趙彤彤， 張 泰， 連 佳， 李士勇

（青島市婦女兒童醫(yī)院，山東 青島266034）

中藥臨床藥學(xué)是在中醫(yī)藥理論指導(dǎo)下，以病人為對象，研究中藥及其制劑與人體相互作用和合理、有效、安全用藥及應(yīng)用規(guī)律的綜合性學(xué)科［1］。中藥臨床藥學(xué)工作的任務(wù)不僅包括參與臨床合理用藥、臨床治療藥物的監(jiān)測、藥物情報的收集與咨詢服務(wù)、藥物相互作用和配伍的研究、臨床試驗及藥物評價等方面［2］，還包括中藥飲片的真?zhèn)蝺?yōu)劣品質(zhì)鑒定、傳統(tǒng)的加工炮制評價、中成藥的合理應(yīng)用、中藥劑型的研究及制劑制備、中藥煎服方法的研究等相關(guān)內(nèi)容［3］。在新的中藥學(xué)政策發(fā)展前提下，國內(nèi)于2016 年正式成立中藥臨床藥師培訓(xùn)基地［4］，青島市婦女兒童醫(yī)院派遣中藥師參加了首批培訓(xùn)，并于結(jié)業(yè)后在2017 年11 月開設(shè)了中藥臨床藥師咨詢服務(wù)門診，向廣大患者和醫(yī)務(wù)人員提供中藥臨床各方面的信息支持。鑒于國內(nèi)中藥臨床藥師已進(jìn)入工作崗位，為探索進(jìn)一步開展中藥臨床藥學(xué)工作，對某婦兒醫(yī)院住院部醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行了初步的問卷調(diào)查。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 本次調(diào)查對象為本地區(qū)某婦兒醫(yī)院住院部醫(yī)務(wù)人員，以開具中藥處方較多的臨床科室的醫(yī)師為主，包括部分護(hù)師和藥師，其中醫(yī)師113 人，護(hù)師12 人，藥師10 人。

1.2 調(diào)查方法與內(nèi)容 本次調(diào)查于2017 年11 月期間進(jìn)行。共發(fā)放150 份預(yù)先設(shè)計好的調(diào)查問卷，其中35 份在中藥飲片處方權(quán)和調(diào)劑權(quán)培訓(xùn)期間發(fā)放給參加人員，其余115 份在開具中成藥處方較多的九個臨床科室的住院醫(yī)師辦公室內(nèi)發(fā)放，對回收問卷的信息進(jìn)行統(tǒng)計分析。調(diào)查問卷主要包括醫(yī)務(wù)人員對中藥臨床藥師的基本了解與認(rèn)知、用藥的行為特征、對中藥臨床藥學(xué)服務(wù)的行為趨向及對中藥臨床藥學(xué)信息和服務(wù)的需求幾個方面。

1.3 資料分析方法 回收的問卷采用Excel 表格2003 版進(jìn)行分類、統(tǒng)計和分析。

2 結(jié)果

針對某婦兒醫(yī)院醫(yī)務(wù)工作者共發(fā)放問卷150 份，回收有效問卷135 份，有效回收率90%。

2.1 調(diào)查基本情況 調(diào)查所涉及的科室分布情況見表1。

表1 科室分布情況

2.2 醫(yī)務(wù)人員對中藥臨床藥師的認(rèn)知與需求

2.2.1 醫(yī)務(wù)人員對中藥臨床藥師及工作的了解與認(rèn)知程度 為了解醫(yī)務(wù)人員對中藥臨床藥師及工作的了解和認(rèn)知概況，特選擇從中藥臨床藥師的知曉情況、業(yè)務(wù)范圍認(rèn)知、日常工作認(rèn)識及能發(fā)揮的作用幾個方面進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果如表2～5 所示。

表2 醫(yī)務(wù)人員是否聽說過中藥臨床藥師

表3 醫(yī)務(wù)人員對中藥臨床藥師與臨床藥師業(yè)務(wù)范圍區(qū)別的認(rèn)知

表4 醫(yī)務(wù)人員對中藥臨床藥師日常工作認(rèn)知（多選）

2.2.2 醫(yī)務(wù)人員用藥方面的行為特征 了解醫(yī)務(wù)人員處理中藥用藥問題和獲取中藥信息的行為特征，可以發(fā)現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員在用藥方面存在的問題，調(diào)查問題及結(jié)果如表6 ～9所示。

表5 醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為中藥臨床藥師能起到的作用（多選）

表6 中藥用藥問題的處理方法及滿意度（多選）

表7 了解中藥學(xué)信息的渠道（多選）

表8 臨床應(yīng)用中成藥時，是否了解藥品說明書之外的內(nèi)容（如不宜并用的藥物、功效相關(guān)不良反應(yīng)、用藥相關(guān)飲食宜忌等）

表9 希望獲得中藥學(xué)信息的方式（多選）

2.2.3 醫(yī)務(wù)人員對中藥臨床藥學(xué)信息和服務(wù)的需求 為了解醫(yī)務(wù)人員對中藥臨床藥學(xué)信息和服務(wù)的需求，發(fā)現(xiàn)開展中藥臨床藥學(xué)工作面臨的問題，特選擇從需要了解的中藥知識類型及需要參與提供的中藥臨床藥學(xué)服務(wù)兩個方面進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果見表10～11。

2.2.4 醫(yī)務(wù)人員對中藥臨床藥學(xué)服務(wù)的行為趨向 了解醫(yī)務(wù)人員對中藥臨床藥學(xué)服務(wù)的行為趨向，可以了解醫(yī)務(wù)人員對中藥臨床藥師及工作的態(tài)度，調(diào)查問題及結(jié)果見表12～13。

3 分析討論

本調(diào)查初衷擬以醫(yī)師為對象，而調(diào)查時有部分護(hù)師和窗口藥師（西藥） 參與其中，由于護(hù)師執(zhí)行臨床具體給藥，窗口藥師進(jìn)行用藥交待和解答咨詢，都會面臨患者有關(guān)應(yīng)用中藥的問題，亦是中藥臨床藥師開展工作的服務(wù)對象，故仍與計入。總樣本以醫(yī)師為主，雖樣本量不大，但是涉及的臨床科室范圍比較廣，能夠客觀的為開展中藥臨床藥學(xué)服務(wù)提供一定的參考依據(jù)。

表10 工作中需要了解的中藥飲片／中成藥知識類型（多選）

表11 最需要中藥臨床藥師參與或提供的服務(wù)（多選）

表12 對于中藥用藥問題是否希望得到中藥臨床藥師的專業(yè)支持

表13 是否會推薦患者到中藥臨床藥師婦兒專題咨詢門診咨詢相應(yīng)問題

3.1 醫(yī)務(wù)人員對中藥臨床藥師的基本了解與認(rèn)知

3.1.1 醫(yī)務(wù)人員對中藥臨床藥師的了解程度 75.56%的醫(yī)務(wù)人員聽說過中藥臨床藥師（見表2），說明中藥臨床藥師已經(jīng)具備一定的知曉率。表2 同時顯示，中藥臨床藥師在護(hù)師中知曉比例略低，可能是由于目前開展中藥臨床藥學(xué)工作的單位不多，且在該單位工作重點(diǎn)主要是門診患者，同護(hù)師合作的機(jī)會較少所致，中藥臨床藥學(xué)工作需要考慮均衡門診與住院患者的需求。

3.1.2 醫(yī)務(wù)人員對中藥臨床藥師業(yè)務(wù)范圍的認(rèn)知程度 不同醫(yī)務(wù)人員對中藥臨床藥師業(yè)務(wù)范圍的理解見表3，認(rèn)為中藥臨床藥師的業(yè)務(wù)范圍只包含中藥領(lǐng)域的，醫(yī)師和護(hù)師中所占比例分別為13.27%、25%，說明部分醫(yī)護(hù)人員還不能準(zhǔn)確理解中藥臨床藥師的業(yè)務(wù)范疇；窗口藥師中此認(rèn)知比例為30%，可能是受臨床藥師與窗口藥師業(yè)務(wù)范圍交集較少的影響；受目前藥學(xué)日常工作所限，醫(yī)務(wù)人員對藥師的職能轉(zhuǎn)變有一定的認(rèn)識但對其具體工作及內(nèi)涵的理解仍然不全面，中藥臨床藥學(xué)相對于已有一定工作基礎(chǔ)的臨床藥學(xué)（西藥），是一個新的學(xué)科分支，為增進(jìn)對中藥臨床藥師及工作的理解，藥師與相關(guān)醫(yī)護(hù)人員之間需加強(qiáng)溝通交流。

3.1.3 醫(yī)務(wù)人員對中藥臨床藥師能起到的作用的認(rèn)識 大多中成藥處方是由西醫(yī)師開具的［5］，對中醫(yī)藥知識的有限了解使得醫(yī)師對中藥臨床藥師提供中藥信息和提高中西藥物并用安全性的作用相當(dāng)認(rèn)可（見表5），護(hù)師和西藥師亦如此，與表10 提示的，醫(yī)務(wù)人員對中藥相關(guān)知識的迫切需求相呼應(yīng)；雖然認(rèn)為中藥臨床藥師可以起到鑒別中藥真?zhèn)蝺?yōu)劣作用的人員比例僅為48.15%，但是在中藥臨床藥師尚未展現(xiàn)臨床用藥業(yè)務(wù)技能的情況下，這項工作更能直觀體現(xiàn)中藥臨床藥師的業(yè)務(wù)水平，所以中藥鑒別技能仍需受到重視。

3.2 醫(yī)務(wù)人員用藥方面的行為特征和需求

3.2.1 中藥用藥問題的處理方法及滿意程度 表6 顯示，處理中藥用藥問題，醫(yī)務(wù)人員更多地傾向于詢問中醫(yī)科和藥劑科。56.3%的醫(yī)務(wù)人員選擇詢問中醫(yī)科，然而中醫(yī)師因知識結(jié)構(gòu)的差異，可能難以做到全面解答咨詢，其他西醫(yī)相關(guān)專業(yè)人員在妥善解答此類問題方面遇到的困難更是不言自明，這可能是使醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為用藥問題的解答不夠完善的原因之一；56.3%的醫(yī)務(wù)人員選擇詢問藥劑科，對于以保障合理用藥為本職工作的藥師來說這一選擇比例略低，從側(cè)面反映出醫(yī)務(wù)人員尚未建立起使用中藥詢問藥師的觀念，而藥師可能因為缺乏臨床用藥經(jīng)驗，對問題的解答亦不完善，使得醫(yī)務(wù)人員對處理臨床用藥問題的方式并不滿意，亟需中藥臨床藥師提供專業(yè)支持（見表12）。

3.2.2 獲取中藥學(xué)信息的渠道 劉強(qiáng)［6］調(diào)查同某兒童專科醫(yī)院［6］調(diào)查數(shù)據(jù)類似，藥品說明書是了解藥品信息（見表7） 的主要渠道，但中成藥的說明書大多不完善。該婦兒醫(yī)院現(xiàn)有75 種供兒童使用的中成藥，就有43 種（約占57%）藥品說明書沒有明確的兒童用藥劑量規(guī)定，只能按成人劑量換算，容易因為用藥不準(zhǔn)確影響療效；中藥說明書中對于藥物不良反應(yīng)、藥物相互作用、用藥禁忌等信息的標(biāo)識也大都不明確或未標(biāo)明，對這些信息了解不全面（見表8），可能會影響中藥的合理使用；還有20%的醫(yī)務(wù)人員通過藥廠了解中藥信息，但大多廠家代表主要側(cè)重于營銷工作，并不具備臨床中藥學(xué)專業(yè)知識，而且因為其工作性質(zhì)，所提供的中藥信息亦容易對臨床用藥產(chǎn)生誤導(dǎo)。

3.2.3 希望獲得中藥學(xué)信息的方式 表9 中，與醫(yī)師對個例交流接受度低的情況相比，醫(yī)務(wù)人員更傾向于從教育材料和講座獲取較為系統(tǒng)的中藥信息，可能因為這些方式并不是針對個案分析，中藥臨床藥師也不是單獨(dú)為某位醫(yī)師進(jìn)行宣教，醫(yī)師等在心理上更易接受。

3.2.4 醫(yī)務(wù)人員對中藥知識的需求情況 醫(yī)務(wù)人員對中藥相關(guān)知識信息的需求調(diào)查結(jié)果顯示（見表10），對中藥適應(yīng)癥的了解需求最為迫切。這說明臨床醫(yī)師中醫(yī)藥理論及基礎(chǔ)知識較為薄弱，也與文獻(xiàn)報道的情況相吻合［7］。這一情況與表7 顯示的，醫(yī)務(wù)人員獲得中醫(yī)藥信息的渠道較為單一，以藥品說明書為主；表9 所示，希望獲得較為系統(tǒng)的中藥學(xué)相關(guān)信息相呼應(yīng)。表10 同時顯示，醫(yī)務(wù)人員對于中藥用法用量、相互作用、配伍禁忌和不良反應(yīng)等的了解需求反而不如適應(yīng)癥高，這可能與中成藥說明書的適應(yīng)癥基本都是以中醫(yī)藥術(shù)語進(jìn)行描述，西醫(yī)較難理解有關(guān)，也可能受到醫(yī)務(wù)人員對中藥安全應(yīng)用的認(rèn)識不足等工作慣性的影響。這也正是中藥臨床藥師為保障合理用藥，在工作中應(yīng)該著力之處。

應(yīng)用藥物，必須首先掌握其適應(yīng)癥等基礎(chǔ)知識，同時，適應(yīng)癥也是所有藥品說明書重點(diǎn)描述的內(nèi)容。但表8 顯示，臨床應(yīng)用中成藥時，超過70%以上的醫(yī)務(wù)人員了解藥品說明書之外的內(nèi)容，提示對說明書內(nèi)容已掌握較好，對中醫(yī)藥知識的了解程度相當(dāng)可觀。這與表10 所示對中藥適應(yīng)癥知識的迫切需求似有矛盾之處，可能與調(diào)查群體對于問題的理解有偏差等有關(guān)。

另表10 中，77.88%的醫(yī)師需要了解中藥用藥禁忌，這一比例與藥師和護(hù)師相比略低，提示醫(yī)師對于中藥用藥犯禁致“潛害”［8］的警示度不夠，可能與表8 顯示的，多數(shù)醫(yī)師對用藥相關(guān)禁忌了解不全面的情況有關(guān)；護(hù)師需要了解的中藥知識類型方面，中藥之間相互作用占58.33%，中藥不良反應(yīng)占58.33%，反映出護(hù)師對中藥的相互作用和中藥不良反應(yīng)重視度不夠；中藥臨床藥師除解決醫(yī)務(wù)人員比較迫切的需求，還需在用藥禁忌、中藥相互作用及不良反應(yīng)等方面深入開展工作。

3.3 醫(yī)務(wù)人員對中藥臨床藥學(xué)工作的認(rèn)知與需求情況 醫(yī)務(wù)人員對中藥臨床藥師圍繞患者合理用藥為中心，提供以中藥為主的深度專業(yè)化服務(wù)的日常工作認(rèn)同率為94.81%，而對其參與不合理用藥干預(yù)、查房會診等切實(shí)相關(guān)工作的認(rèn)同率相比卻偏低（見表4），可以看出醫(yī)務(wù)人員雖然理解中藥臨床藥師的工作職能，但是對其參與臨床治療工作并不持贊同態(tài)度，此現(xiàn)象值得深入思考。

表4 中，66.67%的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為中藥臨床藥師的日常工作是干預(yù)不合理用藥，其中醫(yī)師和護(hù)師中此比例分別為66.37%和50%，作為中藥臨床藥學(xué)工作的主要目標(biāo)，醫(yī)護(hù)人員對中藥臨床藥師從事此項工作的認(rèn)同率不高，與表11中體現(xiàn)的，醫(yī)護(hù)人員不重視中藥臨床藥師參與促進(jìn)臨床合理用藥工作的情況相呼應(yīng)；醫(yī)務(wù)人員對中藥臨床藥師日常從事調(diào)劑工作的認(rèn)同率為69.63%，與表5 所示的，醫(yī)務(wù)人員對調(diào)劑工作認(rèn)同度高相符，而與干預(yù)不合理用藥的認(rèn)同率相比較高，說明部分醫(yī)務(wù)人員對中藥臨床藥學(xué)工作的認(rèn)知仍然停留在傳統(tǒng)的保障供應(yīng)的模式上。

表11 顯示，83.7%醫(yī)務(wù)人員需要中藥臨床藥師從事中藥不良反應(yīng)相關(guān)工作，說明多數(shù)醫(yī)務(wù)人員已正視中藥不良反應(yīng)的危害，支持開展不良反應(yīng)相關(guān)工作。這一數(shù)據(jù)與表8 顯示的，醫(yī)務(wù)人員對中藥不良反應(yīng)了解不完全；表5 顯示的，認(rèn)為中藥臨床藥師能發(fā)揮減少不良反應(yīng)作用的情況相吻合。中藥臨床藥師除從事用藥監(jiān)測和干預(yù)不良反應(yīng)工作外，還需加強(qiáng)對中藥不良反應(yīng)的總結(jié)歸納與分析，為臨床安全用藥提供參考［9］。醫(yī)師和護(hù)師對中藥臨床藥師提供患者用藥教育服務(wù)的需求率分別為64.6%和75%，與西藥師相比，醫(yī)護(hù)人員對中藥臨床藥師指導(dǎo)患者合理用藥的工作認(rèn)同程度不夠高，而臨床藥師的用藥指導(dǎo)是患者強(qiáng)烈需求的［10］。這一落差提示，如何在滿足患者需求的同時達(dá)成醫(yī)務(wù)人員的共識，應(yīng)該受到醫(yī)院管理者的重視。

42.22 %的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為中藥臨床藥師可以參與查房、會診，而醫(yī)師中此項比例為38.94% （見表4），說明部分醫(yī)務(wù)人員特別是作為臨床工作主體的醫(yī)師對中藥臨床藥師直接參與臨床工作尚不認(rèn)可。在過去的臨床工作中，醫(yī)師一直主導(dǎo)制定臨床治療方法，是臨床用藥的決策者，中藥臨床藥師進(jìn)入醫(yī)師傳統(tǒng)上掌控的用藥領(lǐng)域開展工作必然會影響醫(yī)師的診療決策權(quán)，醫(yī)師與中藥臨床藥師的診療觀念也可能存在差異，導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員擔(dān)憂會對患者產(chǎn)生負(fù)面影響，從而排斥臨床藥師參與臨床工作。這也有可能是表5中顯示的，有的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為會引發(fā)新的醫(yī)患矛盾的原因。表11 中，醫(yī)師對中藥臨床藥師參與設(shè)計個體化用藥方案的需求率為61.95%，而對中藥臨床藥師加入治療團(tuán)隊的需求率為33.63%。只有參與治療團(tuán)隊，中藥臨床藥師才能參與設(shè)計個體化用藥方案，但此兩項數(shù)值卻相差甚遠(yuǎn)，提示醫(yī)師僅需要臨床藥師在設(shè)計個體化用藥方案時提供中藥信息，而不是真正進(jìn)入團(tuán)隊參與治療，這再次印證了醫(yī)務(wù)人員對中藥臨床藥師直接參與臨床工作的不認(rèn)同。中藥臨床藥師需要在上級的支持下，積極參與日常查房，了解醫(yī)師用藥的目的，開展審核用藥醫(yī)囑、收集患者反饋的用藥信息、參與病例討論并提供用藥建議［11］等工作，以合理用藥為切入點(diǎn)，用工作成果獲得醫(yī)務(wù)人員的信任和對中藥臨床藥學(xué)工作的認(rèn)同。

3.4 醫(yī)務(wù)人員對中藥臨床藥學(xué)服務(wù)的行為趨向 97.04%的醫(yī)務(wù)人員對于中藥用藥問題希望得到中藥臨床藥師的專業(yè)支持（見表12），提示醫(yī)務(wù)人員對中藥臨床藥師提供用藥信息的需求較為普遍，與表4 所示，醫(yī)務(wù)人員認(rèn)同中藥臨床藥師的工作為提供中藥學(xué)信息相一致，但是結(jié)合本次調(diào)查的其他信息，反映出臨床醫(yī)務(wù)人員只是希望中藥臨床藥師作為一個被動的用藥信息提供者；85.93%的醫(yī)務(wù)人員會推薦患者到咨詢門診詢問問題（見表13），與表11 中，醫(yī)務(wù)人員需要中藥臨床藥師提供面向患者及醫(yī)務(wù)人員的中藥信息咨詢服務(wù)相呼應(yīng)，而結(jié)合表11 顯示的其他信息，亦反映出醫(yī)務(wù)人員只是希望中藥臨床藥師提供限定的問題，而不是就患者用藥總體情況做全面的專業(yè)服務(wù)。

本次調(diào)查因護(hù)師和藥師樣本過少，調(diào)查數(shù)據(jù)代表性欠佳，暫就典型問題作初步分析，待后期進(jìn)一步完善調(diào)查。另據(jù)文獻(xiàn)顯示，除藥學(xué)人員自身專業(yè)素質(zhì)、臨床醫(yī)護(hù)人員的認(rèn)可、相關(guān)法律法規(guī)外，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的重視支持也是影響臨床藥學(xué)工作開展的主要因素［12-13］。臨床藥學(xué)工作能否有效開展，不單取決于醫(yī)師藥師，更取決于醫(yī)院管理層對其認(rèn)識和重視程度［14］。調(diào)查提示，以西醫(yī)為主體的醫(yī)務(wù)人員不了解中藥的應(yīng)用，卻只是希望中藥臨床藥師充當(dāng)咨詢顧問的角色。這與我國開展中藥臨床藥師培訓(xùn)，推進(jìn)中藥臨床藥學(xué)工作的目的大相徑庭。中藥臨床藥師要切實(shí)展開相關(guān)工作，不僅需要提高自身水平，不斷加強(qiáng)業(yè)務(wù)能力，以更高的專業(yè)水準(zhǔn)獲得醫(yī)療團(tuán)隊其他成員的信任，還需要上級更有力的支持。