余建洪 李玉梅 王修全 張肅川 陳喻 徐雪梅

(1 自貢市第一人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，自貢 643000；2 自貢市第四人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，自貢 643000；3 自貢市第三人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，自貢 643020)

泌尿道感染是臨床常見的感染性疾病之一，僅次于呼吸道感染，在各類感染性疾病中排列第二位[1]。作為泌尿道感染病原學(xué)診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”的尿培養(yǎng)技術(shù)，存在培養(yǎng)周期長等缺點(diǎn)，因此經(jīng)驗(yàn)使用抗菌藥物對泌尿道感染的治療具有重要作用，及時、恰當(dāng)?shù)慕?jīng)驗(yàn)用藥可減緩耐藥菌的產(chǎn)生[2]。本地區(qū)病原菌的流行及耐藥情況顯得尤為重要，為此對自貢地區(qū)三級綜合醫(yī)院尿培養(yǎng)陽性菌株的臨床分布及耐藥性進(jìn)行了分析，以期為臨床合理用藥提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 菌株來源

收集2017年自貢地區(qū)所有三級綜合醫(yī)院，即自貢市第一人民醫(yī)院(簡稱“一院”)、自貢市第三人民醫(yī)院(簡稱“三院”)和自貢市第四人民醫(yī)院(簡稱“四院”)的尿培養(yǎng)陽性菌株(同一患者以第一次分離的菌株為準(zhǔn))。

1.2 細(xì)菌培養(yǎng)、鑒定及藥敏實(shí)驗(yàn)

細(xì)菌培養(yǎng)按照《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》(第4版)操作，細(xì)菌鑒定在VITEK 2-Compact(一院和四院所用系統(tǒng))和MicroScan WalkAway 40 Plus(三院所用系統(tǒng))微生物系統(tǒng)上機(jī)鑒定，藥敏試驗(yàn)采用儀器法、紙片法及E-test法，操作方法及判斷標(biāo)準(zhǔn)參照2017年美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化研究協(xié)會(CLSI)文件[3]。質(zhì)控菌株包括大腸埃希菌ATCC25922、金黃色葡萄球菌ATCC25923、銅綠假單胞菌ATCC27853。質(zhì)控結(jié)果均在2017CLSI規(guī)定范圍內(nèi)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用WHONET 5.6及SPSS19.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，按照CLSI2017年版標(biāo)準(zhǔn)，判斷耐藥率(R)和敏感率(S)。同時根據(jù)患者性別進(jìn)行分組，不同性別間耐藥率采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 主要病原菌分布

2017年自貢地區(qū)三級醫(yī)院尿培養(yǎng)共分離出細(xì)菌2063株，其中革蘭陽性菌382株，占18.5%，革蘭陰性菌1681株，占81.5%，細(xì)菌分布及構(gòu)成見表1。

2.2 性別分布及不同性別的病原菌分布

病原菌的性別分布為：男性占42%(866/2063)，女性占58%(1197/2063)。男性患者前5位細(xì)菌分別為：大腸埃希菌(36%, 319/866)、肺炎克雷伯菌(10.9%, 97/866)、糞腸球菌(8.8%, 78/866)、銅綠假單胞菌(8.7%, 77/866)和屎腸球菌(7.1%, 63/866)；女性患者前5位細(xì)菌分別為：大腸埃希菌(66.4%, 783/1197)、肺炎克雷伯菌(7.9%, 95/1197)、屎腸球菌(5.6%, 67/1197)、糞腸球菌(4.1%, 49/1197)和奇異變形菌(1.8%, 22/1197)。

表1 2017年自貢地區(qū)三級醫(yī)院泌尿道感染病原菌分布Tab.1 Distribution of pathogenic bacteria of urinary tract infection in tertiary hospitals of Zigong region in 2017

2.3 科室、年齡分布及不同年齡組的病原菌分布

3家醫(yī)院病原菌分布的前5位科室有所不同，即一院：泌尿外科(29.7%, 243/819)、腎病內(nèi)科(10.9%, 89/819)、康復(fù)科(9.2%, 75/819)、內(nèi)分泌科(6.7%, 55/819)和神經(jīng)外科(5.6%, 46/819)；三院：泌尿外科(51.1%, 134/262)、感染性疾病科(12.6%, 33/262)、腎病內(nèi)科(10.7%, 28/362)、神經(jīng)內(nèi)科(5.0%, 13/362)和心血管內(nèi)科(4.6%, 12/262)；四院：泌尿科病區(qū)(37.9%, 372/982)、腎病內(nèi)科病區(qū)(11.6%, 114/982)、重癥科(ICU)(8.8%, 86/982)、匯東內(nèi)分泌代謝病區(qū)(8.2%, 81/982)和匯東干部病房(4.6%, 45/982)。病原菌以71～80歲和61～70歲人群最多見，見表2。未成年組、成年組和老年組菌株數(shù)分別為45、638和1380，未成年組前3位細(xì)菌分別為大腸埃希菌(51.1%, 23/45)、屎腸球菌(15.6%, 7/45)和肺炎克雷伯菌(8.9%, 4/45)；成年組前3位細(xì)菌分別為大腸埃希菌(58.9%, 376/638)、肺炎克雷伯菌(9.2%, 59/638)和糞腸球菌(5.0%, 32/638)；老年組前3位細(xì)菌分別為大腸埃希菌(51.1%, 705/1380)、肺炎克雷伯菌(9.4%, 130/1380)和糞腸球菌(6.7%, 3/1380)。

2.4 前5位分離菌對常見抗菌藥物的耐藥分析

2.4.1 大腸埃希菌

表2 病原菌的年齡分布Tab.2 Age distribution of pathogens

共分離出大腸埃希菌1102株，以女性為主，占71.1%，而男性占28.9%，兩者的ESBLs檢出率分別為46.7%和59.2%，ESBLs的總體檢出率為50.4%。大腸埃希菌對氨芐西林、氨芐西林/舒巴坦、頭孢唑林、頭孢呋辛、頭孢曲松、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星及復(fù)方磺胺甲噁唑的耐藥率均較高(＞46%)，而對哌拉西林/三唑巴坦、頭孢替坦、厄他培南、亞胺培南、阿米卡星及呋喃妥因的耐藥率較低(＜5%)，不同性別大腸埃希菌對氨芐西林、氨芐西林/舒巴坦、頭孢唑林、頭孢呋辛、頭孢他啶、頭孢曲松、頭孢吡肟、氨曲南、妥布霉素、環(huán)丙沙星及左氧氟沙星的耐藥率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

2.4.2 肺炎克雷伯菌

共分離出肺炎克雷伯菌192株，其中男性97株，占53.3%，男性及女性ESBLs的檢出率分別為44.4%和26.3%，ESBLs的總體檢出率為35.4%。肺炎克雷伯菌對氨芐西林/舒巴坦及頭孢唑林的耐藥率較高(＞47%)，對哌拉西林/三唑巴坦、頭孢替坦、厄他培南、亞胺培南及阿米卡星的耐藥率較低(＜5%)，不同性別肺炎克雷伯菌對氨芐西林/舒巴坦、頭孢唑林、頭孢他啶、頭孢曲松、氨曲南、妥布霉素、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星及復(fù)方磺胺甲噁唑的耐藥率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表4。

2.4.3 屎腸球菌

共分離出屎腸球菌130株，其中男性63株，占48.5%。屎腸球菌對青霉素、氨芐西林、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星及紅霉素耐藥率高(＞90%)，對奎奴普丁/達(dá)福普汀及萬古霉素耐藥率低(＜10%)，未分離出耐利奈唑胺的菌株，不同性別屎腸球菌對常見抗菌藥物的耐藥率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

(P＞0.05)，見表5。

表3 大腸埃希菌對抗菌藥物的耐藥率及敏感率Tab.3 The rates of resistance and sensitivity to antibiotics of Escherichia coli

表4 肺炎克雷伯菌對抗菌藥物的耐藥率及敏感率Tab.4 The rates of resistance and sensitivity to antibiotics of Klebsiella pneumoniae

2.4.4 糞腸球菌

共分離出糞腸球菌127株，其中男性78株，占61.4%。糞腸球菌對高濃度慶大霉素、紅霉素及四環(huán)素耐藥率較高(＞55%)，對青霉素、氨芐西林、呋喃妥因及利奈唑胺耐藥率低(＜5%)，未分離出耐萬古霉素的菌株，不同性別糞腸球菌對常見抗菌藥物的耐藥率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表6。

2.4.5 銅綠假單胞菌

共分離出銅綠假單胞菌94株，其中男性77株，占81.9%。銅綠假單胞菌對常見抗菌藥物的耐藥率較低(＜21%)，其中對阿米卡星的耐藥率最低(3.2%)，不同性別銅綠假單胞菌對常見抗菌藥物的耐藥率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表7。

3 討論

自貢地區(qū)三級綜合醫(yī)院泌尿道感染病原菌以革蘭陰性菌為主，占81.5%，與曹霞等[4]報(bào)道一致，其中大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和銅綠假單胞菌在革蘭陰性菌中排列前3位，而革蘭陽性菌以屎腸球菌和糞腸球菌為主，與文獻(xiàn)[5-6]報(bào)道一致。具有顯著特點(diǎn)的是大腸埃希菌在泌尿道感染中占絕對優(yōu)勢(占53.4%)，原因?yàn)樵摼睦w毛與尿道上皮細(xì)胞表面的甘露糖受體結(jié)合，明顯增加了尿路感染的機(jī)會[7]。感染患者以女性居多，原因與女性生理結(jié)構(gòu)特點(diǎn)(尿道短、寬、直，尿道口與肛門、陰道接近)有關(guān)[8]，不良的衛(wèi)生及性習(xí)慣(如從后到前清洗生殖器，排尿后不使用肥皂清潔生殖器，性交后不排尿，性交后不喝水等)會增加絕經(jīng)期女性泌尿道感染風(fēng)險[9]。

表5 屎腸球菌對抗菌藥物的耐藥率及敏感率Tab.5 The rates of resistance and sensitivity to antibiotics of Enterococcus faecium

表6 糞腸球菌對抗菌藥物的耐藥率及敏感率Tab.6 The rates of resistance and sensitivity to antibiotics of Enterococcus faecalis

表7 銅綠假單胞菌對抗菌藥物的耐藥率及敏感率Tab.7 The rates of resistance and sensitivity to antibiotics of Pseudomonas aeruginosa

患者的科室分布特點(diǎn)為：外科以泌尿外科為主，而內(nèi)科以腎內(nèi)科和內(nèi)分泌科為主?；颊叩哪挲g分布以51～90歲為主，占80.4%，原因與該人群免疫力下降、基礎(chǔ)疾病多等有關(guān)，不同年齡組間病原菌分布不同，原因可能為不同年齡組人群腸道微生物組和腸道環(huán)境不同[10]，其分布特點(diǎn)為：成年組和老年組前3位細(xì)菌為大腸埃希菌、肺炎克雷伯和糞腸球菌，與蔡小華等[11]報(bào)道一致；而未成年組中前3位的細(xì)菌分別為大腸埃希菌、屎腸球菌和肺炎克雷伯菌，與岳冬梅等[12]報(bào)道一致，Shalaby等[13]發(fā)現(xiàn)血清維生素D缺乏是導(dǎo)致兒童尿路感染的獨(dú)立危險因素，因此維生素D可作為一種廉價的預(yù)防選擇，其與適當(dāng)?shù)目咕幬锫?lián)合使用可減少抗菌藥物的使用量及耐藥菌，具有重要衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)價值。

本研究主要病原菌的耐藥情況分析如下：

(1)革蘭陰性菌：腸桿菌科中大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌是引起本地區(qū)泌尿道感染的前兩位病原菌，其ESBLs的檢出率分別為50.4%和35.4%，對常見抗菌藥物的耐藥率存在性別差異，男性較女性更高，男性是增加泌尿道感染病原菌耐藥率的危險因素[14]。其中大腸埃希菌對氨芐西林、復(fù)方磺胺甲噁唑耐藥率高，與文獻(xiàn)[15]報(bào)道一致，不能經(jīng)驗(yàn)使用，而臨床使用廣泛的左氧氟沙星和環(huán)丙沙星耐藥率均超過50%，可能與大腸埃希菌的多重耐藥克隆ST131-H30有關(guān)[16]；而肺炎克雷伯菌對氟喹諾酮類耐藥率較大腸埃希菌低，其中在女性中其耐藥率低于10%，可經(jīng)驗(yàn)使用。以上兩種細(xì)菌對哌拉西林/三唑巴坦的耐藥率均低于5%，但當(dāng)存在多重耐藥的危險因素(如男性、腎移植、導(dǎo)尿管、復(fù)發(fā)性尿路感染及最近30d內(nèi)住院或使用抗菌藥物等)時，可優(yōu)先考慮使用哌拉西林/三唑巴坦進(jìn)行抗感染經(jīng)驗(yàn)治療[14]。與腸桿菌科不同的是，銅綠假單胞菌對常見抗菌藥物的耐藥率無性別差異，其多見于已使用兩次或以上抗菌藥物的患者，因此臨床醫(yī)師在經(jīng)驗(yàn)選擇抗菌藥物時，應(yīng)評估患者的抗菌藥物暴露情況[17]。

(2)革蘭陽性菌：腸球菌屬是引起泌尿道感染的主要革蘭陽性菌，可能與尿管植管或尿布使用等有關(guān)，臨床應(yīng)嚴(yán)格把握尿管植管的指針(如危重病人需嚴(yán)格記錄出入量、圍手術(shù)期、患者需長期固定時)[18]，以減少尿路感染的發(fā)生。除四環(huán)素和利奈唑胺外，屎腸球菌較糞腸球菌對常見抗菌藥物的耐藥率更高，其對青霉素、氨芐西林、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星及紅霉素耐藥率超過90%，與丁厚文等[7]報(bào)道一致，而糞腸球菌對青霉素、氨芐西林及氟喹諾酮類耐藥率較低，兩者對萬古霉素和利奈唑胺均保持高度敏感，醫(yī)院感染控制部門應(yīng)繼續(xù)保持萬古霉素和利奈唑胺使用的嚴(yán)格管理，以減緩其耐藥菌的產(chǎn)生。

綜上所述，自貢地區(qū)泌尿道感染病原菌以大腸埃希菌為主，不同性別、不同年齡組患者的病原菌譜及耐藥菌譜存在差異。本地區(qū)屎腸球菌耐藥嚴(yán)重，應(yīng)盡早目標(biāo)性抗感染治療。