasty with release of the tear trough ligament and fat redistribution[J].Plast Reconstr Surg，2017，140（2）：273-282.

[15]Wong CH，Hsieh MK，Mendelson B.The tear trough ligament：Anatomical basis for the tear trough deformity[J].Plast Reconstr Surg，2012，129（6）：1392-1402.

[16]Caminer DM，Newman MI，Boyd JB.Angular nerve： New insights on innervation of the corrugator supercilii and procerus muscles[J].J Plast Reconstr Aesthet Surg，2006，59（4）：366-372.

[收稿日期]2019-05-10

本文引用格式：李衛(wèi)華，楊天赤.眶隔脂肪游離移植填充眶下緣凹陷在下瞼整形術(shù)中的應(yīng)用[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2019，28（10）：41-44.