高 強，肖錦鋮

(安徽醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院，安徽 合肥 230032)

現(xiàn)階段，我國醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域存在資源總量不足，配置結(jié)構(gòu)性失衡等弊端[1]，導(dǎo)致大部分資源過度集中在城市及其大型醫(yī)院中，而基層醫(yī)療機構(gòu)資源比較匱乏，影響了患者的看病體驗，導(dǎo)致其就醫(yī)獲得感較低。另外，醫(yī)療體制機制不健全造成居民看病首選大醫(yī)院，就醫(yī)秩序混亂，在一定程度上浪費了本就稀缺的醫(yī)療資源，降低了醫(yī)療服務(wù)體系的整體效率。為了解決人民群眾看病難的問題，新醫(yī)改方案中明確提出了要通過調(diào)整醫(yī)療資源配置和利用格局來提高衛(wèi)生服務(wù)效率。如通過組建各種形式的醫(yī)聯(lián)體，橫向和縱向整合醫(yī)療資源，推動資源下沉，提升基層服務(wù)能力，切實保障基層醫(yī)療機構(gòu)在服務(wù)體系中的基礎(chǔ)地位，形成有序就醫(yī)的良好格局，助力構(gòu)建分級診療、雙向轉(zhuǎn)診制度，以提高醫(yī)療服務(wù)體系整體效率和各級醫(yī)療機構(gòu)公益性，從而達到滿足人民群眾對醫(yī)療服務(wù)的需求，實現(xiàn)人民滿意的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的目標。

本文通過總結(jié)我國目前的醫(yī)療資源配置狀況，進一步分析醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的難點，以期為推進我國醫(yī)聯(lián)體建設(shè)提供借鑒。

1 我國醫(yī)療資源配置狀況

1.1 衛(wèi)生投入基本情況

根據(jù)國家統(tǒng)計局公布數(shù)據(jù)顯示，2012-2017年，我國衛(wèi)生總費用逐年增長，其占GDP的比重從2012年的5.2%增長為2017年的6.36%(圖1)，可以看出，隨著我國深化醫(yī)改進程的不斷推進以及人民群眾對醫(yī)療服務(wù)需求的增加，我國衛(wèi)生領(lǐng)域的投入在GDP占比逐漸加大，但是與美國16.8%、英國9.9%、法國11.1%、日本10.9%[2]相比還處于低位；在衛(wèi)生費用來源方面，2012-2017年，政府衛(wèi)生支出維持在28%～29%，社會衛(wèi)生支出已從2012年的35.67%增長至2017年的42.32%，個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出從2012年的34.34%減少為2017年的28.77%(圖2)。政府、社會和個人衛(wèi)生支出比例大致為3∶4∶3的結(jié)構(gòu)，衛(wèi)生費用來源結(jié)構(gòu)漸趨合理，但籌資總體水平還有待提升。

圖1 我國2012-2017年衛(wèi)生總費用和GDP比重

數(shù)據(jù)來源：國家統(tǒng)計局，中國統(tǒng)計年鑒

圖2 2012-2017年政府、社會和個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出比例

數(shù)據(jù)來源：國家統(tǒng)計局，中國統(tǒng)計年鑒

1.2 衛(wèi)生人力資源狀況

隨著我國經(jīng)濟快速發(fā)展，城鎮(zhèn)化進程加快，2018年我國城鎮(zhèn)人口占總?cè)丝诘?9.58%，鄉(xiāng)村人口占40.42%[3]，城鄉(xiāng)人口比約為6∶4，表明我國目前還有近4成居民生活在鄉(xiāng)村。衛(wèi)生資源的稀缺性和有限性要求應(yīng)合理配置城鄉(xiāng)之間的醫(yī)療資源，在保證公平性的基礎(chǔ)上滿足城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療服務(wù)需求。在衛(wèi)生人力資源配置方面，數(shù)據(jù)表明，衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)量呈逐年增長趨勢，但鄉(xiāng)村醫(yī)生和衛(wèi)生員的數(shù)量卻逐年減少。以2017年為例，衛(wèi)生技術(shù)人員有8,988,230人，鄉(xiāng)村醫(yī)生和衛(wèi)生員僅有968,611人(圖3)，其數(shù)量僅占兩者總量的9.73%，表明現(xiàn)階段占人口總數(shù)4成的鄉(xiāng)村居民只占有1成的衛(wèi)生人力資源，城鄉(xiāng)之間衛(wèi)生人力資源配置不公平狀況突出，在一定程度上會造成衛(wèi)生服務(wù)利用和健康狀況的不公平。

圖3 2012-2017年衛(wèi)生技術(shù)人員人員和鄉(xiāng)村醫(yī)生和衛(wèi)生員數(shù)量、衛(wèi)生技術(shù)人員占比

數(shù)據(jù)來源：國家統(tǒng)計局，中國統(tǒng)計年鑒。*表示衛(wèi)生技術(shù)人員包括執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師、注冊護士、藥師(士)

1.3 醫(yī)療機構(gòu)、床位配置及醫(yī)療服務(wù)量情況

醫(yī)院和基層醫(yī)療機構(gòu)是提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的主要場所，擔負著保護人民健康的重要職責。目前我國醫(yī)療機構(gòu)實行分級管理制度，不同等級醫(yī)院根據(jù)各自功能定位不同提供相應(yīng)的診療服務(wù)。公開數(shù)據(jù)顯示，2015-2017年，醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)總量中，我國醫(yī)院數(shù)量僅占3%左右，基層醫(yī)療機構(gòu)約占97%；從床位配置看，數(shù)量僅占3%左右的醫(yī)院卻擁有80%(表1)左右的床位資源；從服務(wù)量看，醫(yī)院提供了超過4成的診療人次和8成(表2)左右的入院人數(shù)。以上數(shù)據(jù)表明，目前醫(yī)院是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的主要提供者，在資源擁有量和服務(wù)提供量上占據(jù)絕對優(yōu)勢。同時也顯示出目前醫(yī)院的診療壓力較大，而基層醫(yī)療機構(gòu)存在“大而不強”、服務(wù)能力低下[4]，資源浪費和不足并存等問題，也說明目前的分級診療制度實施不完善，未達到引導(dǎo)患者合理就醫(yī)的政策目的。

表1 醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量及床位數(shù)

注：*醫(yī)院包括綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、?？漆t(yī)院；**基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、門診部(所)；數(shù)據(jù)來源于國家統(tǒng)計局，中國統(tǒng)計年鑒

表2 醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)量 萬人

數(shù)據(jù)來源：國家統(tǒng)計局，中國統(tǒng)計年鑒

2 資源配置視角下醫(yī)聯(lián)體建設(shè)難點分析

2.1 受現(xiàn)行醫(yī)院管理制度的限制，醫(yī)聯(lián)體建設(shè)受阻

我國醫(yī)院實行分級分類管理制度，不同等級和類別的醫(yī)療機構(gòu)在行政隸屬關(guān)系、人事管理制度、財政支付方式等方面存在差別。現(xiàn)行組建醫(yī)聯(lián)體主要還是以政府行政手段為主，牽頭醫(yī)院通過向基層醫(yī)療機構(gòu)提供管理、技術(shù)、人才等幫扶措施以達到資源下沉和基層能力提升的目的。但目前這種組織方式只能在短期內(nèi)緩解基層醫(yī)療機構(gòu)存在的資源少、服務(wù)能力不足問題[5]，更多的只是一種“輸血”式的救助，并不能從根本上解決問題，達不到使基層醫(yī)療機構(gòu)擁有自身“造血”的能力。究其原因，主要還是目前大醫(yī)院和基層醫(yī)院各有其自身的利益訴求，大醫(yī)院幫扶基層可能會在一定程度上增加自身人、財、物等資源的消耗和管理的難度[6]，更多的是完成政府給與的指令性任務(wù)，在積極性和主動性方面缺乏持續(xù)性[7]。因而，目前組建醫(yī)聯(lián)體要淡化行政區(qū)劃、財政投入、醫(yī)保支付和人事管理等方面的制度障礙[8]，建立起醫(yī)院和基層醫(yī)療機構(gòu)之間的利益結(jié)合點，使醫(yī)院和基層醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)都能找準自身定位并獲得相應(yīng)的補償。

2.2 分級診療實施效果不明顯

分級診療是理順居民就醫(yī)秩序，實現(xiàn)患者合理分流的制度設(shè)計，也是落實各級醫(yī)療機構(gòu)功能定位的重要載體。基層醫(yī)療機構(gòu)由于長期資源不足和服務(wù)能力低下導(dǎo)致其并不能滿足人民群眾的基本醫(yī)療服務(wù)需求，因而多數(shù)患者目前已經(jīng)形成了看病首選大醫(yī)院的習慣。近年來，我國大力推動醫(yī)聯(lián)體建設(shè)工作，以期通過醫(yī)聯(lián)體這一載體實現(xiàn)分級診療制度的有效實施，但從相關(guān)的實施效果看，雖然各地都廣泛開展了醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，在一定程度上也推動了資源下沉和基層服務(wù)能力提升，但分級診療的實施效果并不明顯。分析原因，一方面是因為居民長期的就醫(yī)習慣使其自主就醫(yī)的選擇性更大，流動性更強，居民對維護健康的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的迫切需求與政府構(gòu)建分級診療重塑醫(yī)療秩序的目的并不完全吻合；另一方面是由于醫(yī)院和基層醫(yī)療機構(gòu)存在利益沖突，醫(yī)院下轉(zhuǎn)病人動力不足，且基層醫(yī)療機構(gòu)由于自身服務(wù)能力限制難以承擔轉(zhuǎn)診病人的診療工作。

2.3 整合性醫(yī)療服務(wù)體系亟需建設(shè)，醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)水平同質(zhì)化差異較大

完善的醫(yī)療服務(wù)體系是有效提供醫(yī)療服務(wù)的重要保障。目前我國醫(yī)療服務(wù)提供的碎片化與居民醫(yī)療服務(wù)需求的連續(xù)性之間存在矛盾，醫(yī)療機構(gòu)之間競爭關(guān)系大于合作，在信息互通、資源共享、分工協(xié)作等方面還存在很大壁壘，嚴重阻礙了居民對連續(xù)性、整合型醫(yī)療服務(wù)的可獲得性，造成資源的配置效率低下和醫(yī)療服務(wù)效果的不佳。與此同時，由于各級各類醫(yī)療機構(gòu)在服務(wù)能力和資源配置之間存在較大差異，導(dǎo)致醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)的同質(zhì)化水平差別較大，患者為了獲得有效的治療必須跨層級、跨區(qū)域流動，在一定程度上增加了患者的醫(yī)療負擔，醫(yī)療服務(wù)的公平性難以保證。推進醫(yī)聯(lián)體建設(shè)能強化區(qū)域醫(yī)療機構(gòu)之間的合作，進一步消除醫(yī)療機構(gòu)之間的邊界，有效促進資源整合和醫(yī)療服務(wù)效率提升，對于改變醫(yī)療機構(gòu)目前以治病為主的單向治療轉(zhuǎn)向以維護健康為中心的多方協(xié)作具有現(xiàn)實意義[9]。

3 資源配置視角下醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的措施

3.1 統(tǒng)籌規(guī)劃醫(yī)聯(lián)體建設(shè)布局，完善管理體制和運行機制

依據(jù)區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生規(guī)劃實現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的合理布局是有效開展資源配置的基礎(chǔ)，健全的制度設(shè)計是醫(yī)聯(lián)體順暢運轉(zhuǎn)的重要保障。目前我國廣泛開展了醫(yī)聯(lián)體建設(shè)工作，探索出深圳羅湖醫(yī)療集團和安徽天長縣域醫(yī)共體等可資借鑒的發(fā)展模式，但由于缺乏統(tǒng)一、成熟的管理體制和運行機制，這種醫(yī)聯(lián)體組建模式?jīng)]能得到很好的推廣，更多的是依靠各自醫(yī)療機構(gòu)自身的意愿和醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部的一些協(xié)議進行運作。因而，在區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃合理布局的基礎(chǔ)上，通過統(tǒng)籌協(xié)調(diào)區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療資源，實現(xiàn)資源在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的橫向和縱向流動，在具體的管理體制方面要注重建立醫(yī)療機構(gòu)之間的利益協(xié)調(diào)機制，加強醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的聯(lián)系，提高信息、技術(shù)、設(shè)備等共享程度，鼓勵建設(shè)緊密型醫(yī)聯(lián)體[9]，努力構(gòu)建服務(wù)、責任、利益、管理共同體，使醫(yī)聯(lián)體建設(shè)真正服務(wù)于我國的醫(yī)療服務(wù)體系改革進程中。

3.2 政府主導(dǎo)與市場補充共同發(fā)揮作用

政府和市場是兩種資源配置方式，政府關(guān)注公平，市場追求效率，單純的依靠政府和市場都不能解決資源配置中的問題，尤其是在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域。由于醫(yī)療資源的稀缺性導(dǎo)致其并不能完全滿足人民的醫(yī)療需求，因而采用何種資源分配方式就是一個需要選擇的問題。目前我國政府大力推動醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，其目標就是通過醫(yī)聯(lián)體的組建實現(xiàn)資源下沉并著力解決基層醫(yī)療服務(wù)能力不強的現(xiàn)狀。這是政府通過行政手段在醫(yī)療機構(gòu)之間進行的資源轉(zhuǎn)移和優(yōu)化配置，是改變資源配置扭曲進而實現(xiàn)公平性和效率性的具體表現(xiàn)，但是這種資源優(yōu)化配置更多的是在公立醫(yī)院內(nèi)進行的，民營等非公醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)潛能并沒有被有效的挖掘并釋放出來。因而，政府不僅要在公立醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體內(nèi)發(fā)揮資源整合和優(yōu)化配置的作用，還要注重并引導(dǎo)非公醫(yī)療機構(gòu)積極參與醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，降低非公醫(yī)療機構(gòu)的準入門檻，發(fā)揮市場機制在醫(yī)療領(lǐng)域的補充作用，以提高其服務(wù)質(zhì)量和效率。

3.3 深化醫(yī)療資源供給側(cè)改革，加快構(gòu)建分級診療制度

基層和農(nóng)村是醫(yī)療服務(wù)需求的基本主體，所需的醫(yī)療服務(wù)結(jié)構(gòu)應(yīng)該呈“正金字塔”形，而目前我國的醫(yī)療資源配置呈“倒金字塔”結(jié)構(gòu)，醫(yī)療資源過度集中于城市和大型醫(yī)院，基層醫(yī)療機構(gòu)在資源數(shù)量和質(zhì)量方面都明顯不足。這種資源配置結(jié)果與居民的實際就醫(yī)需求嚴重相悖，不能滿足人民群眾的看病就醫(yī)需要。醫(yī)療資源配置的扭曲直接導(dǎo)致居民看病就醫(yī)的無序狀態(tài)，患者看病自由流動，就醫(yī)秩序失范，造成大醫(yī)院人滿為患，基層醫(yī)療機構(gòu)無人問津的狀況。從資源利用的角度分析，患者涌向大醫(yī)院不僅增加了醫(yī)院的診療壓力，而且在一定程度上也浪費了醫(yī)療資源的使用效率。一方面使得醫(yī)院過多的承擔了原本屬于基層醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)內(nèi)容，另一方面造成基層醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展萎縮和資源閑置浪費，使得居民看病出現(xiàn)看病難、看病貴等社會問題。針對目前這種醫(yī)療服務(wù)狀況，要想扭轉(zhuǎn)并重塑醫(yī)療服務(wù)體系，必須要以優(yōu)化資源要素配置為基礎(chǔ)，以人民群眾的實際醫(yī)療需求為導(dǎo)向，使得醫(yī)療資源配置滿足群眾醫(yī)療需求。因而進行醫(yī)療資源的供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革是解決我國基層醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)能力不強、資源匱乏和居民就醫(yī)無序的必要選擇。具體而言，就是要通過調(diào)整和優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)供給方的資源配置結(jié)構(gòu)，進行增量配置和存量調(diào)整，使得大中型醫(yī)院和基層醫(yī)療機構(gòu)均能提供與自身職能定位和服務(wù)水平相符的醫(yī)療數(shù)量和質(zhì)量，更好地履行醫(yī)院的公益屬性。