朱春春 馮穎 楊京宇

臨床上，根管橫斷面呈“C”形的根管稱C形根管。在C形根管系統(tǒng)中，連接近中根管和遠中根管的為形態(tài)不規(guī)則的峽區(qū)，峽區(qū)內(nèi)會存在一些數(shù)目不等的主副根管或根管側(cè)支等，縱橫交錯，所以根管的結(jié)構(gòu)復(fù)雜，變異較大。因此，在治療上容易造成遺漏根管、根管預(yù)備無法徹底和根管充填時不能做到峽區(qū)部分的嚴密充填，對根管治療提出了巨大的挑戰(zhàn)。顯微鏡下“C”形根管形態(tài)顯示明顯，結(jié)合超聲器械［1］，根管的峽部及其間的一些交通支就能夠進行充分徹底的預(yù)備，而且根管充填時，選擇在顯微鏡下用垂直加壓法根管充填［2］，完全可以清楚地看到根充糊劑和軟化的牙膠進入根管的峽部，形成了良好的三維充填。對其在診斷和治療上都有著非常顯著的作用［3］。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2016-08～2018-03在河北省承德市口腔醫(yī)院口腔內(nèi)科治療下頜第二磨牙的并確定為C型根管患者263例。其中左下第二磨牙118例，右下第二磨牙145例。納入標準：①身體健康，年齡在16～72歲；②所有患牙均為下頜第二磨牙；③患牙均需根管治療或根管再治療；④患者對患牙的治療過程等均理解，同意治療并簽訂知情同意書。排除標準：①患牙無保留價值；②患者不能配合治療的；③患者嚴重張口受限，無法實施治療操作。

1.2 主要儀器設(shè)備

一次性治療盤、超聲治療儀（Satelec，法國）；根管顯微鏡（Seiler，美國）；根管顯微鏡專用口鏡、手用K銼、GG型鉆、根管口探針DG-16（Dentsply，美國）；橡皮障、C型先鋒銼、EDTA凝膠及17%EDTA溶液（保安凱越化工有限公司）；2.5%次氯酸鈉沖洗液、標準牙膠尖、大椎度牙膠尖、吸潮紙尖、暫封材料、機用鎳鈦系統(tǒng)（Dentsply，瑞士）；根尖定位儀根管封閉劑（必蘭公司，法國）。

1.3 治療方法及注意

2組患牙均常規(guī)臨床檢查，確定了根管為C形根管后，橡皮障下開髓，建立根管的直線通路。先手動用10號或15號K銼探查疏通根管，長度測量后實驗組在顯微鏡輔助下用開口銼敞開根管口及根管上1/3，EDTA液或凝膠輔助下機用鎳鈦器械Protaper冠向下法預(yù)備成形根管，預(yù)備時的沖洗，實驗組：超聲設(shè)置工作的4檔，17%EDTA溶液每根管超聲連續(xù)蕩洗3 min，2.5%的次氯酸鈉溶液足量充分沖洗每根管，沖洗劑的流量設(shè)定為15 ml/min；對照組：預(yù)備中髓腔內(nèi)注滿2.5%的次氯酸鈉沖洗劑，用根管銼蘸取EDTA凝膠手動提拉操作，每根管3 min，再用次氯酸鈉溶液充分沖洗。2組完成后干燥根管，根管內(nèi)氫氧化鈣封藥2周。對照組治療時除不應(yīng)用顯微鏡和在根管預(yù)備時沒采用超聲輔助外，其余預(yù)備時所用的各種器械、預(yù)備所用的方法、沖洗所用的沖洗液和根管內(nèi)封藥等完全與實驗組相同。根管預(yù)備中的幾點注意：①因為C形根管系統(tǒng)中偏向舌側(cè)的根面溝等處管壁是最薄的，所以預(yù)備過程中為防止形成帶狀穿孔，根管鎳鈦預(yù)備過程中對該區(qū)域的切割量應(yīng)該盡量控制。體會：峽區(qū)預(yù)備0.04錐度即可；②防止遺漏根管。對于C形根管，即使是C1型，一般根管的中下部有時也可分為2～4個根管不等，所以多點預(yù)備非常有利于根管充填材料更好的填入根管的峽區(qū)部分。2組預(yù)備完成的根管診間封藥觀察后，實驗組顯微鏡下根管熱牙膠充填。對照組單純熱牙膠充填根管。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 23.0對數(shù)據(jù)進行分析，不同組別治療前后的比較采用χ2檢驗，P＜0.05具有統(tǒng)計學差異。

2 結(jié) 果

2.1 根管預(yù)備中實驗組與對照組并發(fā)癥的比較

根管預(yù)備是根管治療術(shù)的關(guān)鍵步驟，要通過機械和化學的方法清理去除根管系統(tǒng)內(nèi)的感染物質(zhì)和將根管制備成有利于沖洗，封藥和充填的形態(tài)。根管在預(yù)備過程中常見如根尖口的擴大和變形，形成臺階，根管壁穿孔，器械分類等并發(fā)癥。本研究由于C形根管形態(tài)復(fù)雜多變，所以根管預(yù)備難度就會很大。機械預(yù)備結(jié)合顯微超聲減少了并發(fā)癥的發(fā)生。本研究實驗組113例307個根管在根管預(yù)備過程中發(fā)生的各種并發(fā)癥為25個，占8.1%；對照組150例383個根管根管預(yù)備中發(fā)生的并發(fā)癥為81個，占21.1%，對照組的發(fā)生率明顯高于實驗組（P＜0.05），有統(tǒng)計學意義（表1）。分析其中原因，在顯微鏡聚焦的照明和放大的視野下，對于臨床醫(yī)生觀察髓腔及根管系統(tǒng)的一些細微復(fù)雜結(jié)構(gòu)非常有利。超聲的蕩洗的結(jié)合對于C形根管系統(tǒng)中的根管峽部和側(cè)枝根管等很難通過機用器械清理的區(qū)域，可以將沖洗劑送到這些部位，也會起到促進沖洗劑發(fā)揮深入清潔和殺菌的作用?？梢员M量防止根管的堵塞和預(yù)備不足。所以通過在治療過程中的顯微鏡與超聲的聯(lián)合應(yīng)用，可以明顯降低預(yù)備時發(fā)生的并發(fā)癥，提高下頜第二磨牙C形根管的治療成功率。

表1 根管預(yù)備中實驗組與對照組并發(fā)癥對比 ［n（%）］Tab 1 Comparison of the complications between the 2 groups in root canal preparation ［n（%）］

2.2 實驗組與對照組根管充填的效果比較

由我國根管治療技術(shù)規(guī)范和質(zhì)量控制標準［4］可知：完善的根管充填，即恰填應(yīng)該為根管填充材料恰好致密填滿根尖狹窄處以上的根管部分，也就是說在根管充填后拍攝X線片后顯示充填物終止點是距離根尖0.5～2 mm，終止點下方無根管影像；欠填為根管填充材料距離根尖狹窄部的距離超出2 mm以上，或在X線片上顯示根尖部充填物的下方還存在根管影像；超填是在X線片上顯示根管填充材料不僅嚴密充填了根管，并且超出根尖口；還有一種情況為根管充填不嚴密，是指在拍攝的X線片上顯示根管內(nèi)的填充物已經(jīng)位于距離根尖口的0.5～2 mm，但是充填的根管影像不嚴密，填充材料之間或填充材料與根管壁之間有間隙。成功的根管充填應(yīng)該在根管充填后顯示根管連續(xù)致密的充填物影像。本研究觀察2組根管根充的效果，比較充填率，結(jié)果實驗組與對照組在數(shù)據(jù)上有差異，P＜0.05，有統(tǒng)計學意義（表2）。

2.3 治療后實驗組與對照組復(fù)查療效的比較

本研究還在2組治療后的1年和2年內(nèi)進行了跟蹤隨訪的2次復(fù)查（表3），就每一時間患牙的失敗，改善和成功2組進行了療效對比。評定標準：臨床檢查無自覺癥狀，X線片顯示原正常根尖周組織影像無異?；蚋庵茉干鋮^(qū)消失為成功；臨床檢查無自覺癥狀，X線片顯示根尖周原透射區(qū)明顯變小為改善；臨床檢查有自覺癥狀，X線片顯示根尖周原透射區(qū)不變或增大為失敗。數(shù)據(jù)上的顯示表明，經(jīng)過長時間的觀察，采用顯微鏡超聲技術(shù)的實驗組在效果上較對照組具有一定的優(yōu)勢（P＞0.05）。

表2 實驗組與對照組根管充填的對比 ［n（%）］Tab 2 Comparison of root canal filling between the 2 groups［n（%）］

表3 治療后實驗組與對照組復(fù)查療效對比 ［n（%）］Tab 3 Comparison of the treatment effect between the 2 groups after treatment ［n（%）］

3 討 論

下頜第二恒磨牙因為其解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜多變，因此在治療上大大增加了患牙根管治療的難度。CBCT［5］分層檢查時可發(fā)現(xiàn)峽區(qū)間的一些交通支、側(cè)支等，這些有很多會是治療時的盲區(qū)［6］。大量研究充分顯示如果按照常規(guī)根管治療的清理成形和預(yù)備很難將根管內(nèi)的感染物質(zhì)徹底清除干凈。清理過程中，除了要將根管管腔清理干凈，對于感染的根管還需要將根管壁200～500μm厚的細菌侵入層一并清除掉。但單純機械預(yù)備很難達到預(yù)期效果，應(yīng)輔以化學預(yù)備和超聲震蕩。超聲工作尖的高頻振動可在沖洗劑中產(chǎn)生空穴效應(yīng)和超生流，能促進沖洗劑發(fā)揮其效能，可以非常好的改善清潔效果。在橡皮障隔濕條件下，NaClO聯(lián)合EDTA［7］溶液交替使用，結(jié)合超聲蕩洗是徹底清理峽區(qū)的關(guān)鍵。大量文獻［8-9］證明超聲技術(shù)可提高根管治療的成功率，超聲震蕩尤其使根管的狹窄區(qū)和不規(guī)則部位清理更徹底［10］。根管顯微鏡的放大倍數(shù)最高能達到40倍。顯微鏡下可以非常清晰顯示C形根管的髓室底結(jié)構(gòu)，能夠?qū)Ω軑{區(qū)的預(yù)備起到指導作用。所以說臨床上根管顯微鏡超聲技術(shù)明顯提高C形根管的診治率。這些也是顯微超聲技術(shù)相對于單純的機械根管預(yù)備可以更有效減少根管預(yù)備過程中并發(fā)癥出現(xiàn)的主要原因。

根管充填是將經(jīng)過清潔和成形［11］的根管利用生物相容性材料進行嚴密的充填和封閉，以達到預(yù)防根管系統(tǒng)再感染的目的。理想的根管充填應(yīng)該恰好達到根尖狹窄部，超填和欠填以及根管充填不足均會使根管治療的成功率下降。熱牙膠根管充填的優(yōu)點是，因為熱牙膠的流動性，所以填充材料可以進入根管的側(cè)、副根管，三維充填的致密度［12］很好。本研究兩組病例根管充填時，實驗組選擇顯微鏡下熱牙膠垂直加壓充填，對照組做也是運用熱牙膠垂直加壓充填但沒有應(yīng)用顯微鏡，數(shù)據(jù)及X顯示實驗組的恰填率高于對照組。C形根管充填時更宜選用顯微鏡下的熱牙膠操作，因為熱牙膠經(jīng)加熱軟化后可以充分擠入C形根管系統(tǒng)的不規(guī)則峽區(qū)的各個部分，這樣可以很直觀并且清楚的觀察到流動性很好的熱牙膠在垂直加壓器壓力的作用下能夠順應(yīng)根管的復(fù)雜形態(tài)，可隨根管形態(tài)灌注到管腔各個部分，最終達到較理想的三維根充效果［13］。顯微鏡下進行熱牙膠垂直加壓充填時，能仔細判斷糊劑和牙膠在根管內(nèi)沿根管壁的分布和充填情況，還可以良好的控制熱牙膠的回填。

根管充填的質(zhì)量取決于根管預(yù)備成形的質(zhì)量。本研究中實驗組與對照組的明顯差別分析其中原因主要是2組患牙根管預(yù)備的質(zhì)量成為了影響根管充填的重要因素。下頜第二磨C形根管不規(guī)則峽區(qū)很難達到理想的預(yù)備，所以根管治療中徹底的根管清理，完善的根管成形效果［14］是決定根管治療是否成功的關(guān)鍵。為提高臨床根管治療的成功率提供必要的依據(jù)［15］。

綜上所述，臨床上C形根管的治療，顯微鏡超聲技術(shù)提高了臨床操作的精細程度，還能有效減少根管治療后并發(fā)癥的出現(xiàn)；對根管的完善充填起到了一定的積極作用，大幅度提高了治療的成功率，值得臨床上的口腔醫(yī)生應(yīng)用并大力推廣。