■ 閻月明

醫(yī)療質(zhì)量直接關(guān)系到人民群眾的生命和健康，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)生存與發(fā)展的基本點(diǎn)和生命線，是醫(yī)療服務(wù)管理工作的重中之重[1]。對(duì)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行科學(xué)客觀評(píng)價(jià)，既可以橫向比較醫(yī)院之間的醫(yī)療質(zhì)量，為醫(yī)院發(fā)展提供決策依據(jù)，也可以進(jìn)行縱向比較，分析工作改進(jìn)情況[2]。醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)受各種因素影響，如患者的社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況、病情嚴(yán)重性等[3-4]，若不進(jìn)行調(diào)整，在比較時(shí)會(huì)缺乏科學(xué)性和客觀性。美國(guó)的醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)體系開(kāi)展較早且方法較為成熟，其中“百佳醫(yī)院”評(píng)價(jià)體系是美國(guó)四大醫(yī)療服務(wù)評(píng)價(jià)體系之一[5]，其評(píng)價(jià)指標(biāo)及方法值得借鑒。雖然在評(píng)價(jià)指標(biāo)方面有相關(guān)文獻(xiàn)[5-6]介紹，但具體的評(píng)價(jià)過(guò)程及方法尚未有文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)概述。因此，本文主要介紹美國(guó)“百佳醫(yī)院”的評(píng)價(jià)過(guò)程和方法，為我國(guó)建立科學(xué)、系統(tǒng)的醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)體系提供參考。

1 美國(guó)“百佳醫(yī)院”評(píng)價(jià)體系概況

美國(guó)“百佳醫(yī)院”評(píng)價(jià)由國(guó)際商用機(jī)器公司沃森健康旗下儲(chǔ)文健康分析公司（IBM Watson Health Truven Health Analytics）發(fā)起，致力于發(fā)展醫(yī)療保健領(lǐng)域的循證管理。自1993年以來(lái)，美國(guó)“百佳醫(yī)院”的平衡計(jì)分卡和基準(zhǔn)已經(jīng)為醫(yī)院的績(jī)效目標(biāo)設(shè)定標(biāo)準(zhǔn)，利用公開(kāi)的數(shù)據(jù)源，通過(guò)多維的組織指標(biāo)，使用獨(dú)立、定量的研究對(duì)醫(yī)院及醫(yī)療行業(yè)進(jìn)行客觀比較，制定均衡的發(fā)展規(guī)劃[6-8]。

2 美國(guó)“百佳醫(yī)院”評(píng)價(jià)過(guò)程

2.1 評(píng)價(jià)主體

美國(guó)“百佳醫(yī)院”評(píng)價(jià)每年會(huì)依據(jù)情況變化對(duì)指標(biāo)進(jìn)行調(diào)整，主要由儲(chǔ)文健康分析公司實(shí)施。自建立起，儲(chǔ)文健康分析公司基于數(shù)據(jù)完整性、分析深度性和領(lǐng)域?qū)I(yè)性，提供市場(chǎng)導(dǎo)向的績(jī)效提升解決方案，是眾多機(jī)構(gòu)和政策制定決策的重要依據(jù)，而美國(guó)“百佳醫(yī)院”用獨(dú)立和客觀的研究來(lái)評(píng)價(jià)美國(guó)醫(yī)院和醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的績(jī)效[9]。

2.2 評(píng)價(jià)使用的數(shù)據(jù)

美國(guó)“百佳醫(yī)院”評(píng)價(jià)的數(shù)據(jù)來(lái)自于公開(kāi)的數(shù)據(jù)源，主要包括醫(yī)療保險(xiǎn)提供者分析與總結(jié)（medicare provider analysis and review，MEDPAR）數(shù)據(jù)集、醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)院費(fèi)用報(bào)告、醫(yī)療照護(hù)和醫(yī)療救助中心（Centers for Medicare& Medicaid Services，CMS）醫(yī)院比較數(shù)據(jù)集。

普遍認(rèn)為，基于醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)的績(jī)效分析對(duì)所有患者中的住院患者和住院醫(yī)療外科人群具有較好的代表性。MEDPAR數(shù)據(jù)庫(kù)是美國(guó)“百佳醫(yī)院”評(píng)價(jià)進(jìn)行高水平分析準(zhǔn)確、可靠的數(shù)據(jù)來(lái)源。醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用報(bào)告包含醫(yī)院特定的人口統(tǒng)計(jì)信息和醫(yī)院所有患者的收入和費(fèi)用數(shù)據(jù)。醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用報(bào)告每年由參加醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃的美國(guó)醫(yī)院提交。CMS醫(yī)院比較數(shù)據(jù)集，用于30天死亡率、30天再入院率等的收集。

2.3 醫(yī)院篩選和分組

在建立數(shù)據(jù)庫(kù)之后，再納入短期、普通、急癥照護(hù)的醫(yī)院，形成最初的數(shù)據(jù)庫(kù)。為避免偏倚影響研究結(jié)果，排除專(zhuān)科醫(yī)院、聯(lián)邦醫(yī)院、非美國(guó)醫(yī)院、床位數(shù)少于25的醫(yī)院、出院人數(shù)少于100人的醫(yī)院、平均住院日超過(guò)25天的醫(yī)院、沒(méi)有報(bào)告醫(yī)療保險(xiǎn)患者死亡的醫(yī)院、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用報(bào)告不是12個(gè)月報(bào)告期的醫(yī)院、缺少計(jì)算績(jī)效指標(biāo)所需數(shù)據(jù)的醫(yī)院。此外，還排除了部分具體的患者記錄，包括出院到另一個(gè)短期護(hù)理機(jī)構(gòu)的患者（為避免重復(fù)計(jì)算），65歲以上的患者，康復(fù)、精神病、藥物濫用的患者，住院時(shí)間不超過(guò)1天的患者。

病床數(shù)量、教學(xué)醫(yī)院類(lèi)型和研究基金項(xiàng)目參與程度對(duì)醫(yī)院治療的患者類(lèi)型和提供的服務(wù)范圍有深遠(yuǎn)影響。在分析績(jī)效時(shí)，進(jìn)行同類(lèi)醫(yī)院間的評(píng)估可提高可比性，因此根據(jù)規(guī)模和教學(xué)醫(yī)院類(lèi)型，將醫(yī)院分為5個(gè)組別，分別是主要教學(xué)醫(yī)院、教學(xué)醫(yī)院、大型社區(qū)醫(yī)院、中型社區(qū)醫(yī)院、小型社區(qū)醫(yī)院[5，7]。

3 美國(guó)“百佳醫(yī)院”評(píng)價(jià)方法

3.1 綜合評(píng)價(jià)法

美國(guó)“百佳醫(yī)院”采用平衡計(jì)分卡為醫(yī)療行業(yè)設(shè)定標(biāo)準(zhǔn)。該方法中評(píng)價(jià)指標(biāo)由醫(yī)院組織績(jī)效的關(guān)鍵指標(biāo)組成，包括門(mén)診和住院護(hù)理質(zhì)量、運(yùn)營(yíng)效率、財(cái)務(wù)狀況，以及顧客對(duì)護(hù)理的感受。通過(guò)總體績(jī)效評(píng)分反映醫(yī)院護(hù)理、管理和領(lǐng)導(dǎo)能力[10]。隨著醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的變化，評(píng)價(jià)方法也在不斷完善。在2019年的一項(xiàng)研究中，美國(guó)“百佳醫(yī)院”評(píng)價(jià)已經(jīng)發(fā)展到5個(gè)維度及相應(yīng)的10個(gè)衡量指標(biāo)[7]，具體見(jiàn)表1。

在排名之前，使用3種方法來(lái)識(shí)別并排除性能異常的醫(yī)院。（1）四分位間距法。使用四分位間距法來(lái)識(shí)別成本報(bào)告數(shù)據(jù)的極端異常值，包括病例組合和收入調(diào)整的住院患者次均住院費(fèi)用異常值和調(diào)整后的營(yíng)業(yè)利潤(rùn)率異常值。（2）死亡率和并發(fā)癥異常值排除法。對(duì)于死亡率和并發(fā)癥具有觀察值和預(yù)期值的醫(yī)院，績(jī)效和預(yù)期值的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的醫(yī)院將被排除。（3）營(yíng)業(yè)利潤(rùn)率法。將調(diào)整后營(yíng)業(yè)利潤(rùn)率為負(fù)的醫(yī)院確定為異常值并排除。

在5個(gè)醫(yī)院組別中，根據(jù)每個(gè)績(jī)效指標(biāo)對(duì)醫(yī)院分組進(jìn)行排名。每個(gè)績(jī)效指標(biāo)都分配一個(gè)權(quán)重（表1），將每所醫(yī)院的加權(quán)績(jī)效指標(biāo)等級(jí)相加，得出醫(yī)院總分，在每個(gè)醫(yī)院組別中根據(jù)醫(yī)院總分進(jìn)行排名，選擇排名最高的醫(yī)院作為“百佳醫(yī)院”。

3.2 評(píng)價(jià)指標(biāo)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整方法

在不調(diào)整患者疾病嚴(yán)重程度差異的情況下，比較醫(yī)院的績(jī)效結(jié)果并不能準(zhǔn)確反映出績(jī)效情況。為了對(duì)醫(yī)院績(jī)效進(jìn)行有效的規(guī)范性比較，必須調(diào)整原始數(shù)據(jù)，以適應(yīng)因納入病例的種類(lèi)和嚴(yán)重性不同而產(chǎn)生的差異。美國(guó)“百佳醫(yī)院”評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整方法主要由3個(gè)部分組成，風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整死亡率指數(shù)、風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整并發(fā)癥指數(shù)和風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整再入院率[11]。這3部分風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整內(nèi)容在評(píng)價(jià)指標(biāo)中“住院結(jié)果”和“延伸結(jié)果”中得到體現(xiàn)。

3.2.1 風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整并發(fā)癥指數(shù)和風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整死亡率指數(shù)。（1）風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整并發(fā)癥指數(shù)。假定每個(gè)患者的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，將前2年并發(fā)癥的病例數(shù)除以預(yù)期值，得到一個(gè)指數(shù)值。使用預(yù)期并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)模型來(lái)確定預(yù)期并發(fā)癥。使用標(biāo)準(zhǔn)回歸模型來(lái)估計(jì)每位患者發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)患者具有相似特點(diǎn)的情況，采用標(biāo)準(zhǔn)的邏輯回歸模型，通過(guò)加權(quán)產(chǎn)生每位患者發(fā)生并發(fā)癥的預(yù)期概率。（2）風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整死亡率指數(shù)。風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整死亡率指數(shù)測(cè)算方法與風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整并發(fā)癥指數(shù)相似。

3.2.2 平均30日風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整死亡率和平均30日風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整再入院率。（1）平均30日風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整死亡率。CMS使用復(fù)雜的統(tǒng)計(jì)建模技術(shù)對(duì)患者層面的風(fēng)險(xiǎn)因素與醫(yī)院內(nèi)部患者群調(diào)整，個(gè)體CMS死亡率模型對(duì)以急性心肌梗塞、心力衰竭、肺炎、慢性阻塞性肺病或中風(fēng)為主要診斷的住院患者，計(jì)算區(qū)分醫(yī)院級(jí)別、風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整后的患者30日內(nèi)死亡率。（2）平均30日風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整再入院率。個(gè)體CMS再入院模型對(duì)在接受非急性護(hù)理環(huán)境下主要診斷為急性心肌梗塞、心力衰竭、肺炎、選擇性全髖關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、慢性阻塞性肺病或中風(fēng)的患者，計(jì)算區(qū)分醫(yī)院級(jí)別、風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整后的患者30日內(nèi)再入院率。CMS不將有計(jì)劃的入院作為再入院。

4 國(guó)內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)存在的問(wèn)題

國(guó)內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)主要數(shù)據(jù)來(lái)源于病案首頁(yè)，通過(guò)平均住院日、病床使用率及周轉(zhuǎn)率、日門(mén)診人次等反映效率，通過(guò)人均門(mén)診醫(yī)藥費(fèi)用、人均住院床日費(fèi)用、平均手術(shù)費(fèi)用等反映效益，通過(guò)門(mén)診與出院診斷符合率、入院與出院診斷符合率、三日確診率等反映診斷質(zhì)量，通過(guò)治愈率、好轉(zhuǎn)率、病死率、搶救成功率等反映治療質(zhì)量[12]。國(guó)內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)在評(píng)價(jià)過(guò)程、評(píng)價(jià)方法等方面均有待完善。

表1 美國(guó)“百佳醫(yī)院”評(píng)價(jià)指標(biāo)

4.1 評(píng)價(jià)過(guò)程方面

對(duì)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行科學(xué)、客觀評(píng)價(jià)，國(guó)際上評(píng)價(jià)主體主要是獨(dú)立于政府及其部門(mén)之外的第三方評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)或組織。但我國(guó)缺乏獨(dú)立的第三方評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)，醫(yī)療行業(yè)學(xué)會(huì)、協(xié)會(huì)存在較強(qiáng)的行政干預(yù)，無(wú)法完全在體制外進(jìn)行獨(dú)立工作。評(píng)價(jià)工作需要客觀、真實(shí)的數(shù)據(jù)來(lái)源作為支撐，但目前我國(guó)醫(yī)療領(lǐng)域信息水平相對(duì)落后，缺乏全國(guó)性的醫(yī)院信息網(wǎng)絡(luò)，難以獲得醫(yī)療質(zhì)量和結(jié)果的客觀數(shù)據(jù)[13]。

4.2 評(píng)價(jià)方法方面

4.2.1 尚未形成科學(xué)、全面的醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。目前，國(guó)內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)與國(guó)際公認(rèn)的指標(biāo)體系在系統(tǒng)性方面存在著較大差異[14-16]。具體表現(xiàn)為一些國(guó)際通用、直接反映醫(yī)療服務(wù)結(jié)果和患者利益的重要指標(biāo)在國(guó)內(nèi)至今還沒(méi)有得到應(yīng)有的重視和應(yīng)用。目前，國(guó)內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)的指標(biāo)不全面，分類(lèi)較粗。以手術(shù)死亡率為例，只是統(tǒng)計(jì)粗死亡率，而嚴(yán)格來(lái)說(shuō)由于疾病或手術(shù)的嚴(yán)重程度不同，風(fēng)險(xiǎn)是不同的，國(guó)內(nèi)目前缺乏對(duì)各種風(fēng)險(xiǎn)的調(diào)整過(guò)程，因此在比較時(shí)缺乏科學(xué)性[14]。

4.2.2 部分質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)缺乏客觀性、特異性。國(guó)內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)有些在填寫(xiě)時(shí)需要醫(yī)師進(jìn)行主觀判斷，如甲級(jí)病案率、門(mén)診處方合格率、基礎(chǔ)護(hù)理合格率等，由于理解、動(dòng)機(jī)、激勵(lì)等因素，這些指標(biāo)缺乏客觀性，很難準(zhǔn)確反映被評(píng)價(jià)醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量狀況。同時(shí)，國(guó)內(nèi)一直使用病床使用率、平均住院日、住院人數(shù)、平均住院費(fèi)用等指標(biāo)來(lái)評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量，而這些反映醫(yī)療效率和財(cái)務(wù)狀況的指標(biāo)可通過(guò)人為操縱，難以準(zhǔn)確、客觀地反映醫(yī)療質(zhì)量[12]。

5 對(duì)我國(guó)的啟示

盡管不能單純憑死亡率、并發(fā)癥率、再入院率去評(píng)判醫(yī)院的績(jī)效[17-18]，但是這三者是評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)院績(jī)效不可缺少的維度。為了增加醫(yī)院間的可比性，在使用這些指標(biāo)時(shí)要進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整。醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)要逐步完善，形成科學(xué)、系統(tǒng)的評(píng)價(jià)體系。

5.1 充分發(fā)揮行業(yè)組織力量，建立醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)行業(yè)組織

評(píng)價(jià)主體是影響醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和結(jié)果的重要因素，因此需要建立專(zhuān)業(yè)的醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)或組織，聘用專(zhuān)業(yè)的人才，進(jìn)行科學(xué)組織管理，從而使評(píng)價(jià)結(jié)果更加真實(shí)、可信。同時(shí)，在評(píng)價(jià)過(guò)程中要有穩(wěn)定的資金來(lái)源、充足的經(jīng)費(fèi)保障，因此也需要相關(guān)部門(mén)的關(guān)注。

5.2 完善醫(yī)院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)管理體系，提升數(shù)據(jù)質(zhì)量和利用度

提高醫(yī)療領(lǐng)域信息化水平，健全醫(yī)院評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)采集平臺(tái)[13]。目前，數(shù)據(jù)收集主要來(lái)源于醫(yī)院病案首頁(yè)，需配備專(zhuān)業(yè)人員實(shí)時(shí)統(tǒng)計(jì)、整理、分析數(shù)據(jù)，對(duì)數(shù)據(jù)質(zhì)量進(jìn)行把關(guān)。在數(shù)據(jù)分析過(guò)程中，需要提高對(duì)數(shù)據(jù)的利用程度，不能只局限于一些粗放型指標(biāo)的比較。

5.3 加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量綜合評(píng)價(jià)法、風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整法等的研究與應(yīng)用

綜合評(píng)價(jià)法在醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)中的應(yīng)用效果優(yōu)異，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)綜合評(píng)價(jià)法的研究及應(yīng)用。同時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整方法的研究，對(duì)患者社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況、疾病類(lèi)型和復(fù)雜性進(jìn)行調(diào)整，從而增加醫(yī)院間比較的科學(xué)性，并盡快應(yīng)用于醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)過(guò)程中。