■ 夏仕笑 胡銀環(huán) 鄧 璐 程思雨

隨著醫(yī)療衛(wèi)生需求的增加、互聯(lián)網(wǎng)技術的發(fā)展，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療市場正在逐漸壯大，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院應運而生。作為“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務”，一方面，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院是對傳統(tǒng)醫(yī)院就診模式的一種創(chuàng)新，為緩解“看病難，看病貴”這一現(xiàn)狀提供了有效的解決方案。另一方面，也為患者提供更方便、全面、高質(zhì)量的服務，有助于優(yōu)化醫(yī)療服務流程，提升醫(yī)院內(nèi)部管理效率[1]。2018年9月，國家衛(wèi)生健康委出臺了《互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院管理辦法（試行）》《互聯(lián)網(wǎng)診療管理辦法（試行）》《遠程醫(yī)療服務管理辦法（試行）》，對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院準入和監(jiān)督管理等進行了規(guī)定。然而，國外很少有互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院這一說法，普遍運用的是以網(wǎng)絡媒介進行的遠程醫(yī)療模式。遠程醫(yī)療和互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院都是在高度信息化發(fā)展的當下，利用技術為患者提供醫(yī)療服務，保障患者健康。與傳統(tǒng)醫(yī)院相比，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院能夠靈活規(guī)劃就診時間、優(yōu)化就診流程、節(jié)約醫(yī)療資源。但由于我國互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院發(fā)展歷史較短，目前仍處于探索階段，在其風險管理和未來發(fā)展上尚存在許多不確定的因素。作者通過對我國互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的影響因素進行分析，為互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院發(fā)展提供參考。

1 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院概述

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院是醫(yī)療機構(gòu)通過技術手段將醫(yī)療資源從醫(yī)院內(nèi)部拓展到互聯(lián)網(wǎng)端，開展在線醫(yī)療及健康服務的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺[2-3]，包括作為實體醫(yī)療機構(gòu)第二名稱的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，以及依托實體醫(yī)療機構(gòu)獨立設置的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院。據(jù)統(tǒng)計，截至2018年3月，全國互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院數(shù)量已達到95所，其中上線運營有82所，在建有13所。作為全國首家互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，烏鎮(zhèn)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院在開業(yè)運營4個月期間，單日在線接診量已經(jīng)突破1.8萬人次，達到了三甲醫(yī)院的規(guī)模。

2 PSET研究方法

PEST分析法是分析外部環(huán)境的一種常用方法，即從政治（politics）、經(jīng)濟（economy）、社會（society）和技術（technology）4方面分析行業(yè)所處的外部環(huán)境。本文旨在利用PEST模型，分析我國互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院面臨的外部環(huán)境。

3 PEST分析結(jié)果

3.1 政治環(huán)境

3.1.1 政策利好，在中央和地方的鼓勵下繼續(xù)發(fā)展。互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的建立既符合我國新醫(yī)改中切實緩解“看病難、看病貴”問題，又符合“建立健全覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務”的長遠目標。在宏觀上，政府給予了大力支持。2018年8月20日，國務院辦公廳發(fā)布《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2018年下半年重點工作任務》，指出健全互聯(lián)網(wǎng)診療收費政策，逐步將符合條件的互聯(lián)網(wǎng)診療服務納入醫(yī)保支付范圍。隨后政府頻頻發(fā)文，為互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院發(fā)展帶來了新的政策環(huán)境機遇（表1）。

同時，地方政府結(jié)合當?shù)貙嶋H醫(yī)療服務水平和經(jīng)濟實力制定一系列地方政策鼓勵互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院發(fā)展。早在2015年，浙江省桐鄉(xiāng)市政府批復全國首家互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院---烏鎮(zhèn)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院；2016年，四川省發(fā)展和改革委員會聯(lián)合四川省衛(wèi)生計生委也著手從政策上解決互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的項目價格、醫(yī)保結(jié)算、收費標準等問題。2017年，好大夫在線銀川互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院與銀川市醫(yī)保信息系統(tǒng)完成了初步對接，成為全國首家就診后可醫(yī)保報銷的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院。在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的發(fā)展上，中央和地方都給予了極大的鼓勵。

3.1.2 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療規(guī)章眾多，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的法律適用性較差。我國針對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院出臺的3份互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院、互聯(lián)網(wǎng)診療、遠程醫(yī)療的管理辦法均屬部門規(guī)章，法律位階較低，適用范圍有限。其對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院仍按照實體醫(yī)療機構(gòu)的《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》等規(guī)定進行審核和管理。由于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院與實體醫(yī)療機構(gòu)在確定病歷信息，對互聯(lián)網(wǎng)診療形成的病歷信息進行存儲和管理等保護患者信息安全以及人身安全的措施上存在一些差異，在法律適用上存在一定的差別，對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的有關管理制度和法規(guī)仍需進一步完善。

3.2 經(jīng)濟環(huán)境

3.2.1 經(jīng)濟平穩(wěn)發(fā)展、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療市場規(guī)模擴大。改革開放以來，我國國民經(jīng)濟發(fā)展趨勢總體良好[4]。2017年我國衛(wèi)生總費用占國內(nèi)生產(chǎn)總值6.40%。2010-2017年，醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)診療人次從583761.6萬人次上升至818311.0萬人次。2016年我國互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療市場規(guī)模達到223億，同比增長41.8%[5]。在經(jīng)濟平穩(wěn)運行、居民衛(wèi)生服務需求不斷增加的情況下，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療行業(yè)快速成長，規(guī)模不斷擴大，作為互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療一大重要平臺，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院在目前到未來一段時間內(nèi)承擔著提供醫(yī)療服務的重任。

3.2.2 衛(wèi)生資源配置區(qū)域間差異大。由于我國地域遼闊，東中西部資源分配存在不均衡狀態(tài)，就醫(yī)療資源而言，同樣也存在類似的境況。2017年我國各地區(qū)不同等級醫(yī)院數(shù)量情況顯示，我國東部地區(qū)醫(yī)院數(shù)量不論是一級、二級、還是三級都明顯超出中部和西部。東部地區(qū)的三級醫(yī)院數(shù)量約占我國三級醫(yī)院總量的50%，而在各地區(qū)內(nèi)部，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源多集中在大城市、大醫(yī)院。面對這種資源配置不合理的現(xiàn)狀，通過互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，將診斷技術進行空間上的傳輸，能夠改善患者的健康水平，緩解區(qū)域資源配置不合理的現(xiàn)狀。

表12014-2018年我國互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院相關政策文件

3.3 社會環(huán)境

3.3.1 人口老齡化比例增大。2010年，我國正式邁入老齡化社會。截至2016年，全國老齡化人口達到15003萬人，占總?cè)丝诘?0.8%，社會老齡人口撫養(yǎng)比為15.0%。2013年，我國65歲及以上老年人的慢病患病率為53.99%，占老年人口的一半以上。65歲及以上人群兩周就診率為26.4%。利用互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院對老年人進行康復治療、健康照護、遠程會診等，一方面節(jié)約了實體醫(yī)院的醫(yī)療資源，另一方面，由于老年人特殊的身體狀況，極大地方便了老年人的看病就診過程。

3.3.2 慢病患病率上升，復診人次增多。我國慢病患病率呈逐年上升趨勢。按人數(shù)算，慢性病的患病率由2003年的123.3‰到2013年的245.2‰，其中高血壓患病率上升趨勢明顯，由2003年的26.2‰上升到2013年的142.5‰，漲幅約443.9%。2017年，居民平均就診人次數(shù)為5.9次，慢病兩周就診率呈現(xiàn)逐年上升趨勢[6]。同時由于慢病病程長、用藥時間長、跟蹤管理時間長的特點，在傳統(tǒng)的慢病治療過程中，慢病患者去醫(yī)院就診拿藥后，醫(yī)療服務基本結(jié)束。對于后期的用藥監(jiān)測和康復隨訪無法顧及，這可能會導致慢病向急重病轉(zhuǎn)化，甚至出現(xiàn)患者死亡的情況。利用互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院對慢病復診病人進行線上問診就醫(yī)，一方面能夠極大地縮短患者就診時間，提高醫(yī)療工作的效率；另一方面，對患者進行一對一的在線復診管理，能夠及時跟蹤患者的病情，控制慢病病程。

3.3.3 患者認知不足，網(wǎng)上診療方式普及困難。對于多數(shù)患者而言，在關于生命健康的大事上對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的認識處于非專業(yè)性的程度，對于利用互聯(lián)網(wǎng)進行在線診斷的新型就診途徑仍存在著認知偏差，患者多傾向于實體醫(yī)院進行就醫(yī)，短時間內(nèi)改變患者的就醫(yī)意向顯得尤為困難。

3.4 技術環(huán)境

3.4.1 互聯(lián)網(wǎng)技術飛躍發(fā)展，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療市場發(fā)展?jié)摿U大。截至2018年12月，我國網(wǎng)民規(guī)模為8.29億，互聯(lián)網(wǎng)普及率達59.6%。其中，我國手機網(wǎng)民規(guī)模達8.17億，新增6433萬，我國網(wǎng)民使用手機上網(wǎng)的比例達98.6%。2018年第四季度，我國移動寬帶用戶通過4G網(wǎng)絡訪問互聯(lián)網(wǎng)時的平均下載速率為22.05 Mbps[7]。未來5G網(wǎng)絡和移動設備的飛速發(fā)展，一方面為互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院提供了強大的市場用戶支持，另一方面也為互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院在線診療提供了通信技術支持。

3.4.2 實體醫(yī)院的醫(yī)療技術支持。根據(jù)我國互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院管理辦法（試行），線下我國互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的發(fā)展可以存在兩種不同的運行模式，但是不論是何種互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，其必須要有線下具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的實體醫(yī)院提供診斷和技術支持（表2）。以廣東省網(wǎng)絡醫(yī)院為例：其以廣東省第二人民醫(yī)院為依托，連接各藥房和社區(qū)衛(wèi)生中心，為患者提供專業(yè)的咨詢問診服務。目前，大部分線下醫(yī)院都為三甲醫(yī)院，三甲醫(yī)院由于在醫(yī)療技術和醫(yī)療服務能力方面處于領先水平，為互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的安全問診提供了專業(yè)診療技術保障。

3.4.3 診斷技術的不確定性，患者安全風險大。利用遠程醫(yī)療技術跨區(qū)域進行線上的診斷，存在一些固有的困難和風險。在大多數(shù)的情況下，醫(yī)生與患者之間身體接觸和非言語的溝通是不存在的，醫(yī)生通常通過病人的口頭描述來了解病人的醫(yī)療問題。對病人的病史了解有限，增加了醫(yī)患之間溝通的難度，一定程度上增大了患者安全風險。

4 思考與建議

4.1 完善相關法律法規(guī)，規(guī)范互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院運行

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院是一個新興事物，與傳統(tǒng)的醫(yī)院相比有很多不同之處。在信息監(jiān)管上，國家應完善有關的法律法規(guī)，保障患者信息和隱私安全。當法律法規(guī)明顯不適用的時候應當合理地進行調(diào)整和補充，保障互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的正常運行，醫(yī)療管理部門和醫(yī)療管理者要加快推進相關法律的頒布，營造健康的生態(tài)環(huán)境[8]。

4.2 政府應加大對“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”投入

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院是促進“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的一大重要措施，同時作為一個新興事物，在健康產(chǎn)業(yè)快速發(fā)展的時代下，要想取得長遠的發(fā)展，還需國家和各級政府的大力支持，在政府投入和鼓勵社會資本投入上做到雙管齊下，整合政府和社會資源，努力構(gòu)造可持續(xù)發(fā)展的創(chuàng)新模式[9]。

表2 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的線下實體醫(yī)院

4.3 發(fā)揮互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院跨區(qū)域優(yōu)勢，打破醫(yī)療資源地區(qū)分布不均現(xiàn)狀

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院利用遠程診療技術，能夠快速便捷地通過跨區(qū)域的方式對患者進行問診和治療，將優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源傳遞給資源緊缺的需方。依托國家分級診療政策，發(fā)揮互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院診療優(yōu)勢，有利于緩解我國醫(yī)療資源地區(qū)分布不均的現(xiàn)狀，為包括偏遠地區(qū)在內(nèi)的醫(yī)療資源缺乏地區(qū)提供優(yōu)質(zhì)的診療服務。

4.4 保證互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院運行質(zhì)量，保障患者安全

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院由于其診療方式的特殊性、診療行為的準確性，使得診療過程中對診斷設備和技術的要求極高。線下支撐的實體醫(yī)院應該保證診斷設備和技術安全有效的運行，引進先進的設備和技術，吸引高技術人員，在技術配置和人員供給上給予保障。切忌盲目進行互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的擴張，在保證就診率的同時保證就診質(zhì)量。對診斷過程中可能出現(xiàn)的潛在風險進行監(jiān)督和管理，落實相關監(jiān)管部門的人員配置和職責。對診斷過程中出現(xiàn)如收費定價、統(tǒng)一疾病編碼、藥品編碼、信息數(shù)據(jù)的存儲等標準進行細化。

4.5 做好互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院推廣工作，提升優(yōu)質(zhì)服務可及性

目前我國互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院屬于一片大好的局面，國家的重視和社會的需要，使得互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的發(fā)展備受關注?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)院的接診量和處方量以及最終的營利和患者就診人次息息相關。醫(yī)院在發(fā)展自身技術和設備的同時應該做好互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的普及推廣工作，利用手機微信、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院APP等線上或線下宣傳的方式普及互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的功能和作用，鼓勵患者進行線上問診就醫(yī)。

5 結(jié)語

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院在目前政策利好、經(jīng)濟發(fā)展和技術進步的支撐下，能夠為我國目前的衛(wèi)生事業(yè)做出重要的貢獻，緩解目前我國“看病難，看病貴”這一難題，為醫(yī)改提供解決方案。政府和有關部門應該在制度和法律上加快步伐，加大對“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”方面的投入、健全有關互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的法律法規(guī)建設，為互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院創(chuàng)造一個有力的外部環(huán)境。同時，作為互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院自身，也應該整合醫(yī)院內(nèi)部的資源，規(guī)范運行，抓住機遇為有需要的患者提供更加安全的診療環(huán)境。