辛穎

一份完成于2015年的演示文稿一直保存在電腦的C盤，即使已經(jīng)從國家衛(wèi)健委發(fā)展研究中心主任的位置退休，楊洪偉打開文件時(shí)就像打開記憶的寶盒，這是他所親歷的中國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，也是中國兩代人的波折。

70年間，中國人均預(yù)期壽命從35歲提升至77歲，從低于發(fā)展中國家的平均水平提升至世界排名的中上游，嬰兒死亡率從約200%下降至6.1%，孕產(chǎn)婦死亡率從1500/10萬降至18.3/10萬。

醫(yī)改，從爭辯到?jīng)Q策，擁躉和質(zhì)疑，其間的個(gè)人成敗得失，皆已成往事。唯有這些可評估國民健康的指標(biāo)，留后人評說。

中國政府在全國衛(wèi)生的投入，從2009年的1.8萬億元增加至2018年的5.8萬億元，衛(wèi)生支出從2009年4510億元增加至2018年1.57萬億元。同時(shí)，個(gè)人衛(wèi)生支出占比從十年前的37.5%降至28.7%。

醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)在快速攀升。中國醫(yī)藥企業(yè)管理協(xié)會白皮書顯示，1978年，中國整個(gè)醫(yī)藥工業(yè)銷售收入為72.8億元;截至2017年底，工信部數(shù)據(jù)顯示，中國醫(yī)藥工業(yè)總銷售收入已經(jīng)達(dá)到2.96萬億元，400倍增長。2018年全年醫(yī)藥板塊實(shí)現(xiàn)總市值約3.043萬億元。

經(jīng)過這個(gè)大國醫(yī)改起航時(shí)的“恰同學(xué)少年”，如今或已是領(lǐng)域的帶頭人，或已退隱江湖，他們曾在這盤紛繁復(fù)雜的珍瓏棋局中廝殺，棋局的死活瞬息萬變，而通往國民健康醫(yī)療體系的最優(yōu)棋路實(shí)難算盡，只能力求在各方平衡中達(dá)到最佳。

人們對“健康”的追求和期待日益提升，圍繞“看病難、看病貴”的課題仍在解決，醫(yī)改的觀念或被淡化，追逐“健康中國”的步伐不會停止。

新中國：活著，要在廢墟上重建

新中國成立初期，第二次世界大戰(zhàn)的陰霾還未散去，中國人均預(yù)期壽命約35歲，同一時(shí)期發(fā)展中國家人均預(yù)期壽命約40歲，西歐發(fā)達(dá)國家人均預(yù)期壽命約65歲。這樣的“年輕”，意味著國民健康的首要目標(biāo)是——活著。

要“勒緊褲腰帶”過日子的中國，人均GDP只有23美元。百廢待興。國家衛(wèi)生支出占GDP比例不足1%，全國醫(yī)務(wù)人員10萬名，每萬人只有2張病床。

要滿足當(dāng)時(shí)5.4億人口最低限度的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求，面臨嚴(yán)重的缺醫(yī)少藥。與“抗生素濫用”高頻出現(xiàn)的今天不同，青霉素在二戰(zhàn)戰(zhàn)場上的神奇表現(xiàn)，讓西方的制藥公司開始有意識地“篩選”抗生素，新藥密集地被陸續(xù)發(fā)現(xiàn)。

然而，這種“包治百病”的救命神藥，新生的中國幾乎還沒有生產(chǎn)能力，完全依賴進(jìn)口。1949年，在中國1瓶重0.12克的青霉素，相當(dāng)于0.9克黃金的價(jià)格。直到1952年，全國的抗生素產(chǎn)量僅為0.03噸，與國人需求相去甚遠(yuǎn)。

“一五”計(jì)劃在1953年開始實(shí)施，中國引進(jìn)一批前蘇聯(lián)技術(shù)，華北制藥廠、東北制藥總廠和太原制藥廠都是此時(shí)興建或得以發(fā)展。

“計(jì)劃經(jīng)濟(jì)”時(shí)代的制藥業(yè)，也同工業(yè)發(fā)展路徑一樣，集中全國資源到一處，后來亞洲最大的青霉素生產(chǎn)基地華北制藥廠正是發(fā)端于此。

在華北制藥廠的籌備過程中，培養(yǎng)青霉素菌株的孢子一直從前蘇聯(lián)空運(yùn)而來。援建人員主要來自山東新華制藥廠、沈陽東北制藥總廠和上海第三制藥廠，還有大批復(fù)轉(zhuǎn)軍人和就近招收的新工人。

直至1958年6月3日，華北制藥廠流水線上的第一批青霉素正式完產(chǎn)，并在同年底培育出中國第一株自己選育的青霉素菌種。青霉素的量產(chǎn)使中國擺脫了對進(jìn)口的依賴，帶動了藥品的普及和降價(jià)。

藥品緊缺的問題還沒有完全解決，其實(shí)在1949年之后相當(dāng)長一段時(shí)間內(nèi)，用于消炎的土霉素、紅藥水（紅貢）和紫藥水（龍膽紫）都是“國民神藥”，這些藥現(xiàn)在都已銷聲匿跡，原因就是明顯的副作用，如土霉素現(xiàn)在主要用來治療動物腹瀉和魚缸消毒。然而，當(dāng)時(shí)人們沒得選。

技術(shù)和資源的困境難以一時(shí)解決，錢和人的分配就顯得更加重要。

這一時(shí)期的國民健康水平其實(shí)已實(shí)現(xiàn)了大幅增長，得益于當(dāng)時(shí)以“預(yù)防”為主的理念和借鑒前蘇聯(lián)經(jīng)驗(yàn)建立的醫(yī)療服務(wù)體制，醫(yī)療服務(wù)的可及性擴(kuò)大。

衛(wèi)生是國家的福利事業(yè)，彼時(shí)，城市以公共財(cái)政撥款為主，機(jī)關(guān)事業(yè)單位實(shí)行公費(fèi)醫(yī)療、企業(yè)實(shí)行勞保醫(yī)療，就連多數(shù)職工家屬看病也能享受報(bào)銷福利;農(nóng)村以集體經(jīng)濟(jì)合作為主，合作醫(yī)療制度逐步普及。

策略上，醫(yī)療領(lǐng)域的重點(diǎn)集中投入在成本低、效益好的常見病和多發(fā)病治療上;技術(shù)路線強(qiáng)調(diào)中西醫(yī)結(jié)合。

城市建立市、區(qū)兩級醫(yī)院和街道門診部，形成三級衛(wèi)生防疫體系。人口占比89%的農(nóng)村，則以縣醫(yī)院為龍頭、以鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院為樞紐、以村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)。由此，后來被統(tǒng)稱為基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系基本形成。

1969年農(nóng)村開始大辦合作醫(yī)療和出現(xiàn)“赤腳醫(yī)生”熱潮，分別解決了錢和人的問題?！靶姨澁?dāng)時(shí)的農(nóng)村疾病主要是感染性普通疾病，診療相對簡單?！被仡^去看，北京國家發(fā)展研究院長江學(xué)者特聘教授劉國恩向《財(cái)經(jīng)》記者表示慶幸，沒有任何醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)的他就當(dāng)起了村醫(yī)。

上世紀(jì)70年代，全國性的“上山下鄉(xiāng)”運(yùn)動風(fēng)起云涌。知識青年分成兩撥人，從城市去到農(nóng)村的叫下鄉(xiāng)知青，農(nóng)村家庭的叫回鄉(xiāng)知青。那個(gè)年代沒了高考，招工、招干、接班、推薦上大學(xué)等稀缺工作是城市下鄉(xiāng)知青非常有限的發(fā)展機(jī)會，回鄉(xiāng)知青的成長道路就更窄了，包括當(dāng)兵、鄉(xiāng)村教師和“赤腳醫(yī)生”。

劉國恩高中畢業(yè)回到家鄉(xiāng)四川茂縣藍(lán)店坡村，在岷江旁依山傍水。不久他被生產(chǎn)隊(duì)長告知，因?yàn)榇謇镄枰遽t(yī)接班老中醫(yī)，他是文化程度最好的中學(xué)畢業(yè)生，所以被安排做了村里的赤腳醫(yī)生?！皼]有醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識，我只能向老中醫(yī)學(xué)習(xí)，抗生素、紅藥水、消毒酒精和草藥是行醫(yī)的常用手段，向書本學(xué)習(xí)，也在動物身上試驗(yàn)，我們都是人醫(yī)、獸醫(yī)雙肩挑?！眲髡f。