段秀芳　龔祖華

[摘要]目的：探討陰道后壁黏膜切除聯(lián)合埋沒引線縫合法對(duì)產(chǎn)后陰道松弛癥的療效。方法：選擇2017年3月-2018年3月收治的產(chǎn)后陰道松弛癥患者100例作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)表法分為A組50例與B組50例。A組采用陰道后壁黏膜切除聯(lián)合埋沒引線縫合法治療，B組采用陰道后壁環(huán)肌緊縮術(shù)治療。比較兩組患者術(shù)后12個(gè)月性生活滿意度、陰道松弛程度和手術(shù)指標(biāo)變化及治療前后陰道黏膜指標(biāo)變化。結(jié)果：A組術(shù)后12個(gè)月性生活滿意度（88.00%）高于B組（70.00%），且A組術(shù)后12個(gè)月陰道松弛度改善優(yōu)于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組術(shù)中出血量和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組治療后陰道黏膜彈性、陰道濕潤(rùn)度和陰道黏膜上皮評(píng)分較治療前增加，且A組高于B組（P<0.05）。結(jié)論：陰道后壁黏膜切除聯(lián)合埋沒引線縫合法應(yīng)用于產(chǎn)后陰道松弛癥，可有效改善患者陰道松弛程度，值得臨床借鑒。

[關(guān)鍵詞]產(chǎn)后陰道松弛癥;陰道后壁黏膜切除;埋沒引線縫合法;陰道后壁環(huán)肌緊縮術(shù)

[中圖分類號(hào)]R622? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號(hào)]1008-6455（2019）10-0034-03

Abstract： Objective? To investigate the effect of vaginal posterior wall mucosal resection combined with buried suture and vaginal posterior wall circular muscle constriction on postpartum vaginal relaxation. Methods? The 100 patients with postpartum vaginal relaxation admitted from March 2017 to March 2018 were selected as the study subjects. They were randomly divided into group A （50 cases） and group B （50 cases）. Group A was treated by vaginal posterior wall mucosal resection combined with buried suture， and group B was treated by vaginal posterior wall circular muscle contraction. The twelve months after operation changes of sexual life satisfaction， vaginal relaxation and surgical index， vaginal mucosal index before and after treatment were compared between the two groups. Results? The sexual life satisfaction of twelve months after operation group A （88.00%） was higher than that of group B （70.00%）， and the improvement of vaginal relaxation twelve months after operation in group A was better than that in group B， the differences were statistically significant（P<0.05）. There was no significant difference in intraoperative bleeding and complications between the two groups（P>0.05）. After treatment， the vaginal mucosal elasticity， vaginal wetness and vaginal mucosal epithelial score of the two groups were higher than those of the control group， and group A was higher than group B（P<0.05）. Conclusion? The effect of vaginal posterior wall mucosal resection combined with buried suture is better than that of vaginal posterior wall circular muscle tightening， which is worthy of clinical reference.

Key words： postpartum vaginal relaxation; vaginal posterior wall mucosal resection; buried suture; curative effect; vaginal posterior wall circular muscle constriction

陰道松弛是隨著年齡的增長(zhǎng)女性出現(xiàn)的一種生理狀態(tài)，常由于分娩或者妊娠使陰道骨盆底肌及筋膜拉傷引起陰道盆底損傷或因雌激素水平下降、年齡增大使盆底組織松弛、陰道黏膜萎縮等造成陰道肌肉收縮力下降，嚴(yán)重影響性生活質(zhì)量[1-3]。產(chǎn)婦在經(jīng)產(chǎn)后，尤其是分娩巨大嬰兒后，會(huì)引起陰道松弛，甚至可能出現(xiàn)會(huì)陰部撕裂，嚴(yán)重影響性生活質(zhì)量，因此有效治療產(chǎn)后陰道松弛癥尤為重要[4-6]。本文研究探討陰道后壁黏膜切除聯(lián)合埋沒引線縫合術(shù)對(duì)產(chǎn)后陰道松弛癥的療效。現(xiàn)報(bào)道如下。

1? 資料和方法

1.1 臨床資料：選擇2017年3月-2018年3月收治的產(chǎn)后陰道松弛癥患者100例作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)表法分為A組50例與B組50例。A組：年齡23～39歲，平均年齡（30.91±3.24）歲;其中陰道分娩1次32例，陰道分娩2次18例;病情嚴(yán)重程度：輕度9例，中度28例，重度13例。B組：年齡24～38歲，平均年齡（31.42±4.15）歲;其中陰道分娩1次30例，陰道分娩2次20例;病情嚴(yán)重程度：輕度7例，中度29例，重度14例。兩組一般資料具有可比性（P>0.05）。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)：納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥20歲且≤40歲;②術(shù)前訴性生活快感減低，且術(shù)前檢查有陰道松弛以及伴不同程度陰道后壁膨出;③簽訂知情同意書;④經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并肝腎、心肺功能嚴(yán)重異常者;②精神疾病者;③對(duì)本文研究手術(shù)禁忌者;④合并凝血功能異?；蛘呙庖呒膊≌?⑤合并腫瘤者。

1.3 治療方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備：手術(shù)避開月經(jīng)期，以月經(jīng)完全干凈后5d至下次月經(jīng)來潮前1周為手術(shù)最佳時(shí)間。術(shù)前需排除陰道腫瘤、陰道炎、子宮脫垂及其他傳染性疾病;常規(guī)沖洗陰道3d，術(shù)晨進(jìn)行腸道準(zhǔn)備。

1.3.2 A組：采用陰道后壁黏膜切除聯(lián)合埋沒引線縫合法治療，具體如下：取患者截石位，按照術(shù)前預(yù)測(cè)的陰道松弛程度和術(shù)中所見，對(duì)陰道收緊的范圍進(jìn)行判斷，確定陰道松弛程度。設(shè)計(jì)出陰道后壁黏膜切除的三角形的3個(gè)頂點(diǎn)，采用1%利多卡因+1：20萬U腎上腺素切口處浸潤(rùn)麻醉，再采用0.25%腎上腺素對(duì)兩側(cè)黏膜下肌層進(jìn)行腫脹麻醉。將患者陰道后壁黏膜及相關(guān)皮膚邊緣切開，且對(duì)該區(qū)域的陰道黏膜進(jìn)行鈍性分離，再將三角形范圍內(nèi)的黏膜慢慢切除，顯露肌層，縫合括約肌數(shù)針，以3-0可吸收線縫合陰道內(nèi)黏膜直到陰道外口，再以埋沒導(dǎo)引針縫合法使收緊陰道腔隙深度松弛的效果更為明顯。于陰道深處切開黏膜2mm，再以埋沒導(dǎo)引針帶2-0可吸收線從切口處進(jìn)針，然后于患者陰道黏膜下陰道后壁較淺的肌群垂直向深處進(jìn)針5cm左右后在3點(diǎn)鐘方向出針。然后再由此孔進(jìn)針，于3點(diǎn)鐘方向橫向行針至陰道深部9點(diǎn)鐘方向再出針，再于第二針孔進(jìn)針，垂直于陰道外口出針。退出導(dǎo)引，收緊縫線證實(shí)未傷及周圍深部組織且打結(jié)，將線埋于黏膜下，再按照患者陰道松弛程度做1～2組加強(qiáng)縫合，在收緊三角形切口的縫線且打結(jié)，以可容納二橫指為收緊標(biāo)準(zhǔn)，且對(duì)陰道黏膜口褶皺處適當(dāng)調(diào)整。

1.3.3 B組：采用陰道后壁環(huán)肌緊縮術(shù)治療，具體如下：取患者截石位，按照患者陰道松弛和會(huì)陰裂傷程度取會(huì)陰與陰道黏膜交界處，作一弧形切口3～5cm作為等腰三角形底邊，其尖端通常達(dá)陰道中斷。切除三角形陰道黏膜達(dá)陰道與提肛肌間隙疏松結(jié)締組織，然后沿患者陰道等邊切口緊貼黏膜下用組織剪向陰道兩側(cè)潛行分離約1cm，以利于術(shù)后無張縫合。再以正中矢狀線為準(zhǔn)，逐一拉回松弛以及分離的筋膜肌肉組織，采用4號(hào)線將其由內(nèi)向外進(jìn)行水平褥式緊縮縫合至陰道口附近，然后再利用3-0可吸收線縫合黏膜切口。針對(duì)會(huì)陰部有陳舊性裂傷或者陰道口過于松弛者，以橫切縱縫法將中心腱的瘢痕組織切除，再將退縮至陰道側(cè)壁肌肉筋膜組織向會(huì)陰中央靠攏，再以4號(hào)絲線于基底部對(duì)其做3～4針由深至淺縱向緊縮縫合，延長(zhǎng)會(huì)陰體至約4cm，新形成陰道口以容納二指略緊為度。最后應(yīng)用3-0可吸收縫線間斷縫合會(huì)陰皮膚及陰道口黏膜。

1.3.4 術(shù)后處理：術(shù)后陰道內(nèi)用碘仿紗條填塞，松緊度以不影響血運(yùn)為度;術(shù)后注意外陰衛(wèi)生，靜滴抗菌藥物3d，保持大便通暢;臥床休息7d，以碘伏每天清洗切口，7d后拆線，且囑咐患者術(shù)后2個(gè)月禁止性生活。

1.4 觀察指標(biāo)：①觀察兩組患者術(shù)后12個(gè)月性生活滿意度，根據(jù)患者主觀感受評(píng)價(jià)，包括非常滿意、滿意、一般滿意及不滿意，以總滿意率=（非常滿意+滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%;②觀察兩組患者術(shù)后12個(gè)月陰道松弛度變化，包括正常、輕度松弛、中度松弛和重度松弛。輕度松弛：患者陰道橫徑可并列容納2～3橫指，且表現(xiàn)主要為陰道后輕度變大，以及患者性生活時(shí)較無感覺;中度松弛：患者陰道橫徑可并列容納3～4橫指，且表現(xiàn)主要為性交疼痛、陰道干澀;重度松弛：患者陰道橫徑可并列容納4指以上，且表現(xiàn)主要為陰道外翻、脫垂，及患者有大便解不干凈、便秘等癥狀;③觀察兩組手術(shù)指標(biāo)變化，包括術(shù)中出血量和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況;④觀察兩組治療前后陰道黏膜指標(biāo)變化，包括陰道黏膜彈性、陰道濕潤(rùn)度和陰道黏膜上皮，評(píng)分1～5分，評(píng)分越高則說明患者陰道健康指數(shù)越高。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：本研究相關(guān)數(shù)據(jù)中計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，（x?±s）表示;計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，率表示。P<0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)運(yùn)用SPSS 22.0軟件處理。

2? 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后12個(gè)月性生活滿意度比較：由表1可見，A組術(shù)后12個(gè)月性生活滿意度（88.00%）高于B組（70.00%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.2 兩組術(shù)后12個(gè)月陰道松弛度情況比較：由表2可見，A組術(shù)后12個(gè)月陰道松弛度改善優(yōu)于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.3 兩組手術(shù)指標(biāo)比較：由表3可見，兩組術(shù)中出血量和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.4 兩組治療前后陰道黏膜指標(biāo)評(píng)分比較：由表4可見，兩組治療前陰道黏膜彈性、陰道濕潤(rùn)度和陰道黏膜上皮評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.253、0.548、0.369，P>0.05）;兩組治療后陰道黏膜彈性、陰道濕潤(rùn)度和陰道黏膜上皮評(píng)分較治療前增加（A組：t=16.422、16.642、23.007，B組：t=10.345、22.149、10.273，P<0.05）;A組治療后陰道黏膜彈性、陰道濕潤(rùn)度和陰道黏膜上皮評(píng)分高于B組（t=7.441、5.686、7.940，P<0.05）。

3? 討論

正常女性陰道解剖學(xué)結(jié)構(gòu)在生理狀態(tài)下直徑2.0～3.5cm，長(zhǎng)為8.0～10.0cm，正常陰道口橫徑為二橫指及以下，而陰道松弛度臨床上分為輕度、中度和重度[7-8]。目前，臨床上對(duì)于陰道松弛癥主要采用手術(shù)治療[9-11]。

陰道緊縮術(shù)主要是女性性器官整形術(shù)中較多的一種手術(shù)方法，該手術(shù)方法雖不損傷陰道黏膜，但手術(shù)在肌層和黏膜間進(jìn)行操作，空間小，使得視野暴露困難，肌層拉攏縫合難度較大，并且黏膜下層容易發(fā)生死腔產(chǎn)生血腫，同時(shí)也容易誤傷直腸。部分陰道黏膜在直視下切除進(jìn)行陰道后壁環(huán)肌緊縮術(shù)，操作簡(jiǎn)便，視野暴露好，肌肉緊縮容易到位[12]。采用陰道后壁環(huán)肌緊縮術(shù)對(duì)產(chǎn)后陰道松弛進(jìn)行矯治，認(rèn)為該方法具有以下幾方面特點(diǎn)：①分離松弛的肌肉組織、修復(fù)緊縮陰道后壁撕裂，縮小陰道的肌性腔隙，從而能夠使陰道達(dá)到有效的張力;②修復(fù)的會(huì)陰，縮小陰道口，增加突破感;③在加固和緊縮陰道后壁環(huán)肌同時(shí)，可矯正陰道后壁的膨隆，降低并發(fā)癥。采用陰道后壁環(huán)肌緊縮術(shù)不僅能夠達(dá)到解剖上的縮窄，且可達(dá)到功能康復(fù)，效果確切?，F(xiàn)階段臨床上對(duì)于產(chǎn)后陰道松弛主要采用陰道后壁黏膜切除術(shù)，采用該方法治療的目的主要在于加強(qiáng)陰道浸肌群的收縮力，收緊陰道腔隙。雖采用陰道后壁環(huán)肌緊縮術(shù)治療可取得一定臨床效果，但術(shù)后性生活滿意度仍讓患者不十分滿意，且對(duì)陰道松弛度改善也并不十分理想。陰道后壁黏膜切除術(shù)對(duì)于由于妊娠多次后出現(xiàn)的張力性尿失禁以及陰道陳舊性裂傷、會(huì)陰撕裂有一定的效果，可加強(qiáng)引導(dǎo)括約肌松弛程度，收緊陰道腔隙，從而改善陰道松弛程度，但單純的陰道后壁黏膜切除術(shù)對(duì)于內(nèi)側(cè)宮頸口無作用。本研究采用陰道后壁黏膜切除聯(lián)合埋沒引線縫合法，手術(shù)操作簡(jiǎn)便、對(duì)患者創(chuàng)傷小，且術(shù)后無瘢痕，不用拆線，避免術(shù)后拆線給患者帶來的不適，且對(duì)陰道的正常收縮并無影響;可有效加強(qiáng)內(nèi)側(cè)宮頸口;最后退出引導(dǎo)針后，可根據(jù)陰道口黏膜褶皺程度進(jìn)行收緊，合理的利用多余的陰道黏膜形成環(huán)形皺襞，從而改善陰道裂隙容積，增強(qiáng)對(duì)陰莖的握持感，提高患者性生活質(zhì)量。

本研究表明，A組性生活滿意度、陰道松弛度改善優(yōu)于B組，且A組治療后陰道黏膜彈性、陰道濕潤(rùn)度和陰道黏膜上皮評(píng)分高于B組，說明陰道后壁黏膜切除聯(lián)合埋沒引線縫合法可提高患者性生活滿意度，改善患者陰道松弛度，提高患者陰道黏膜健康指數(shù)。但筆者認(rèn)為本文研究還存在一些不足，納入研究對(duì)象相對(duì)較少，且術(shù)后隨訪時(shí)間相對(duì)較短，因此還需在后續(xù)研究中增加研究對(duì)象及延長(zhǎng)隨訪時(shí)間進(jìn)一步深入研究，提供可靠的臨床參考價(jià)值。

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[收稿日期]2019-02-12

本文引用格式：段秀芳，龔祖華.陰道后壁黏膜切除聯(lián)合埋沒引線縫合法治療產(chǎn)后陰道松弛癥療效分析[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2019，28（10）：34-37.