孫慧婷 鞠華妹 劉素芬

[摘要] 目的 探討宮腹腔鏡聯(lián)合修復(fù)術(shù)與宮腔鏡定位電切術(shù)治療剖宮產(chǎn)瘢痕憩室（PCSD）的效果。 方法 回顧性分析2016年1月～2018年11月南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州市第二人民醫(yī)院診斷為PCSD的患者42例，根據(jù)手術(shù)方式分為宮腔鏡定位電切組及宮腹腔鏡聯(lián)合修復(fù)組，每組21例。宮腔鏡定位電切組行單純宮腔鏡定位電切術(shù)，宮腹腔鏡聯(lián)合修復(fù)組行宮腹腔鏡聯(lián)合修復(fù)術(shù)。比較兩組臨床效果，手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、住院費(fèi)及術(shù)后妊娠情況。 結(jié)果 宮腔鏡定位電切組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院天數(shù)和住院費(fèi)用均低于宮腹腔鏡聯(lián)合修復(fù)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05或P < 0.01）。兩組術(shù)后1個月臨床效果比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）;宮腹腔鏡聯(lián)合修復(fù)組術(shù)后3、6個月總有效率高于宮腔鏡定位電切組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。宮腹腔鏡聯(lián)合修復(fù)組自然受孕情況高于宮腔鏡定位電切組。 結(jié)論 兩種手術(shù)方式治療子宮瘢痕憩室均取得一定的臨床效果，宮腹腔鏡聯(lián)合修復(fù)術(shù)更安全、有效，有利于患者預(yù)后，臨床值得推廣。

[關(guān)鍵詞] 剖宮產(chǎn)瘢痕憩室;宮腹腔鏡聯(lián)合修復(fù)術(shù);宮腔鏡定位電切術(shù)

[中圖分類號] R719.8 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-7210（2019）12（c）-0096-04

[Abstract] Objective To investigate the efficacy of laparoscopic repair with hysteroscopy and hysteroscopic niche resection in the treatment of post-cesarean scar diverticulum. Methods From January 2016 to November 2018， 42 cases with post-cesarean scar diverticulum in the Affiliated Changzhou NO.2 People′s Hospital of Nanjing Medical University were selected. According to the surgical methods， they were divided into the hysteroscopic niche resection group and the laparoscopic repair with hysteroscopy group， with 21 cases in each group. The hysteroscopic niche resection group was performed simple hysteroscopic niche resection， while the laparoscopic repair with hysteroscopy group was performed laparoscopic repair with hysteroscopy. The operation time， intraoperatve blood loss， hospital stay length and hospital expenses and postoperative pregnancy were compared between two groups. Results The operation time， intraoperatve blood loss， hospital stay length， hospital expenses of the hysteroscopic niche resection group were lower than those of the laparoscopic repair with hysteroscopy group， and the differences were statistically significant （P < 0.05 or P < 0.01）. There ?was no significant difference in the clinical effect at 1 month after surgery between two groups （P > 0.05）. The clinical effect at 3 and 6 months after surgery of the laparoscopic repair with hysteroscopy group were higher than those of the hysteroscopic niche resection group， and the differences were statistically significant （P < 0.05）. Postoperative pregnancy of the laparoscopic repair with hysteroscopy group were higher than those of the hysteroscopic niche resection group. Conclusion Both surgical methods have achieved certain clinical effect in the treatment of post-cesarean scar diverticulum.The laparoscopic repair with hysteroscopy of PCSD is safer and more effective， has more satisfactory menstrual recovery， should widely use to treat patients with PCSD.

[Key words] Post-cesarean scar diverticulum; Laparoscopic repair with hysteroscopy; Hysteroscopic niche resection

剖宮產(chǎn)瘢痕憩室（post-cesarean scar diverticulum，PCSD）是指上次剖宮產(chǎn)的子宮切口處愈合不良，局部肌層缺陷變薄，在原切口的位置宮腔粘膜向壁層外突形成空腔，一端與宮腔相通，一端指向漿膜層，是剖宮產(chǎn)術(shù)后常見的并發(fā)癥。近幾十年來，由于剖宮產(chǎn)頻率的增加，PCSD的發(fā)生率高達(dá)60%[1]。其主要臨床表現(xiàn)為經(jīng)期延長、腹部疼痛、不孕以及瘢痕妊娠等，嚴(yán)重影響患者的日常生活，瘢痕妊娠可導(dǎo)致子宮破裂和大出血，危及生命[2-3]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月～2018年11月在南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州市第二人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）婦科就診的剖宮產(chǎn)術(shù)后診斷為PCSD的患者42例，依據(jù)手術(shù)方式分為宮腔鏡定位電切組及宮腹腔鏡聯(lián)合修復(fù)組，每組21例。宮腔鏡定位電切組行單純宮腔鏡定位電切術(shù)，宮腹腔鏡聯(lián)合修復(fù)組行宮腹腔鏡聯(lián)合修復(fù)術(shù)，兩組年齡、剖宮產(chǎn)產(chǎn)次、術(shù)前月經(jīng)期天數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性，見表1。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①既往均有剖宮產(chǎn)史;②有月經(jīng)經(jīng)期延長或慢性盆腔疼痛的臨床癥狀;③經(jīng)陰道超聲、盆腔MRI或?qū)m腔鏡檢查確診;④術(shù)前均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他內(nèi)分泌疾病者;②有手術(shù)禁忌證者;③伴有功能失調(diào)性子宮出血者;④無條件隨訪者。

1.2方法

1.2.1 宮腹腔鏡聯(lián)合修復(fù)術(shù) ?麻醉滿意后，患者取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪單，先行宮腔鏡檢查，探查子宮下段前壁憩室。Veress針穿刺臍孔，充入二氧化碳?xì)怏w至腹內(nèi)壓達(dá)14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），10 mm trocar穿刺臍孔上方1 cm處，置入0°腹腔鏡。在左右下腹相當(dāng)于麥?zhǔn)宵c(diǎn)處及恥骨聯(lián)合上緣上3橫指處常規(guī)作3個操作孔。先在宮腔鏡透光引導(dǎo)下定位憩室，撤除宮腔鏡，改放舉宮器，打開子宮膀胱反折腹膜，下推膀胱，暴露子宮下段，超聲刀切除子宮下段切口憩室處薄弱組織直至肌層完整處，第一層用1-0可吸收線連續(xù)縫合切除后的子宮肌層創(chuàng)面，第二層縫合1/3的子宮肌層和膀胱反折腹膜，恢復(fù)正常解剖成形子宮下段。

1.2.2 宮腔鏡定位電切術(shù) ?麻醉滿意后，患者取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪單，再次消毒陰道及宮頸表面，宮頸鉗固定宮頸，置入等離子雙極12°宮腔電切鏡，生理鹽水膨?qū)m，90°電切環(huán)逐步電切下子宮憩室瘢痕組織。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 手術(shù)情況比較 ?比較兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院天數(shù)及住院費(fèi)用。

1.3.2 兩組術(shù)后臨床效果比較 ?分別于術(shù)后1、3個月和6個月門診隨訪（月經(jīng)剛干凈或月經(jīng)量明顯減少）。隨訪內(nèi)容包括月經(jīng)持續(xù)天數(shù)，癥狀有無改善。術(shù)后3個月內(nèi)需復(fù)查陰道超聲結(jié)果。術(shù)后經(jīng)期縮短≤7 d，提示效果顯著;經(jīng)期>7 d，與術(shù)前經(jīng)期比較，縮短時間≥3 d，提示好轉(zhuǎn);治療前后經(jīng)期無改變或與術(shù)前經(jīng)期比較，縮短時間<3 d，提示為無效?？傆行?（顯著+好轉(zhuǎn)）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3.3 兩組術(shù)后妊娠情況 ?術(shù)后隨訪6～12個月，記錄并比較兩組術(shù)后妊娠情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn);計數(shù)資料用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況比較

宮腔鏡定位電切組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院天數(shù)和住院費(fèi)用均低于宮腹腔鏡聯(lián)合修復(fù)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05或P < 0.01）。見表2。

2.2 兩組術(shù)后臨床效果比較

兩組術(shù)后1個月臨床效果比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）;術(shù)后3個月，宮腹腔鏡聯(lián)合修復(fù)組總有效率高于宮腔鏡定位電切組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。術(shù)后6個月，腹腔鏡聯(lián)合修復(fù)組總有效率高于宮腔鏡定位電切組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。見表3。

2.3 兩組術(shù)后妊娠情況比較

術(shù)后隨訪6～12個月，宮腹腔鏡聯(lián)合修復(fù)組有7例自然受孕，4例足月妊娠擇期行二次剖宮產(chǎn)術(shù)，1例在孕2個月行宮腔鏡下清宮術(shù)，2例正在孕期。宮腔鏡定位電切組2例自然受孕，1例孕50 d自然流產(chǎn)。

3 討論

近年來隨著剖宮產(chǎn)率的升高，PCSD的發(fā)生率也隨之升高，“二孩”政策放開以后，再生育的PCSD女性越來越多，如何選擇更安全、有效地治療方式，成為近年來婦產(chǎn)科醫(yī)師研究的熱點(diǎn)。導(dǎo)致PCSD發(fā)生的誘因和危險因素有很多，如剖宮產(chǎn)次數(shù)、手術(shù)時機(jī)、手術(shù)醫(yī)生縫合技術(shù)、子宮位置、孕產(chǎn)婦術(shù)前感染或自身免疫力低下等因素相關(guān)[4-6]。

目前PCSD的主要治療方法有藥物保守治療和手術(shù)治療兩種[7]。藥物治療主要是口服避孕藥，部分患者由于各種原因不能堅持長期服藥而停藥[8]，停藥后癥狀容易反復(fù)。手術(shù)方式主要有宮腔鏡手術(shù)、宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)及經(jīng)陰道手術(shù)[9]。Li等[10]研究結(jié)果顯示宮腹腔鏡聯(lián)合修補(bǔ)術(shù)治療PCSD，有效率可達(dá)90%。提示該術(shù)式是一種可行有效的方法。丁景新等[11]提出宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)治療子宮切口憩室可顯著改善患者癥狀，且手術(shù)恢復(fù)快、安全性高，是值得臨床推廣和使用的治療方法。張寧寧等[12]通過“腹腔鏡下折疊對接縫合法”修復(fù)剖宮產(chǎn)子宮瘢痕憩室，即用2-0可吸收線自憩室上下極標(biāo)記處間斷4～6針縫合折疊閉合憩室，并經(jīng)宮腔鏡觀察憩室消除的情況，有效率達(dá)100%。該方法顯著改善患者癥狀，且手術(shù)恢復(fù)快、安全性高，值得臨床推廣和使用。章燁等[13]通過比較宮腔鏡電凝術(shù)與陰式手術(shù)治療子宮切口瘢痕憩室的臨床效果，發(fā)現(xiàn)術(shù)后6個月宮腔電凝術(shù)組月經(jīng)恢復(fù)率（76.9%）低于陰式手術(shù)組月經(jīng)恢復(fù)率（93.75%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。提示宮腔鏡電凝術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn);而陰式手術(shù)治療更徹底，由于手術(shù)視野暴露狹窄，對憩室的精準(zhǔn)定位困難。

單純宮腔鏡下瘢痕定位電切術(shù)，具有定位準(zhǔn)確、有效、手術(shù)時間短、術(shù)中出血少的優(yōu)勢。本研究發(fā)現(xiàn)宮腔鏡電切組手術(shù)時間、出血量、術(shù)后住院天數(shù)及住院費(fèi)用明顯少于宮腹腔鏡聯(lián)合組，但是宮腔鏡電切術(shù)無法進(jìn)行宮腔鏡下縫合操作，無法從根本上消除憩室，而且宮腔鏡電切術(shù)可擴(kuò)大子宮薄弱部分的面積，可能導(dǎo)致經(jīng)期延長、遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)、胎盤植入、剖宮產(chǎn)瘢痕處妊娠以及妊娠晚期子宮破裂的發(fā)生[14]。本研究顯示，術(shù)后3、6個月，宮腹腔鏡聯(lián)合修復(fù)組總有效率高于單純宮腔鏡電切組（P < 0.05），提示宮腹腔鏡聯(lián)合修復(fù)術(shù)，術(shù)后效果更好，可能更適合有生育要求的患者。

Tanimura等[15]認(rèn)為瘢痕憩室頂端肌層厚度 ≥2.5 mm，子宮為前屈或中位的患者，宜行宮腔鏡電切術(shù)，而子宮后位或瘢痕憩室頂端肌層厚度<2.5 mm，應(yīng)選擇宮腹腔鏡聯(lián)合術(shù)。Lv等[16]認(rèn)為瘢痕憩室頂端肌層厚度不是選擇術(shù)式的絕對標(biāo)準(zhǔn)，熟練高效的技術(shù)能降低單純宮腔鏡電切手術(shù)的遠(yuǎn)期風(fēng)險。

宮腹腔鏡聯(lián)合修復(fù)術(shù)的優(yōu)勢：①腹腔鏡下可充分下推膀胱，降低膀胱等鄰近臟器的損傷風(fēng)險;②術(shù)中使用舉宮器，膀胱暴露更容易。通過宮腔鏡檢查，可調(diào)控腹腔鏡的光源亮度，準(zhǔn)確定位憩室[17]，徹底切除瘢痕缺陷部位，既能預(yù)防切口部位出血又能保證切口組織清潔，利于切口愈合。同時，要求手術(shù)者有熟練的腹腔鏡下縫合技巧，第1層子宮全層的縫合需要保證切口對齊，不能過緊也不能過松，防止局部血液循環(huán)不佳;第2層縫合外1/3肌層及膀胱反折腹膜。全層縫合后需再次使用宮腔鏡檢查評估憩室消除情況，確保手術(shù)縫合成功。腹腔鏡手術(shù)還可同時檢查整個盆腔環(huán)境，分離盆腔黏連，恢復(fù)子宮、輸卵管、卵巢及膀胱等的解剖位置。申迪等[18]指出對于既往有多次腹部手術(shù)史或前次手術(shù)提示盆腔黏連嚴(yán)重的患者，宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)更具優(yōu)勢。目前腹腔鏡治療子宮切口憩室的臨床研究開展不多[19-20]。

本研究具有一定的局限性，樣本量相對較小，患者隨訪時間相短。此外，手術(shù)方法的選擇基于醫(yī)生的個人經(jīng)驗(yàn)和手術(shù)技巧，導(dǎo)致了研究中的偏見。這些限制因素將在進(jìn)一步的研究中加以解決，且需要長期隨訪的前瞻性大樣本研究來驗(yàn)證本研究結(jié)果。

綜上所述，宮腔鏡定位電切術(shù)，手術(shù)時間短、出血少、住院費(fèi)用低，可能是一種更方便、更經(jīng)濟(jì)的治療方法。宮腹腔鏡聯(lián)合修復(fù)術(shù)，手術(shù)時間長、住院費(fèi)用較高，因其手術(shù)恢復(fù)快、安全性高，效果顯著，更適用于有生育要求的患者，是值得臨床推廣和使用的治療方法。

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（收稿日期：2019-06-19 ?本文編輯：劉明玉）