杜亞茹，李學(xué)喜

0引言

甲狀腺相關(guān)眼病(thyroid-associated ophthalmopathy,TAO)亦稱為格雷夫斯眼病(Graves ophthalmopathy,GO)，是與格雷夫斯病(Graves disease,GD)密切相關(guān)的自身免疫性疾病，可能引起的眼部癥狀體征表現(xiàn)為：眶周組織腫脹擴(kuò)張、眼瞼和結(jié)膜紅腫、眼瞼退縮、上瞼遲落、眼外肌腫脹、眼球突出、復(fù)視斜視及眼球運(yùn)動(dòng)障礙，如果不及時(shí)治療，嚴(yán)重者可導(dǎo)致暴露性角膜炎、角膜潰瘍、壓迫性視神經(jīng)病變和視網(wǎng)膜病變等并發(fā)癥，最終造成視力喪失[1]。目前，TAO的發(fā)病機(jī)制依然不是很明確，可能認(rèn)為與自身免疫功能紊亂、遺傳因素、環(huán)境因素相關(guān)[2]，其中甲狀腺和眼部受累組織共同抗原的自身免疫反應(yīng)在TAO發(fā)病中起著關(guān)鍵性的作用[3-4]。迄今為止，糖皮質(zhì)激素依然是治療TAO的主要手段之一，但是副作用較大，在治療過(guò)程中可能造成肝腎功能損害、電解質(zhì)紊亂、血壓升高、血糖代謝異常及體質(zhì)量增加等不良反應(yīng)。99锝-亞甲基二膦酸鹽(Technetium-99 methylene diphosphonate,99Tc-MDP)注射液是我國(guó)首次創(chuàng)造、高效低毒的抗類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、骨質(zhì)疏松等自身免疫性疾病的新藥，目前99Tc-MDP藥物臨床應(yīng)用廣泛，許多隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(randomized controlled trial,RCT)研究發(fā)現(xiàn)，99Tc-MDP也是TAO有效的治療手段之一[5-12]。本研究旨在99Tc-MDP聯(lián)用甲潑尼龍治療TAO的有效性及安全性。

1資料和方法

1.1資料檢索策略：2位研究人員根據(jù)相同的檢索策略獨(dú)立對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行檢索。采用計(jì)算機(jī)全面檢索PubMed、The Cochrane Library、EMbase、ClinicalTrial.gov、Web of Science、中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)、維普(VIP)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)和萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)(WanFang Database)，檢索時(shí)限均從建庫(kù)至2019-03，無(wú)語(yǔ)種限制，同時(shí)手動(dòng)檢索所納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)和相關(guān)信息。中文檢索詞包括：Graves眼病、Basedow病、浸潤(rùn)性突眼、惡性突眼、格雷夫斯眼病、甲狀腺毒性眼病、甲狀腺眼病、甲狀腺相關(guān)眼病、內(nèi)分泌性眼肌病變、內(nèi)分泌性眼球突出、眼球突出性甲狀腺腫、99锝-亞甲基二膦酸鹽、云克；英文檢索詞包括：Graves ophthalmopathy,GO,toxic diffuse goiter,thyroid associated ophthalmopathy,TAO,endocrine infiltration exophthalmos,malignamt exophthalmos,99Tc-MDP, Technetium-99 conjugated with methylenediphosphonate,Technetium-99 methylenediphosphonate。仔細(xì)閱讀文獻(xiàn)題目及摘要，根據(jù)研究納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行初步篩選，對(duì)相關(guān)的文獻(xiàn)進(jìn)一步查看全文以考慮是否納入研究。采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具對(duì)所納入的研究進(jìn)行質(zhì)量評(píng)估，若雙方有不同意見(jiàn)，則互相討論或者咨詢第3方評(píng)價(jià)人員。

1.2方法

1.2.1文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的《Cochrane干預(yù)措施系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)》5.0.1版來(lái)制定相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。(1)研究類型：納入99Tc-MDP聯(lián)用甲潑尼龍治療甲狀腺相關(guān)眼病的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，無(wú)論是否采用盲法。(2)研究對(duì)象：根據(jù)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)所確診的甲狀腺相關(guān)眼病。(3)干預(yù)措施：納入試驗(yàn)組為99Tc-MDP聯(lián)用甲潑尼龍治療，對(duì)照組為單用甲潑尼龍治療，不限制99Tc-MDP和甲潑尼龍等藥物劑量、給藥方法和療程。

1.2.2文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)(1)letter、綜述、個(gè)案、回顧性病例對(duì)照研究及隊(duì)列研究等非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。(2)細(xì)胞、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)。(3)數(shù)據(jù)欠缺、沒(méi)有原始數(shù)據(jù)、重復(fù)發(fā)表、不能取得全文的。

(2018年蘇州市中考題第27題)問(wèn)題1：如圖1，在△ABC中，AB=4，D是AB上的一點(diǎn)(不與點(diǎn)A、B重合)，DE∥BC，交AC于點(diǎn)E，連接CD.設(shè)△ABC的面積為S，△DEC的面積為S′.

圖1 文獻(xiàn)檢索流程圖。

1.2.3結(jié)局指標(biāo)主要指標(biāo)：(1)臨床治療的總體有效率：患者眼部的癥狀、體征(包括眼部脹痛、異物感、畏光、眼瞼閉合不全、眼瞼退縮、上瞼遲落、復(fù)視、眼球運(yùn)動(dòng)障礙、眶周水腫、結(jié)膜充血水腫等)較治療前緩解；TAO臨床活動(dòng)性評(píng)分(clinical activity score,CAS)(采用1992年美國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì)ADHOC推薦的臨床評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)或1989年Mourist提出的標(biāo)準(zhǔn))下降至少2分以上即判斷為有效。(2)眼球突出度：患者的眼球突出度較治療前減輕1mm以上即判定為有效。

次要指標(biāo)：復(fù)視癥狀、眼球運(yùn)動(dòng)障礙癥狀、不良反應(yīng)(包括高血壓、血糖升高、上腹部不適、上消化道出血、肝功能受損、體質(zhì)量增加、失眠、打嗝、血鉀降低、皮膚瘙癢、痤瘡、心功能不全、骨質(zhì)疏松及感染等)。

1.2.4文獻(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)估采用齊冬梅等[13]提到的評(píng)估方法對(duì)所納入的研究進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)價(jià)，包括4個(gè)方面：隨機(jī)方法、分配隱藏、盲法及基線情況。按照標(biāo)準(zhǔn)分為A、B、C三個(gè)等級(jí)。A級(jí)為低度偏倚，完全滿足4條質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生各種偏倚的可能性最??；B級(jí)為中度偏倚，其中一條或一條以上的標(biāo)準(zhǔn)為部分滿足，有發(fā)生偏倚的中度可能性；C級(jí)為高度偏倚，其中一條或以上的標(biāo)準(zhǔn)完全不滿足，有發(fā)生偏倚的高度可能性。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：本研究統(tǒng)計(jì)學(xué)分析使用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的Review Manager 5.3版軟件。首先采用Cochrane Q檢驗(yàn)法進(jìn)行研究之間的異質(zhì)性分析。若Q統(tǒng)計(jì)量檢驗(yàn)P<0.10或I2>50%，說(shuō)明納入研究之間存在明顯異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，并嘗試進(jìn)行敏感性分析。反之，說(shuō)明納入研究之間的異質(zhì)性無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，則采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。二分類變量的效應(yīng)值指標(biāo)采用相對(duì)危險(xiǎn)度(relative risk,RR)及其95%可信區(qū)間(credibility interval,CI)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同時(shí)采用STATA 12.0軟件對(duì)發(fā)表偏倚進(jìn)行Egger檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.1文獻(xiàn)篩查結(jié)果及納入研究的一般情況根據(jù)檢索策略，初步篩查出329篇相關(guān)文獻(xiàn)，詳細(xì)閱讀題目、摘要、全文并排除重復(fù)文獻(xiàn)后，篩出8篇RCT研究(圖1)[5-12]，共計(jì)644例患者，其中男260例(40.4%)，女384例(59.6%)，所納入文獻(xiàn)方法質(zhì)量學(xué)評(píng)估均為B級(jí)。除了王玲(2012)和張明偉(2015)未提及試驗(yàn)組與對(duì)照組基線對(duì)比情況，剩余研究中試驗(yàn)組與對(duì)照組基線情況均相似。本研究所納入研究的試驗(yàn)組為99Tc-MDP聯(lián)用甲潑尼龍治療，對(duì)照組為單用甲潑尼龍治療。具體的基本情況、方法學(xué)質(zhì)量評(píng)估及兩組的干預(yù)措施見(jiàn)表1、2。

表1 納入研究的基本情況及方法學(xué)質(zhì)量評(píng)估

圖2 99Tc-MDP聯(lián)合甲潑尼龍對(duì)比單用甲潑尼龍的臨床總有效率的Meta分析 A：納入7篇文獻(xiàn)，具有高度異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；B：根據(jù)敏感性分析，排除劉觀鑫(2015)后重新進(jìn)行合并量分析。

2.299Tc-MDP聯(lián)用甲潑尼龍治療TAO臨床療效的Meta分析結(jié)果

此項(xiàng)結(jié)果提示所納入的7項(xiàng)研究之間存在異質(zhì)性較為顯著，嘗試進(jìn)行敏感性分析，其結(jié)果提示劉觀鑫(2015)為異質(zhì)性的主要來(lái)源，將此篇研究數(shù)據(jù)排除后重新將剩下的研究結(jié)果進(jìn)行合并量分析，發(fā)現(xiàn)異質(zhì)性明顯降低(Q統(tǒng)計(jì)量檢驗(yàn)P=0.21，I2=30%)，且兩組之間的差異仍有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(RR=1.14,95%CI：1.03～1.26,P=0.01)，并且結(jié)果與之前相同，未發(fā)生逆轉(zhuǎn)(圖2B)。

2.2.2眼球突出度的有效率有5個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究[5,7-10]進(jìn)行了99Tc-MDP聯(lián)用甲潑尼龍治療與單用甲潑尼龍治療TAO眼球突出度治療有效率的比較，根據(jù)Q統(tǒng)計(jì)量檢驗(yàn)P=0.64，I2=0%，5個(gè)研究之間有很好的同質(zhì)性，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并效應(yīng)量分析。結(jié)果顯示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(RR=1.28，95%CI：1.16～1.41，P<0.00001)，見(jiàn)圖3，即試驗(yàn)組的眼球突出度治療有效率明顯高于對(duì)照組。

表2 納入研究的具體治療措施

圖3 99Tc-MDP聯(lián)合甲潑尼龍對(duì)比單用甲潑尼龍的眼球突出度有效率的Meta分析 陳日秋研究采用眼數(shù)計(jì)算。

2.2.3復(fù)視和眼球運(yùn)動(dòng)障礙癥狀改善情況共有3篇研究[6-7,9]報(bào)道了復(fù)視癥狀改善情況，異質(zhì)性檢驗(yàn)P=0.05，I2=66%顯示兩研究間存在異質(zhì)性，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析。經(jīng)Meta分析，試驗(yàn)組對(duì)比對(duì)照組，RR值及95%CI為1.64(1.04～2.58)，P=0.03，兩組對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(圖4)。有2篇研究[7,9]報(bào)道了眼球運(yùn)動(dòng)障礙癥狀的療效比較，經(jīng)過(guò)Meta分析，P=0.37，兩組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但因RR=1.41，一定程度上表明99Tc-MDP聯(lián)用甲潑尼龍治療改善眼球運(yùn)動(dòng)障礙癥狀優(yōu)于單用甲潑尼龍，不過(guò)需要大樣本量、高質(zhì)量的RCT進(jìn)一步驗(yàn)證(圖5)。

2.2.4不良反應(yīng)99Tc-MDP聯(lián)合甲潑尼龍和單用甲強(qiáng)尼龍治療TAO的不良反應(yīng)見(jiàn)表3。聯(lián)合使用99Tc-MDP在體質(zhì)量嚴(yán)重增加方面的發(fā)生率遠(yuǎn)低于單用甲潑尼龍，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.006，表3)。

圖4 99Tc-MDP聯(lián)用甲潑尼龍對(duì)比單用甲潑尼龍的復(fù)視癥狀改善的Meta分析。

圖5 99Tc-MDP聯(lián)用甲潑尼龍對(duì)比單用甲潑尼龍的眼球運(yùn)動(dòng)障礙治療的Meta分析。

表3 試驗(yàn)組與對(duì)照組不良反應(yīng)的合并效應(yīng)量分析

2.2.5發(fā)表偏倚分析以臨床治療總有效率為指標(biāo)進(jìn)行發(fā)表偏倚分析，經(jīng)Egger檢驗(yàn)顯示，P=0.108，以眼球突出度為指標(biāo)進(jìn)行發(fā)表偏倚分析，經(jīng)Egger檢驗(yàn)顯示，P=0.835，表示本研究中不存在明顯的發(fā)表偏倚。

3討論

迄今為止，關(guān)于TAO病因、發(fā)病機(jī)制及分期治療仍然存在許多爭(zhēng)議，大部分研究者認(rèn)為細(xì)胞免疫是TAO的主要發(fā)病機(jī)制[2,4]。在遺傳、環(huán)境及自身免疫反應(yīng)等多種致病因素的作用下，免疫細(xì)胞和纖維細(xì)胞在眼部組織中聚集，這些纖維細(xì)胞分化成CD34+的成纖維細(xì)胞，同時(shí)表達(dá)胰島素樣生長(zhǎng)因子1受體(IGF-1R)、促甲狀腺激素受體(TSHR)、甲狀腺球蛋白等抗原，眼部組織和甲狀腺擁有共同的抗原，從而導(dǎo)致交叉免疫反應(yīng)。浸潤(rùn)的免疫細(xì)胞和成纖維細(xì)胞的相互作用、各種細(xì)胞因子的釋放促使成纖維細(xì)胞增殖、分化，最終導(dǎo)致眼部組織損傷擴(kuò)張、眼球突出、眼內(nèi)壓增高，眼部靜脈回流受阻[4]。

目前TAO主要的治療手段包括藥物治療(糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、生長(zhǎng)抑素類似物等)、眼眶局部放射治療、手術(shù)治療(如眼眶減壓術(shù)、斜視矯正術(shù)等)，而藥物和眼眶局部放療主要用于活動(dòng)期的TAO治療，手術(shù)治療主要用于非活動(dòng)期[14]。因糖皮質(zhì)激素可以干擾T、B淋巴細(xì)胞功能，減少炎性細(xì)胞聚集，抑制促炎介質(zhì)釋放及減少眶內(nèi)纖維母細(xì)胞的合成和釋放等，故常作為TAO的一線治療方案。但長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可引起肝腎功能受損、高血壓、骨質(zhì)疏松、糖代謝紊亂及體質(zhì)量明顯增加等不良反應(yīng)，常常影響臨床上的廣泛應(yīng)用[15]。因?yàn)門AO的治療方式爭(zhēng)議較大，并且長(zhǎng)期大量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素產(chǎn)生的副作用大，故許多學(xué)者一直在試圖研究一種可以取代或者減少糖皮質(zhì)激素不良反應(yīng)的藥物和方式。

99Tc-MDP是我國(guó)自主研制成功的新藥，主要由低價(jià)態(tài)的微量元素同位素锝(99Tc)和亞甲基二膦酸鹽(MDP)兩種有效成分組成。因99Tc化學(xué)性質(zhì)活潑，可通過(guò)電子的得失來(lái)清除體內(nèi)的自由基、抑制體內(nèi)免疫復(fù)合物的形成，保護(hù)體內(nèi)超氧化物歧化酶(SOD)的活力，防止自由基對(duì)眼部甚至人體的損害，并且調(diào)節(jié)人體內(nèi)的免疫功能，特別是能明顯降低體內(nèi)的促甲狀腺素受體抗體(TRAb)、甲狀腺微粒體抗體(TMAb)和甲狀腺球蛋白抗體(TGAb)的水平，防止抗原-抗體復(fù)合物的形成；而MDP能抑制前列腺素及組胺等炎性因子的釋放，抑制白細(xì)胞介素(IL)-1和腫瘤壞死因子(TNF)-α的釋放，具有較強(qiáng)的抗炎、鎮(zhèn)痛、抗風(fēng)濕等作用，從而達(dá)到治療的效果[16-17]。有研究表明，99Tc-MDP和糖皮質(zhì)激素均能治療TAO，但是前者療效更佳，且無(wú)毒副作用[18]。潘為民等[19]研究報(bào)道99Tc-MDP聯(lián)合用藥不僅能在活動(dòng)期TAO患者中取得良好的治療效果，而且能夠克服長(zhǎng)期激素治療帶來(lái)的副作用及停用激素后的反跳現(xiàn)象。

本研究納入8篇隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究，Meta分析結(jié)果顯示99Tc-MDP連用甲潑尼龍激素治療TAO的療效優(yōu)于單用甲潑尼龍治療，并且副作用較少，分析結(jié)果具有一定可靠性，是目前治療TAO較為理想的方法，解決了目前臨床上治療TAO的部分難題，值得嘗試。

然而納入本研究的RCT的樣本量均較少，且語(yǔ)種都是中文，多中心、高質(zhì)量的RCT極為少見(jiàn)，各研究的TAO活動(dòng)性評(píng)分、嚴(yán)重程度分級(jí)以及排除納入標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一。在文獻(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)估中，有些研究隨機(jī)方法未明確，僅1篇采用雙盲，其余研究未描述，所有研究未交代分配隱藏，部分研究未描述基線情況，所納入Meta研究的文獻(xiàn)存在發(fā)表、選擇性和語(yǔ)種偏倚等問(wèn)題。再者，所納入文獻(xiàn)的研究?jī)?nèi)容過(guò)于單一，大部分研究沒(méi)有按照TAO嚴(yán)重程度分級(jí)對(duì)患者進(jìn)行分組對(duì)比研究，給藥方式包括99Tc-MDP靜脈滴注與靜脈推注，缺乏較為公認(rèn)的給藥方式。而且，療程、糖皮質(zhì)激素給藥方式和劑量不統(tǒng)一，本研究結(jié)果隨訪時(shí)間僅有3～4mo，缺乏對(duì)藥物聯(lián)合應(yīng)用的長(zhǎng)期療效以及遠(yuǎn)期并發(fā)癥的研究。因此，在TAO不同程度分級(jí)的藥物選擇、用藥方法和方式以及治療時(shí)機(jī)的選擇仍存在許多問(wèn)題，給研究結(jié)論帶來(lái)一定誤差。

根據(jù)本次Meta研究結(jié)果，我們建議在對(duì)TAO進(jìn)行治療時(shí)應(yīng)結(jié)合TAO嚴(yán)重程度分級(jí)的特點(diǎn)、臨床研究中在對(duì)患者進(jìn)行程度分級(jí)、CAS評(píng)分的基礎(chǔ)上進(jìn)一步展開大樣本、多中心、長(zhǎng)期隨訪的RCT研究，制定較為成熟的用藥方法，并比較99Tc-MDP聯(lián)合用藥不同給藥方式、給藥途徑、療程長(zhǎng)短的優(yōu)劣勢(shì)，進(jìn)一步制定較為公認(rèn)的TAO治療指南，以促進(jìn)TAO診療進(jìn)展，并為臨床治療TAO提供真實(shí)、有效、安全、客觀的診療依據(jù)。