王霄燕 李宏 石晶

近年來MTA（Dentsply，美國）和iRoot BP Plus（Innovative Bioceramix，加拿大）作為新型材料，因其有良好的生物相容性，被廣泛的應(yīng)用在口腔治療中。在根尖倒充填、根管穿孔修補等手術(shù)中，這2種材料的使用效果良好［1-2］。乳牙活髓切斷術(shù)常規(guī)使用氫氧化鈣制劑和MTA進行蓋髓治療，目前國內(nèi)外使用iRoot BP Plus作為乳牙活髓切斷術(shù)蓋髓劑的治療研究較少，本文就iRoot BP Plus和MTA在乳牙活髓切斷術(shù)中的應(yīng)用進行對比研究，并隨訪1年觀察治療有效率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究患者均來自2016-01～2017-01就診于山西省人民醫(yī)院口腔內(nèi)科乳牙深齲患兒，患兒55例126個牙，患牙均為乳磨牙，平均分為2組（n=63），其中男30例74個牙，女25例52個牙，年齡3～8.5歲，牙根處于穩(wěn)定期，即從乳磨牙牙根形成到開始吸收這一時期，為便隨訪中X線觀察［3］。

1.2 材料與方法

1.2.1 納入標(biāo)準 ①患者無自發(fā)痛，有食物嵌入痛，偶有進食甜食痛冷熱刺激敏感；②患牙去凈腐質(zhì)后，有露髓點，或者近髓，但無明顯滲血；③臨床檢查無松動、叩痛、牙齦紅腫和瘺管；④X線片示患牙齲壞低密度暗影近髓，但根尖無明顯吸收，牙周膜、根尖周組織無異常，恒牙胚硬骨板無破壞，根尖周無異常。

1.2.2 排除標(biāo)準 ①牙髓感染不僅局限于冠髓，且已侵犯根髓，形成慢性彌漫性炎癥，甚至侵犯根尖周組織；②牙齒松動、有叩痛、牙齦紅腫、有瘺管。

1.2.3 實驗方法 實驗由同一位醫(yī)生完成，患牙局部麻醉后，橡皮障下開髓去腐后有露髓點，牙髓出血不多，色鮮紅，更換無菌手套，打開滅菌牙髓切斷手術(shù)包，髓腔暴露可見成形的牙髓組織，操作時冷卻降溫，盡量減少對牙髓的刺激，充分暴露髓室，觀察冠髓的形態(tài)，出血量及顏色使用慢球鉆和挖匙去除冠髓后，用大量的生理鹽水沖洗髓腔，去除牙本質(zhì)碎屑和牙髓殘片等碎屑，濕棉球壓迫牙髓斷面，5 min后出血可止。

MTA組：用無菌水和MTA粉劑以3∶1進行調(diào)拌后，覆蓋于根管口牙髓斷面，蓋髓劑厚度大約2 mm，輕壓使之與根髓貼合緊密，髓腔內(nèi)放置生理鹽水棉球1個，玻璃離子暫封。一周后復(fù)診，確認患牙無任何不適癥狀后，去除上方暫封材料和棉球，蓋髓劑上方放置氧化鋅及玻璃離子水門汀，玻璃離子水門汀充填，以恢復(fù)牙冠外形，并行樹脂充填修復(fù)。

iRoot BP Plus組：將糊劑至于根管口根管口牙髓斷面，蓋髓劑厚度大約2 mm，輕壓使之與根髓貼合緊密，蓋髓劑上方放置氧化鋅及玻璃離子水門汀，玻璃離子水門汀充填，以恢復(fù)牙冠外形，并行樹脂充填修復(fù)［4］。

1.2.4 療效評價 術(shù)后1、3、6、12、18個月進行復(fù)查，檢查患牙無瘺管，牙齦有無紅腫，X線顯示根尖周組織無異常，根方恒牙胚硬骨板無異常視為活髓切斷術(shù)治療成功，如乳患牙出現(xiàn)上述不適，視為活髓切斷術(shù)治療失敗，則改行根管治療或者拔除后行間隙保持。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

統(tǒng)計軟件使用SPSS 13.0，統(tǒng)計學(xué)分析采用χ2檢驗，當(dāng)P＜0.05時差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 治療成功率對比

本實驗病例活髓切斷術(shù)后隨訪18月，患者全部均無失訪，其中MTA組2例出現(xiàn)牙根尖暗影，牙根內(nèi)吸收等癥狀，轉(zhuǎn)行根管治療，iRoot BP Plus有1例出現(xiàn)牙根尖暗影，牙根內(nèi)吸收癥狀，轉(zhuǎn)行根管治療。MTA組成功61例（61/63，96.8%），iRoot BP Plus組成功62例（62/63，98.4%）。2組治療成功率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。

2.2 就診次數(shù)對比

患者行活髓切斷術(shù)中，使用iRoot BPPlus蓋髓，需就診1次且術(shù)中操作簡單；使用MTA蓋髓需就診2次，術(shù)中MTA還需要和無菌水進行調(diào)拌。可見iRoot BP Plus相比MTA而言，就診次數(shù)少，就診時間短。

2.3 牙齒變色比對

MTA組所有患牙均發(fā)生變色，iRoot BP Plus組患牙均沒有發(fā)生變色。

表1 18月后觀察治療有效率Tab 1 The efficiency 18 months after treatment

3 討 論

生物相容性好的材料是活髓切斷術(shù)成功的關(guān)鍵因素，以往氫氧化鈣常作為活髓切斷的蓋髓劑，但是因其邊緣封閉性差，鈣化橋通道缺陷，細胞毒性大，抑制牙髓細胞，同時氫氧化鈣會使牙髓組織中的破骨細胞活性增加，增加牙根發(fā)生內(nèi)吸收的風(fēng)險增加［5］。故近年來氫氧化鈣少較使用于乳牙活髓切斷術(shù)。

近年來MTA和iRoot BP Plus在口腔治療中的應(yīng)用，牙髓切斷術(shù)提供了新的蓋髓材料。MTA的主要成分是硅酸三鈣、硅酸二鈣、鋁酸三鈣、鐵鋁酸四鈣、硫化鈣、三氧化二鉍，iRoot BP Plus的主要成分是硅酸鈣、氧化鋯、氧化鉭及磷酸二鈣組成。理想的髓腔修補材料應(yīng)具備以下特性：良好的牙體組織粘結(jié)性能、良好的封閉性能、非水溶性、穩(wěn)定性、不可吸收性、X線阻射性及生物相容［6］。在本研究中，使用MTA進行乳牙活髓切斷術(shù)的成功率是96.8%，63顆患牙中有2例出現(xiàn)牙根內(nèi)吸收，根尖出現(xiàn)炎癥，剩余患牙都沒有出現(xiàn)臨床不適癥狀和X線片的失敗；同時iRoot BP Plus實驗組中98.4%的病例在后續(xù)處理中都取得了臨床成功和X線片示成功。造成內(nèi)部吸收的原因是慢性牙髓炎［7-8］。在定菌鼠身上進行的研究表明，對無菌動物暴露在外的受傷牙齒進行處理，無論有沒有用到覆蓋材料，傷口都會愈合［5，9］。這一點表明，MTA和iRoot BP Plus的愈合效果取決于其抗菌活性，而不是取決于它對礦化作用所產(chǎn)生的任何影響。在pH值高于10的環(huán)境下多數(shù)細菌都無法生存，MTA和iRoot BP Plus的pH值都非常高，MTA的pH值是10.2，混合后的數(shù)值在3 h內(nèi)上升至12.5［10-11］，同時iRoot BP Plus 4 h固化后pH大于12。MTA和iRoot BP Plus具有較強的殺菌效果，這可能與高pH值環(huán)境有關(guān)。牙髓的愈合并非完全取決于某種特殊藥品的刺激作用，而是與蓋髓劑和修復(fù)材料的性能有直接關(guān)系。這些材料要能夠在修復(fù)界面上提供生物密封環(huán)境來抵抗立刻發(fā)生和長期的微滲漏現(xiàn)象［12-14］。當(dāng)前研究并未將牙本質(zhì)橋當(dāng)作牙髓切斷術(shù)成功的標(biāo)志，這是因為牙本質(zhì)橋的概念本身就是備受爭議的。牙本質(zhì)橋的出現(xiàn)可以被看作是愈合反應(yīng)或是對刺激做出的牙髓反應(yīng)［14-15］。Waterhouse等［16］認為，基于反應(yīng)形成的牙本質(zhì)是牙髓組織內(nèi)試圖修復(fù)的標(biāo)志，比較了MTA和iRoot BPPlus的體內(nèi)外生物學(xué)活性，發(fā)現(xiàn)iRoot BPPlus相較MTA具有更高水平的羥基磷灰石，可促進牙本質(zhì)橋形成、黏附相關(guān)分子和牙源性蛋白的表達。此外，此項研究使用了樹脂復(fù)合材料來修復(fù)牙齒，其優(yōu)點包括密封性能強、耐磨性強且易于處理，與此同時，還可以觀察牙冠變色。雖然MTA有很多優(yōu)點，例如生物適應(yīng)性、密封性和再生潛力，但同時它也有一些缺點，例如易于使牙齒變色。當(dāng)前研究中，MTA實驗組63顆牙齒中有63顆出現(xiàn)了牙冠變色，這在一定程度上會影響牙齒美觀；iRoot BP Plus組全部沒有發(fā)生變色。MTA還存在固化時間較長，操作性能較差等不足。新型即用型生物陶瓷材料iRoot BP Plus的產(chǎn)生，很好地解決了這一問題。作為已經(jīng)預(yù)調(diào)拌完成的材料，其在臨床應(yīng)用中可保持均一形狀［17］，減少使用中類似的浪費及臨床操作時間。這份結(jié)果結(jié)合了其他報告的研究成果，證明iRoot BP Plus的生物學(xué)性能與MTA相似，但其臨床操作及美觀性能優(yōu)于MTA［17］。

本研究證據(jù)表明，MTA和iRoot BP Plus作為活髓切斷術(shù)的蓋髓劑，2種材料的生物學(xué)性能接近，都能很好的保留乳牙根髓，但是iRoot BP Plus有更好的臨床操作性能并能避免乳牙出現(xiàn)牙體變色。