鄒聞達，劉自衛(wèi)，張娟

(中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬株洲醫(yī)院 1.生殖醫(yī)學(xué)中心；2.泌尿外科，株洲 412007)

女性不孕原因中輸卵管因素約占25%～30%，其中輸卵管積水約占輸卵管因素的30%[1]。自體外受精-胚胎移植(IVF-ET)作為治療輸卵管因素不孕的主要方法以來，眾多研究資料表明輸卵管積水患者未經(jīng)處理行IVF-ET可降低胚胎植入率和臨床妊娠率，且有著較高的流產(chǎn)率[2-3]。因此，在IVF-ET前處理輸卵管積水尤為重要。但如何處理輸卵管積水仍存在爭議，不同的處理方式產(chǎn)生的結(jié)果不盡相同。本文回顧性分析我院生殖中心2016年1月至2018年10月治療的輸卵管積水患者行IVF-ET的資料，探討輸卵管積水不同處理方式對IVF-ET的影響。

資料與方法

一、研究對象

選取我院自2016年1月至2018 年10月因輸卵管性不孕于本生殖中心接受IVF-ET的患者資料。

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡21～38歲；輸卵管碘油造影(HSG)證實單側(cè)/雙側(cè)輸卵管積水；IVF-ET前2個月內(nèi)對輸卵管積水處理；無惡性腫瘤和染色體異常；男方精液正常。

排除標(biāo)準(zhǔn)：既往卵巢手術(shù)史，卵巢早衰者；多囊卵巢綜合征、高泌乳素血癥等內(nèi)分泌疾病者；子宮內(nèi)膜異位癥者；子宮畸形，宮腔粘連者。

輸卵管積水程度評定標(biāo)準(zhǔn)參照美國生殖學(xué)會對輸卵管積水程度進行的分度標(biāo)準(zhǔn)[4]：(1)輸卵管輕度積水，積水直徑<1.5 cm或者無積水，傘端可見，輸卵管卵巢周圍粘連不明顯，輸卵管造影顯示形態(tài)正常； (2)輸卵管中度積水，積水直徑為1.5～3.0 cm，傘端結(jié)構(gòu)不清晰，需要分辨，卵巢周圍粘連疏松，子宮直腸稍粘連且凹陷，輸卵管造影顯示形態(tài)異常；(3)輸卵管重度積水，積水直徑>3 cm，傘端呈閉鎖狀態(tài)，被包埋。盆腔及附件區(qū)粘連，分離后見傘端結(jié)構(gòu)缺失≥1/2；肌層中-重度纖維化。

共納入187例患者，按輸卵管積水處理方案分為4組：腹腔鏡患側(cè)輸卵管遠端造口近端結(jié)扎組(A組，49例)；B超引導(dǎo)下輸卵管穿刺抽液組(B組，47例)；腹腔鏡下患側(cè)輸卵管切除組(C組，43例)；輸卵管積水未行處理組(D組，48例)。每位患者只取本研究時間段內(nèi)第一個鮮胚移植周期或鮮胚取消移植后的第一次凍胚移植，比較輸卵管積水患者不同手術(shù)方式對IVF-ET臨床結(jié)局的影響。

二、輔助生殖治療回顧

所有患者均采用黃體期長方案促排卵，給予皮下注射促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-a，達菲林，天津益普生)0.1 mg/d，確定垂體達到降調(diào)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)后給予促性腺激素(Gn)果納芬(Gonal-F，Serono，瑞士)或HMG(珠海麗珠醫(yī)藥)，以后隔日或每日B超監(jiān)測卵泡，根據(jù)卵泡生長酌情調(diào)整藥量，當(dāng)至少1個卵泡直徑達18 mm或2個達17 mm或3個達16 mm時，停用Gn，當(dāng)晚肌注HCG 10 000 U或艾澤250 mg+HCG 2 000 U，34～36 h 后經(jīng)陰道 B 超引導(dǎo)穿刺取卵，胚胎培養(yǎng)72 h后移植。移植14 d血β-HCG陽性者于移植4周后見妊娠囊確定為臨床妊娠。

三、觀察指標(biāo)

每位患者只取本研究時間段內(nèi)第一個鮮胚移植周期或鮮胚取消移植后的第一次凍胚移植，比較輸卵管積水患者不同手術(shù)方式對IVF-ET臨床結(jié)局的影響。記錄基礎(chǔ)激素水平包括卵泡刺激素(FSH)、雌二醇(E2)、促黃體生成素(LH)、Gn用量、Gn天數(shù)、獲卵數(shù)、受精率(總受精卵數(shù)/總獲卵數(shù))、可移植胚胎數(shù)、移植胚胎數(shù)、種植率(臨床妊娠胚胎數(shù)/總移植胚胎數(shù))、臨床妊娠率(臨床妊娠例數(shù)/移植周期數(shù))、流產(chǎn)率(流產(chǎn)例數(shù)/臨床妊娠例數(shù))、異位妊娠率(異位妊娠例數(shù)/臨床妊娠例數(shù))。

四、統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料采用單因素方差分析，各組間兩兩比較采用LSD-t檢驗；計數(shù)資料采用卡方檢驗，兩兩比較時為不增加Ⅰ類錯誤的概率，采用Bonferroni校正檢驗水準(zhǔn)，α=0.008。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

一、患者一般資料

共納入187例患者，根據(jù)輸卵管積水不同處理方式分為A～D四組。A組49例行腹腔鏡下患側(cè)輸卵管近端結(jié)扎+遠端造口，其中輕度積水19例、中度積水17例、重度積水13例；B組47例行B超引導(dǎo)下輸卵管穿刺抽液，其中輕度積水22例、中度積水18例、重度積水 7例；C組43例行腹腔鏡下患側(cè)輸卵管切除術(shù)，其中輕度積水12例、中度積水19例、重度積水12例；D組未處理組48例，其中輕度積水21例、中度積水19例、重度積水8例。四組間積水分度均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)(表1)。

四組間年齡、不孕年限、基礎(chǔ)激素水平(FSH、LH、E2)均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)(表1)。

二、促排卵及移植結(jié)局

四組患者間Gn用量/天數(shù)、獲卵數(shù)、受精率、可移植胚胎數(shù)、移植胚胎數(shù)均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。D組種植率和臨床妊娠率最低，其中種植率顯著低于其他各處理組(P<0.05)，B組種植率略低于A、C組，但無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)；B、D組臨床妊娠率顯著低于A、C組(P<0.05)。各組間流產(chǎn)率與異位妊娠率均無統(tǒng)計學(xué)差異 (P>0.05)(表2)。

表1 患者一般資料(-±s)

表2 輸卵管積水不同處理方式對IVF-ET結(jié)局的影響[(-±s)，%]

注：與其他各組比較，*P<0.05；與A、C組比較，#P<0.05

三、術(shù)后積水復(fù)發(fā)情況

本研究B組穿刺后30 d積水復(fù)發(fā)率達到27.7%(13/47)，而A組術(shù)后30 d的復(fù)發(fā)率為18.4%(9/49)。B組的復(fù)發(fā)率稍高于A組，但無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。

A組的復(fù)發(fā)患者中有5例患者愿意接受第二次手術(shù)，為避免再次手術(shù)影響卵巢反應(yīng)性，這部分復(fù)發(fā)的患者選擇于取卵后行輸卵管切除術(shù)，術(shù)后行凍融胚胎移植。另有4例患者拒絕第二次手術(shù)，且輸卵管積水程度較輕，于胚胎移植前行陰道超聲引導(dǎo)下輸卵管積水抽吸術(shù)并結(jié)合抗生素治療。B組中的復(fù)發(fā)患者均在第二次胚胎移植前進行了輸卵管手術(shù)處理。

討論

輸卵管積水會對IVF-ET產(chǎn)生不良結(jié)局，已成為各生殖專家的共識[5-7]。因此，在接受IVF-ET前對輸卵管積水進行適當(dāng)處理顯得非常必要。目前對輸卵管積水的處理方式主要有以下5種：腹腔鏡手術(shù)(輸卵管切除或輸卵管遠端造口近端結(jié)扎)、B引導(dǎo)下輸卵管積水穿刺抽液、宮腔鏡下輸卵管栓塞以及輸卵管硬化劑治療。我院目前主要采用前腹腔鏡下輸卵管遠端造口近端結(jié)扎，輸卵管切除及B超引導(dǎo)穿刺抽液三種方式處理輸卵管積水。

B超引導(dǎo)下穿刺抽吸輸卵管積液可以降低輸卵管的壓力，防止積水流向官腔，以期阻斷輸卵管積水對子宮內(nèi)膜及胚胎的毒性作用[8]，但目前文獻對IVF-ET前行B超引導(dǎo)穿刺抽液和不干預(yù)兩種處理方式所產(chǎn)生的結(jié)局存在爭議。Sowter等[9]在一項回顧性分析中指出引流輸卵管積水并不能提高IVF-ET的治療效果。而Fouda等[10]在一項110例的隨機對照試驗中比較了這兩種處理方式對IVF-ET結(jié)局的影響，發(fā)現(xiàn)B超引導(dǎo)穿刺抽液組的胚胎植入率(18.70% vs.8.33%)、臨床妊娠率(31.48% vs.13.21%)、繼續(xù)妊娠率(27.78% vs.9.43%)明顯高于不干預(yù)組。Tsiami等[11]的Meta分析也同樣證實了不干預(yù)組各項指標(biāo)均低于干預(yù)組。本組研究結(jié)果中也顯示積水不處理組(D組)的種植率和臨床妊娠率均低于各處理組(A、B、C組)，但穿刺抽液組(B組)臨床妊娠率相對于未處理組并無顯著改善，且顯著低于輸卵管結(jié)扎組(A組)和切除組(C組)。在 IVF促排過程中因卵巢刺激激素增加細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷 (cAMP)濃度，促進上皮細(xì)胞內(nèi)水和離子的分泌，可能使輸卵管積水突然增加，并易復(fù)發(fā)[8]。本研究在IVF-ET前行B超穿刺組，穿刺后30 d積水復(fù)發(fā)率達到27.7%，高于輸卵管結(jié)扎組，這與Hammadieh等[12]研究結(jié)果相似。Fouda等[13]研究發(fā)現(xiàn)積水復(fù)發(fā)者的胚胎植入率、臨床妊娠率、繼續(xù)妊娠率均低于無積水復(fù)發(fā)者，但尚無統(tǒng)計學(xué)差異。Akman等[14]發(fā)現(xiàn)有19.05%的輸卵管積水患者同時伴有子宮積液；Chien等[15]在行胚胎移植時則發(fā)現(xiàn)有5.63%的輸卵管積水者伴有子宮積液；兩項研究發(fā)現(xiàn)伴有子宮積液的患者行IVF-ET治療后均未妊娠。Fouda等[13]的研究顯示對于那些快速積水復(fù)發(fā)者再行B超引導(dǎo)穿刺抽液益處較少，而對伴有子宮積液者是沒有任何益處的，并建議對于這部分患者應(yīng)考慮行輸卵管切除、輸卵管近端結(jié)扎或?qū)m腔鏡下輸卵管栓塞術(shù)治療。我們建議對于B超穿刺后積水復(fù)發(fā)者在取卵時一定要抽取輸卵管積水以減輕積水對胚胎和內(nèi)膜的不利影響[8]。但是在促排過程中迅速增加的積水的毒性作用以及因處理時間較晚，在行輸卵管抽液前有可能對子宮內(nèi)膜造成的既成損害無法逆轉(zhuǎn)，仍然可能影響內(nèi)膜的容受性，建議其行凍融胚胎移植，在復(fù)蘇周期胚胎移植前考慮行輸卵管手術(shù)處理積水。

當(dāng)前的文獻報道一致肯定了輸卵管切除術(shù)治療輸卵管積水對提高IVF-ET治療效果的確切性[16-17]，但是有研究表明輸卵管切除可能會影響卵巢的血供以及使卵巢對促性腺激素刺激反應(yīng)性降低[18]。本研究結(jié)果也提示，輸卵管切除組使用Gn用量較結(jié)扎組與穿刺組均有所增加，且獲卵數(shù)較輸卵管結(jié)扎組有所減少，可能是因為輸卵管切除時損傷了子宮動脈卵巢支以及輸卵管-卵巢系膜內(nèi)的動脈弓，使患側(cè)卵巢血供減少[19]，從而影響卵巢功能。但輸卵管切除組較其他組在Gn使用天數(shù)、用量方面的差異無統(tǒng)計學(xué)意義，意味著輸卵管切除術(shù)對患者卵巢COH反應(yīng)性尚未造成嚴(yán)重不良影響，可能與術(shù)者的手術(shù)操作方法及卵巢代償功能有關(guān)，這與張瑩瑩等[20]研究結(jié)果相似，但其認(rèn)為輸卵管切除術(shù)尤其是雙側(cè)切除術(shù)會對卵巢功能產(chǎn)生潛在影響，雖暫時并沒有影響單次臨床妊娠率，但胚胎質(zhì)量的下降可能會導(dǎo)致可移植胚胎數(shù)和凍融胚胎數(shù)目的減少，增加流產(chǎn)率，最終降低累計妊娠率。

本研究中輸卵管切除組的異位妊娠率較輸卵管結(jié)扎組有所增加，這可能因為在輸卵管切除術(shù)中，既往傳統(tǒng)上因輸卵管妊娠或者積水而行輸卵管部分切除術(shù)多保留了輸卵管峽部與間質(zhì)部，殘端長約1～2 cm，且殘留的輸卵管越長，發(fā)生殘端輸卵管妊娠的可能性越大，如果遠端斷端太靠近子宮角的話，又會增加輸卵管間質(zhì)部妊娠的風(fēng)險，且對于肥胖、有腹腔手術(shù)史以及廣泛粘連的患者會造成鏡下分離困難，增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[21]。同時，輸卵管切除術(shù)屬于破壞性手術(shù)，對于遠期再想自然懷孕的患者，術(shù)后幾乎不可能，尤其是雙側(cè)輸卵管切除的患者。另外，很多進行IVF-ET的患者往往是在促排卵過程中，通過B 超檢查首次發(fā)現(xiàn)輸卵管積水，取消此周期而轉(zhuǎn)行手術(shù)處理并不現(xiàn)實[22]，所以許多患者常常拒絕此類手術(shù)，需考慮其他治療方式。

腹腔鏡下輸卵管近端結(jié)扎遠端造口術(shù)不僅將積水引流，而且可以有效避免輸卵管積水的逆流，去除了輸卵管積水對子宮內(nèi)膜容受性的干擾[8]，且此術(shù)式創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、并發(fā)癥少、效果確切。本研究結(jié)果表明輸卵管結(jié)扎組臨床妊娠率與輸卵管切除組無統(tǒng)計學(xué)差異。此種手術(shù)方式可考慮作為輸卵管切除術(shù)的替代選擇[16]。這與國內(nèi)Zhang等[23]的一項Meta分析一致，其研究結(jié)果顯示輸卵管近端結(jié)扎術(shù)與輸卵管切除術(shù)在臨床妊娠率方面無明顯差異，均可以改善輸卵管積水患者的妊娠結(jié)局。國外Tsiami等[11]最新的一項Meta分析中比較了輸卵管近端結(jié)扎術(shù)、輸卵管切除術(shù)、B超引導(dǎo)穿刺抽液及不干預(yù)4種處理方式對IVF-ET結(jié)局的影響，發(fā)現(xiàn)輸卵管近端結(jié)扎術(shù)效果優(yōu)于其他處理方式，輸卵管切除術(shù)次之。輸卵管近端結(jié)扎遠端造口術(shù)在改善 IVF 助孕治療的臨床妊娠率的同時，不影響該側(cè)卵巢的血供，不降低卵巢對超促排卵藥物的反應(yīng)性。本研究結(jié)果也證實了此觀點，研究顯示輸卵管結(jié)扎組的基礎(chǔ)FSH、LH、E2水平，獲卵數(shù)及Gn用量及天數(shù)與其他組相比無統(tǒng)計學(xué)差異。輸卵管近端結(jié)扎遠端造口術(shù)保留了輸卵管，患者在心理上也易于接受。但該處理方式的預(yù)后取決于輸卵管黏膜情況，對于輸卵管致密粘連固定、輸卵管傘端包埋且皺襞缺失者，積水復(fù)發(fā)率高，有再次手術(shù)的風(fēng)險。本研究中行輸卵管近端結(jié)扎遠端造口術(shù)的49例患者中，有9例復(fù)發(fā)。

綜上所述，輸卵管積水可對IVF-ET產(chǎn)生負(fù)面影響，降低妊娠率，增加流產(chǎn)風(fēng)險，需積極處理。輸卵管切除術(shù)療效確切，但創(chuàng)傷相對較大，并發(fā)癥較多；輸卵管近端結(jié)扎術(shù)+造口術(shù)損傷小、并發(fā)癥少、效果良好，且與輸卵管切除術(shù)后的妊娠結(jié)局相近，患者更易于接受。因此，提示輸卵管結(jié)扎術(shù)是較為理想的IVF-ET前預(yù)處理方式，一方面引流了不利于胚胎種植的輸卵管積水，另一方面避免對局部血運和神經(jīng)的明顯干擾。而對于那些積水嚴(yán)重、其功能已完全喪失不能保留的輸卵管，建議切除輸卵管，但同時需注意手術(shù)操作技巧[24]。B超引導(dǎo)穿刺抽液簡單、經(jīng)濟、創(chuàng)傷更小，可提高胚胎植入率，但其妊娠結(jié)局的改善不明顯，且有一定的復(fù)發(fā)率，復(fù)發(fā)者胚胎種植率低，需選擇其他治療方式。建議輸卵管積水患者在行IVF-ET治療前，應(yīng)盡量選擇保守性手術(shù)或取卵后凍融胚胎移植前行輸卵管切除術(shù)，以減少對卵巢功能及妊娠結(jié)局的影響[12]。