伍滬生 鎮(zhèn)樹清

認識痛風

高尿酸血癥與痛風在人體血液中，98%的尿酸以鈉鹽的形式存在。在生理條件下，尿酸鹽溶解度約為6.4毫克/分升，與血漿蛋白結(jié)合為0.4～0.5毫克/分升，血液中尿酸鹽的溶解度約為6.8毫克/分升。高尿酸血癥是由遺傳因素和環(huán)境因素共同導(dǎo)致的，其原因是外界吸收過多（20%）+體內(nèi)嘌呤代謝紊亂（80%）>腎臟排泄（排泄減少）。尿酸的產(chǎn)生，內(nèi)源性占體內(nèi)尿酸來源的80%，是痛風發(fā)生的主要原因。一是嘌呤核苷酸的從頭合成，二是嘌呤核苷酸的旁路合成，三是核酸轉(zhuǎn)換產(chǎn)生嘌呤核苷酸;嘌呤核苷酸生成過多，最后分解為尿酸增多。其中1%為單基因伴性遺傳，酶分子異常PRPPS過度活躍，HGRPT部分或全部缺乏。尿酸的排泄1/3在消化道由大腸細菌分解排出，2/3尿酸由腎臟排泄。尿酸在腎臟內(nèi)經(jīng)腎小球近100%濾過后，98%在近端腎小管S1段主動重吸收，50%在S2段分泌，40%～44%在S3段分泌后重吸收。高尿酸血癥在遠端集合管酸性環(huán)境最容易形成結(jié)石。高尿酸血癥是痛風最重要的生化基礎(chǔ)，尿酸鹽結(jié)晶沉積是高尿酸血癥的結(jié)果。80%～90%高尿酸血癥的直接機制是由于腎臟排泄減少發(fā)生的。痛風發(fā)生率與血尿酸水平顯著正相關(guān)，但只有5%～18.8%高尿酸血癥發(fā)展為痛風，1/3痛風急性發(fā)作時血尿酸不高，1%痛風患者血尿酸始終不高。

痛風的診斷與分類2015年美國風濕病學會（ACR）和歐洲抗風濕病聯(lián)盟（EU/AR）最新痛風分類標準，要求確診的患者至少存在外周關(guān)節(jié)或滑囊腫脹、疼痛或壓痛中的一種癥狀。有癥狀的關(guān)節(jié)/滑囊（例如滑液）或痛風石晶體的存在，是痛風患者分類的充分依據(jù)，且不需要進一步評分。新的分類標準涉及臨床（關(guān)節(jié)/滑囊受累，癥狀發(fā)作特征和時程模式）、實驗室（血清尿酸鹽，MSU陰性關(guān)節(jié)液穿刺）和影像學（在超聲中的雙輪廓標志或雙能CT的尿酸鹽，X線中痛風相關(guān)的侵蝕現(xiàn)象）信息。總分23分，積分>8可診斷痛風，敏感性為92%，特異性為89%。按病因可以分為原發(fā)性痛風和繼發(fā)性痛風。痛風按病程可分為無癥狀高尿酸血癥期、急性發(fā)作期、間歇發(fā)作期、慢性痛風石病變期;按腎臟病變及腎功能狀態(tài)可分為慢性尿酸鹽腎病、尿酸性尿路結(jié)石、急性尿酸性腎病;按尿酸排泄情況可分為尿酸排泄不良型、尿酸產(chǎn)生過多型及混合型。臨床發(fā)現(xiàn)，痛風患者75%～84%伴發(fā)有高甘油三酯血癥，20%～30%有糖尿病，74%有高血壓病，27%～52%有中心性肥胖等相關(guān)疾病。

痛風的治療

痛風的治療目標（1）迅速有效地終止急性發(fā)作;（2）預(yù)防急性痛風關(guān)節(jié)炎;（3）糾正高尿酸血癥，預(yù)防或逆轉(zhuǎn)因尿酸/尿酸鹽結(jié)晶對關(guān)節(jié)、腎臟或其他部位沉積所導(dǎo)致的損傷;（4）預(yù)防或逆轉(zhuǎn)伴發(fā)的相關(guān)疾病，如肥胖、高甘油三酯血癥、高血壓等。日本痛風指南中還提出：“將改變生活習慣，改善心血管事件高風險的高尿酸血癥及痛風患者的生命預(yù)后，作為最終的治療目標。”

非藥物治療首先是患者教育，包括飲食控制、生活方式、限酒戒煙、運動療法、減輕體重、避免誘因等。其次，降尿酸治療的早期可能會引起急性發(fā)作，應(yīng)做好自我識別及處理，了解尿酸的致病作用，明確治療目的，增加長期治療的依從性。

藥物治療急性期藥物治療，常用藥物有秋水仙堿、非甾體抗炎藥（SAIDSN）、糖皮質(zhì)激素、生物制劑。急性痛風性關(guān)節(jié)炎一旦發(fā)作，需在24小時內(nèi)開始藥物治療。秋水仙堿、非甾體抗炎藥（SAIDSN）、糖皮質(zhì)激素是治療急性痛風的一線選擇，對重度或難治性痛風可進行恰當聯(lián)用。在痛風急性發(fā)作期不開始降尿酸治療，但是已經(jīng)進行中的藥物性降尿酸治療應(yīng)繼續(xù)，不應(yīng)中斷。急性期后開始降尿酸治療，常用藥物有抑制尿酸生成的藥物，如黃嘌呤氧化酶抑制劑：別嘌醇、奧昔嘌醇為嘌呤類，非布司他為非嘌呤類抑制尿酸生成藥;丙磺舒、苯磺唑酮、苯溴馬隆、雷西納德、氯沙坦、非諾貝特等為促尿酸腎臟排泄的藥物，活性炭類吸附劑為促尿酸腸道排泄藥物;促進尿酸分解的藥物有尿酸氧化酶，包括拉布立酶、普瑞凱希。

降尿酸治療藥物指征診斷為痛風性關(guān)節(jié)炎的任何患者和臨床查體或影像學提示有一個或多個痛風石，急性痛風性關(guān)節(jié)炎頻繁發(fā)作（≥2次/年），腎功能不全（CKD2期或更差），有尿路結(jié)石史。如果有使用藥物降尿酸的指征，應(yīng)根據(jù)患者具體情況進行血尿酸達標治療，血尿酸目標至少<6毫克/分升，條件允許的話血尿酸<5毫克/分升。

預(yù)防用藥降尿酸治療開始的同時應(yīng)進行預(yù)防治療。任何痛風持續(xù)活動的臨床證據(jù)（痛風石、近期有急性發(fā)作，或慢性痛風性關(guān)節(jié)炎血尿酸值未達標）都應(yīng)繼續(xù)用藥預(yù)防。預(yù)防發(fā)作治療的療程，一般認為無痛風石者血尿酸達標后3個月，有痛風石者血尿酸達標后6個月。預(yù)防發(fā)作治療的方案建議選用低劑量秋水仙堿、低劑量非甾體抗炎藥（SAIDSN），對秋水仙堿和非甾體抗炎藥（SAIDSN）都不耐受或有禁忌或無效者用低劑量潑尼松。

并發(fā)腎臟病變及合并癥的治療對腎臟病變的治療，主要是降尿酸的達標治療、堿化尿液、保持尿量、必要時排石、體外碎石或手術(shù)取石;對于急性尿酸性腎病，除積極降低血尿酸的治療外，還應(yīng)按急性腎衰竭進行處理;對于慢性腎功能不全者，可進行透析治療，必要時可做腎移植。

痛風的手術(shù)治療必要時剔除痛風石，行關(guān)節(jié)矯形術(shù)。

伴發(fā)疾病的治療降脂藥非諾貝特、降壓藥氯沙坦等具有一定的促尿酸排泄作用，可用于伴有高脂血癥、高血壓的痛風患者，但不單獨用于降尿酸治療。