簡(jiǎn)偉 吳廣森 隰建成

[摘要] 目的 探討顱骨牽引復(fù)位配合頸前路減壓融合術(shù)治療下頸椎骨折脫位合并關(guān)節(jié)突絞鎖的臨床效果。 方法 選取解放軍總醫(yī)院第八醫(yī)學(xué)中心2015年1月～2018年1月收治的下頸椎骨折脫位合并關(guān)節(jié)突絞鎖患者96例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者分為對(duì)照組和研究組，每組各48例。研究組給予顱骨牽引復(fù)位配合頸前路減壓融合術(shù)治療，對(duì)照組給予前路撐開(kāi)撬撥復(fù)位固定，比較兩組患者臨床療效、患者恢復(fù)情況、脊髓神經(jīng)功能、圍術(shù)期指標(biāo)，記錄兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。 結(jié)果 研究組總有效率明顯高于對(duì)照組（P < 0.05）。兩組術(shù)后1年感覺(jué)功能、運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分均升高，且研究組高于對(duì)照組（P < 0.05）。研究組手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組（P < 0.05）。研究組術(shù)后美國(guó)脊髓損傷協(xié)會(huì)（ASIA）分級(jí)評(píng)分高于對(duì)照組（P < 0.05）。研究組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（P < 0.05）。 結(jié)論 下頸椎骨折脫位合并關(guān)節(jié)突絞鎖患者經(jīng)顱骨牽引復(fù)位配合頸前路減壓融合術(shù)治療效果顯著，可有效改善脊髓神經(jīng)功能，降低并發(fā)癥的發(fā)生。

[關(guān)鍵詞] 顱骨牽引復(fù)位;頸前路減壓融合術(shù);下頸椎骨折脫位合并關(guān)節(jié)突絞鎖;臨床研究

[中圖分類號(hào)] R687.3 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1673-7210（2019）12（c）-0085-04

Clinical study of cranial traction reduction combined with anterior cervical decompression and fusion in the treatment of lower cervical spine fracture and dislocation combined with articular process interlocking

JIAN Wei ? WU Guangseng ? XI Jiancheng ? CAI Xiaojun ? CHEN Xing ? WANG Yongchuan

Department of Spinal Surgery， the 8th Medical Center of Chinese PLA General Hospital， Beijing ? 100191， China

[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of cranial traction reduction combined with anterior cervical decompression and fusion in the treatment of lower cervical spine fracture and dislocation combined with articular process interlocking. Methods A total of 96 patients with fracture and dislocation of the lower cervical vertebra combined with articular process lock admitted to the 8th Medical Center of PLA General Hospital from January 2015 to January 2018 were selected. According to the random number table method， all patients were divided into control group and study group with， 48 cases in each group. The study group was treated with skull traction reduction combined with anterior cervical decompression and fusion， while the control group was treated with anterior pry and fixation. The clinical efficacy， patient recovery， spinal cord nerve function and perioperative indexes of the two groups were compared， and postoperative complications of the two groups were recorded. Results The total effective rate of the study group was significantly higher than that of the control group （P < 0.05）. The scores of sensory function and motor function in the two groups increased one year after operation， and the score in the study group were higher than those in the control group （P < 0.05）. The operation time of the study group was shorter than that of the control group， and the amount of bleeding during the operation was less than that of the control group （P < 0.05）. The improvement of American spinal cord injury association （ASIA） grading of the study group was significantly better than that of the control group （P < 0.05）. The incidence of complications in the study group was significantly lower than that in the control group （P < 0.05）. Conclusion The curative effect of ?cranial traction reduction combined with anterior cervical decompression and fusion in treatment of ?lower cervical spine fracture and dislocation combined with articular process interlocking is remarkable， it can effectively improve the spinal nerve function， and reduce the incidence of complications.

[Key words] Cranial traction reduction; Anterior cervical decompression and fusion; Lower cervical spine fracture and dislocation combined with articular process interlocking; Clinical study

下頸椎骨折脫位是指頸椎椎體骨折合并椎節(jié)的脫位，多伴頸髓損傷，骨折部位一般為第4～5頸及第6～7椎的間隙[1]。而當(dāng)此類骨折患者伴有關(guān)節(jié)突絞鎖時(shí)，病情極為嚴(yán)重，臨床主要表現(xiàn)為肌肉痙攣、頸部疼痛，同時(shí)還可對(duì)脊髓產(chǎn)生影響，癱瘓率極高，需立即采取安全有效的治療措施[2]。該病的治療目的在于恢復(fù)椎體的正常序列、解除脊髓壓迫、解除關(guān)節(jié)突絞鎖、重建脊椎穩(wěn)定性等。既往研究結(jié)果顯示[3]，下頸椎骨折脫位的損傷部位集中于前中柱結(jié)構(gòu)，加之脊柱的絕大部分功能由前柱承擔(dān)。故而臨床認(rèn)為下頸椎骨折脫位合并關(guān)節(jié)突絞鎖患者選擇前路手術(shù)具有一定的優(yōu)勢(shì)?，F(xiàn)臨床常見(jiàn)的前路手術(shù)有前路撐開(kāi)撬撥復(fù)位固定以及顱骨牽引復(fù)位配合頸前路減壓融合治療方案，均可獲得一定療效，但關(guān)于此兩種方式孰優(yōu)孰劣仍存在一定爭(zhēng)議。本研究通過(guò)比較上述兩種方式的治療效果，以期為臨床術(shù)式的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月～2018年1月間解放軍總醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）第八醫(yī)學(xué)中心接收的96例下頸椎骨折脫位合并關(guān)節(jié)突絞鎖患者，本研究已獲取我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)進(jìn)行。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合以下診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：術(shù)前經(jīng)常規(guī)CT、X線、MRI檢查確診，CT、X線檢查結(jié)果顯示機(jī)體頸部無(wú)法正常活動(dòng)、頸椎關(guān)節(jié)突跳躍及序列不穩(wěn)，MRI檢查結(jié)果顯示受傷處脊髓前后方均受壓;②均為新鮮骨折;③患者臨床資料齊全;④均符合手術(shù)指征者;⑤患者及其家屬知情本研究且簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有頸椎疾病史者;②合并惡性腫瘤、嚴(yán)重代謝性疾病者;③伴有心腦肝腎等臟器功能障礙者;④妊娠及哺乳期婦女。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者分為對(duì)照組和研究組，每組各48例，其中對(duì)照組男26例，女22例，年齡31～65歲，平均（43.56±6.08）歲;受傷至入院就診時(shí)間為2～15 h，平均（8.63±1.27）h;發(fā)病原因：交通事故19例，運(yùn)動(dòng)傷9例，高空墜落傷7例，摔倒傷10例，重物砸傷3例;骨折部位：C3～4 9例，C4～5 15例，C5～6 13例，C6～7 11例。研究組男25例，女23例，年齡30～66歲，平均（43.81±7.29）歲;受傷至入院就診時(shí)間為3～16 h，平均（8.94±1.52）h;發(fā)病原因：交通事故17例，運(yùn)動(dòng)傷10例，高空墜落傷9例，摔倒傷11例，重物砸傷1例;骨折部位：C3～4 10例，C4～5 17例，C5～6 11例，C6～7 10例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組：清醒狀態(tài)時(shí)經(jīng)鼻插管，不行顱骨牽引，給予頸圍制動(dòng)和固定頸部。取頸前右側(cè)處作一斜切口，經(jīng)胸鎖乳突肌內(nèi)緣、血管鞘、氣管、食管直至椎體，于脫位椎體相鄰椎體正中間處放置牽開(kāi)器，隨后切除椎間盤，暴露硬膜，剝離骨膜，脫位部位復(fù)位，清除后縱韌帶和椎間盤的組織，隨后給予帶鎖鈦板和融合器進(jìn)行固定。研究組：術(shù)前給予常規(guī)顱骨牽引，若未能獲得滿意復(fù)位效果，可轉(zhuǎn)為全麻下?tīng)恳?。?jīng)氣管內(nèi)插管全身麻醉，患者頸部輕度屈曲10°～15°，雙側(cè)關(guān)節(jié)突絞鎖者將下位椎體稍微朝前，頭部在牽引條件下向后約10°～15°，單側(cè)關(guān)節(jié)突絞鎖者牽引后朝絞鎖側(cè)旋轉(zhuǎn)，頭頸部呈中立位稍過(guò)伸10°～15°，便可復(fù)位。隨后給予頸前路減壓融合術(shù)，于頸前路的右側(cè)行一斜切口，切斷頸闊肌，分離頸內(nèi)臟鞘和頸動(dòng)脈鞘，若患者絞鎖合并椎間盤突出，復(fù)位后采用Cage椎間融合鈦板內(nèi)固定術(shù)進(jìn)行治療;若患者椎間盤突出，可將上下位椎體撐開(kāi)，隨后進(jìn)行復(fù)位和椎管減壓;若患者為絞鎖合并骨折，可采用損傷節(jié)段椎體次全切鈦網(wǎng)植入植骨融合鈦板內(nèi)固定術(shù)進(jìn)行治療。兩組術(shù)后均給予常規(guī)抗感染、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)及激素治療。出院后囑咐患者頸托固定3個(gè)月，根據(jù)自身情況加強(qiáng)功能鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo)

采用門診復(fù)查或電話隨訪等方式對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行為期6個(gè)月的隨訪。于術(shù)后6個(gè)月評(píng)價(jià)患者臨床療效，根據(jù)Odom 標(biāo)準(zhǔn)[5]評(píng)定療效依據(jù)，具體如下。優(yōu)：臨床癥狀基本恢復(fù)，可正常工作;良：臨床癥狀大部分有所改善，可堅(jiān)持工作;可：仍有一定疼痛，步態(tài)不穩(wěn)，未能恢復(fù)正常工作?？傆行?優(yōu)+良。比較兩組患者手術(shù)情況，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量。于術(shù)前、術(shù)后1年采用美國(guó)脊髓損傷協(xié)會(huì)（ASIA）[6]評(píng)分中的感覺(jué)功能評(píng)估、運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估評(píng)價(jià)患者恢復(fù)情況。其中感覺(jué)功能評(píng)估總分為224分，分?jǐn)?shù)越高提示恢復(fù)越好;運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估總分為100分，分?jǐn)?shù)越高提示運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)越好。于術(shù)前、術(shù)后1年采用ASIA對(duì)患者脊髓神經(jīng)功能進(jìn)行分級(jí)，分為A～E級(jí)，其中A級(jí)為完全損害，B級(jí)為不完全性損傷，無(wú)運(yùn)動(dòng)能力但有感覺(jué)能力，C級(jí)為不完全性損傷，有一定的運(yùn)動(dòng)能力，肌力<3級(jí);D級(jí)為不完全性損傷，有一定的運(yùn)動(dòng)能力，肌力≥3級(jí);E級(jí)：患者感覺(jué)功能、運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)正常。記錄兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

研究組總有效率明顯高于對(duì)照組（P < 0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組ASIA評(píng)分比較

兩組術(shù)前感覺(jué)功能、運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）;兩組術(shù)后1年感覺(jué)功能、運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分均較術(shù)前升高，且研究組高于對(duì)照組（P < 0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較

研究組手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組（P < 0.05）。見(jiàn)表3。

2.4 兩組ASIA分級(jí)情況比較

術(shù)前兩組ASIA分級(jí)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）;術(shù)后兩組患者ASIA分級(jí)均較術(shù)前提高，且研究組術(shù)后ASIA分級(jí)改善明顯優(yōu)于對(duì)照組（P < 0.05）。見(jiàn)表4。

2.5 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

對(duì)照組術(shù)后出現(xiàn)6例咽喉部位疼痛、9例聲音嘶啞、3例切口感染，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為37.50%（18/48）;研究組術(shù)后出現(xiàn)2例咽喉部位疼痛、4例聲音嘶啞、1例切口感染，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為14.58%（7/48）。研究組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（χ2 = 6.544，P = 0.011）。

3 討論

下頸椎骨折脫位作為嚴(yán)重的頸椎損傷，致殘率極高[7-8]。而下頸椎骨折脫位合并關(guān)節(jié)突絞鎖約占下頸椎骨折脫位的50%，發(fā)病率極高，臨床通常表現(xiàn)為頸部疼痛、麻木、生理前凸改變等，給患者正常生活和工作帶來(lái)嚴(yán)重影響[9-10]。而手術(shù)減壓復(fù)位可使脊椎獲得穩(wěn)定性，有效避免因脊椎不穩(wěn)造成的繼發(fā)性損傷，故通常需要手術(shù)治療。目前臨床針對(duì)該病的手術(shù)入路方式有3種，包括前路、后路以及前后聯(lián)合入路，其中后路手術(shù)具有良好的復(fù)位及穩(wěn)定關(guān)節(jié)突絞鎖作用，但術(shù)中無(wú)法對(duì)前方進(jìn)行處理，可能會(huì)促進(jìn)前方破碎骨塊及其軟組織進(jìn)入椎管引起進(jìn)一步的損傷[11]。前后聯(lián)合入路可完成前后路減壓、經(jīng)前柱植骨固定以及直視下后路解除絞鎖恢復(fù)頸椎序列，繼而使脊椎復(fù)位和固定，但該入路方式手術(shù)耗時(shí)長(zhǎng)，且需在麻醉下翻動(dòng)體位，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高[12]。既往有研究結(jié)果顯示[13]，脊柱的80%～85%功能均有前柱承擔(dān)。前路手術(shù)可較好獲得脊柱重建，可直接解除前方壓迫、減少脊髓二次損傷，且術(shù)式簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小[14-15]。前路撐開(kāi)撬撥復(fù)位固定、顱骨牽引復(fù)位配合頸前路減壓融合治療方案均是臨床常見(jiàn)前路入路手術(shù)，但臨床有關(guān)具體方案的選擇尚存在一定爭(zhēng)議。

本研究結(jié)果中，研究組總有效率、ASIA評(píng)分、圍術(shù)期指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，提示顱骨牽引復(fù)位配合頸前路減壓融合術(shù)治療，可加快恢復(fù)進(jìn)程，效果更佳。分析其原因，患者行顱骨牽引復(fù)位配合頸前路減壓融合術(shù)時(shí)處于全麻狀態(tài)，而前路撐開(kāi)撬撥復(fù)位固定則是在患者清醒狀態(tài)時(shí)進(jìn)行[16]。以往有研究[17-18]認(rèn)為患者在清醒狀態(tài)時(shí)，會(huì)對(duì)手術(shù)治療產(chǎn)生一定的恐懼、焦慮心理，進(jìn)而造成小質(zhì)量的復(fù)位不佳，而加大質(zhì)量不僅需醫(yī)護(hù)人員密切觀察體征，動(dòng)態(tài)拍攝頸椎X線，同時(shí)還可能損傷脊髓神經(jīng)功能，影響患者術(shù)后恢復(fù)效果。而顱骨牽引復(fù)位配合頸前路減壓融合術(shù)只需小質(zhì)量配合手法復(fù)位即可，降低手術(shù)復(fù)雜程度，初步穩(wěn)定脊柱，減壓后防止神經(jīng)損害加重，改善機(jī)體神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)功能。此外，本研究結(jié)果顯示，研究組術(shù)后ASIA分級(jí)改善明顯優(yōu)于對(duì)照組，提示顱骨牽引復(fù)位配合頸前路減壓融合術(shù)在改善脊髓神經(jīng)功能方面效果更佳。以往觀點(diǎn)認(rèn)為，前路撐開(kāi)撬撥復(fù)位固定的操作重點(diǎn)是縱向撐開(kāi)的距離，雖然也可將頸椎骨折脫位復(fù)位，但術(shù)中難以避免因牽拉、壓迫造成的脊髓損傷，且椎間撐開(kāi)的高度增加則會(huì)造成脊髓受壓迫的傷害增加[19]。而顱骨牽引復(fù)位配合頸前路減壓融合術(shù)在全麻下復(fù)位，患者全身肌肉放松，術(shù)者只需熟練掌握手術(shù)操作，便可有效降低脊髓神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)[20]。本研究從并發(fā)癥等方面對(duì)兩種術(shù)式療效進(jìn)行比較，結(jié)果顯示研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，這可能與顱骨牽引復(fù)位配合頸前路減壓融合術(shù)手術(shù)操作簡(jiǎn)便，術(shù)中可避免脊椎二次損傷有關(guān)[21]。此外，本研究不足之處在于樣本量偏少、隨訪時(shí)間過(guò)短，后續(xù)仍需進(jìn)行深入的研究。

綜上所述，顱骨牽引復(fù)位配合頸前路減壓融合術(shù)治療下頸椎骨折脫位合并關(guān)節(jié)突絞鎖效果顯著，可加快恢復(fù)進(jìn)程，可有效改善脊髓神經(jīng)功能，減少并發(fā)癥發(fā)生率，臨床應(yīng)用價(jià)值較高。

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（收稿日期：2019-09-29 ?本文編輯：封 ? 華）