夏新萌

1頭正常免疫的成犬診斷出犬瘟熱的非典型癥狀。患犬表現(xiàn)為轉(zhuǎn)圈、突發(fā)及失明。尸體剖檢確診為犬瘟熱。視神經(jīng)炎被確診，僅呈現(xiàn)出了神經(jīng)癥狀，這一發(fā)現(xiàn)在之前的犬瘟熱病毒感染中從未描述過。

一、病例描述

根據(jù)記錄，體溫、脈博及呼吸次數(shù)都在正常范圍內(nèi)。精神檢查顯示反應(yīng)較遲鈍、轉(zhuǎn)圈、頭左斜、單側(cè)感受受損、失明及對右側(cè)鼻中隔刺激反應(yīng)的減退。視神經(jīng)檢查中顯示出兩側(cè)對威脅反應(yīng)的缺失、完整的眼瞼反射、瞳孔對光反應(yīng)不敏感。機能障礙以多點損傷為特點，包括前腦和頭蓋神經(jīng)Ⅱ和Ⅷ。

在1項感光迷宮試驗中，患犬強迫性左轉(zhuǎn)圈并不斷的撞擊迷宮中的物體。在眼睛檢查中發(fā)現(xiàn)雙眼均有瞳孔散大。雙眼均無分泌物。裂隙生物顯微鏡評估中顯示了輕微的結(jié)膜炎并有核硬化。在間接檢眼鏡檢查中看到視神經(jīng)有輕微浮腫、視盤生理缺陷及乳頭周消腫。由于患犬病情危重，更多的眼部檢查受到限制。

全血細(xì)胞計數(shù)和尿檢結(jié)果均正常。生化檢驗中谷丙轉(zhuǎn)氨酶稍高（386U/L；正常范圍為10～100U/L），其他均在正常范圍內(nèi)。

在黑暗中適應(yīng)了30分鐘后拍攝了視網(wǎng)膜電流圖。結(jié)果正常，說明了視網(wǎng)膜功能紊亂不是造成患犬失明的原因。

腦脊液的分析結(jié)果顯示了單核細(xì)胞浸潤（330 cells/μL，正常為小于10 cells/μL）和蛋白質(zhì)增多（0.65 g/L，正常為小于0.4g/L）。白細(xì)胞分類計數(shù)結(jié)果：淋巴細(xì)胞占63%、單核細(xì)胞占37%。這些結(jié)果與腦脊液單核細(xì)胞和蛋白質(zhì)增多相一致。剩下的腦脊液樣本不足以進行培養(yǎng)或效價測定。

由于患犬視網(wǎng)膜電流圖正常卻失明及不正常的視神經(jīng)信號，又進行了腦部核共振。除了腫脹的視神經(jīng)突出于眼球后部，沒有其他的異常。

根據(jù)患犬的臨床表現(xiàn)、病例描述、腦脊液分析，初步診斷為肉芽腫性腦膜腦炎。支持療法包括甲氧芐氨嘧啶或磺胺嘧啶（TMS）、法莫替丁、地塞米松、阿糖胞苷。其中阿胞糖苷和地塞米松為肉芽腫性腦膜腦炎的特效藥。法莫替丁和TMS分別為保胃藥和廣譜抗生素。由于不太可能是細(xì)菌性疾病，能夠穿透血腦屏障的廣譜抗生素是對此類患者的常見性藥物。基于患犬有癲癇發(fā)作和意識障礙，其閃爍頻率下降，治療沒有明顯的效果，在主人的要求下第3天對患犬進行了安樂死。

死后剖檢發(fā)現(xiàn)患犬身體狀況良好。肝臟及肺臟大量充血。對其他器官包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)等的檢查結(jié)果也無損傷。肝臟的組織病理學(xué)檢查表明有糖原貯積，而肺臟無組織損傷。除了中樞神經(jīng)系統(tǒng)和眼球有損傷外，其他組織器官均無損傷。

多病灶的血管周圓細(xì)胞在大腦各個神經(jīng)、脊髓和右側(cè)視神經(jīng)都有發(fā)現(xiàn)，且在灰質(zhì)白質(zhì)中都有血管“袖套”現(xiàn)象。圓細(xì)胞主要由淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞組成，還有少量的漿細(xì)胞，在圖2中有顯示。另外，在大腦和脊髓也有神經(jīng)膠質(zhì)增生和衛(wèi)星現(xiàn)象。除了視神經(jīng)損傷外，眼球包括脈絡(luò)膜和視網(wǎng)膜的組織學(xué)特征均正常。腦膜的血管周袖套現(xiàn)象和圓細(xì)胞聚集在右側(cè)眼外神經(jīng)的檢查中也有發(fā)現(xiàn)，如圖3。盡管這些結(jié)果都與肉芽腫性腦膜腦炎相一致，但病毒性疾病仍未被排除。因此，又進行了針對狂犬病毒、西尼羅病毒、犬瘟熱病毒的免疫組化?？袢《竞臀髂崃_病毒的結(jié)果為陰性，犬瘟熱病毒為陽性。犬瘟熱病毒在神經(jīng)細(xì)胞、星形膠質(zhì)細(xì)胞及大腦、脊髓部分區(qū)域的血管周單核細(xì)胞的免疫標(biāo)記顯著，如圖4。

圖1

圖2

圖3

圖4

二、結(jié)論

（一）突然的失明可能由眼內(nèi)損傷、視網(wǎng)膜后部損傷或大腦、腦干的損傷引起。眼內(nèi)損傷包括眼內(nèi)屈光介質(zhì)（如白內(nèi)障）、視網(wǎng)膜以及眼內(nèi)部分的視神經(jīng)。由視網(wǎng)膜引起的突然的失明包括視網(wǎng)膜分離、毒素侵害（如伊維菌素）、突然的獲得性的視網(wǎng)膜退化綜合征（SARDS）。青光眼和視神經(jīng)炎是常見的導(dǎo)致眼內(nèi)視神經(jīng)損傷的疾病。根據(jù)眼部檢查發(fā)現(xiàn)兩側(cè)視神經(jīng)腫脹，而視網(wǎng)膜電流圖正常，可以判斷，患犬突然的失明由視神經(jīng)炎引起。

（二）與視神經(jīng)炎相關(guān)的炎癥可能對視神經(jīng)造成多方面的不良影響，包括視神經(jīng)乳頭及眼球后視神經(jīng)如視神經(jīng)交叉。當(dāng)視神經(jīng)乳頭受到影響會出現(xiàn)腫脹，邊緣不清晰，視盤生理凹陷就可能會消失，而神經(jīng)會變成粉色。視乳頭周圍水腫和視網(wǎng)膜炎連同視神經(jīng)頭病灶出血都可能會與視神經(jīng)炎一起呈現(xiàn)出來。

對視神經(jīng)乳頭腫脹的不同診斷包括視神經(jīng)乳頭水腫、假性視乳頭水腫、視神經(jīng)腫瘤和視神經(jīng)炎。失明不是視神經(jīng)乳頭水腫的早期階段的特征性表現(xiàn)。假性視乳頭水腫主要表現(xiàn)為視神經(jīng)乳頭髓鞘生成過多，而這對視力沒有什么影響。視神經(jīng)腫瘤如神經(jīng)膠質(zhì)瘤和腦膜瘤十分不常見，也不可能引起本病例中患犬的其他癥狀。

（三）不管是動物還是人，視神經(jīng)炎的病因都很難判定。病因包括傳染性的、炎癥性的、腫瘤性的、營養(yǎng)性的、創(chuàng)傷性的、中毒性的、先天性因素、系統(tǒng)性疾病的蔓延或者腦膜炎。引起視神經(jīng)炎癥的傳染性因素包括濾過性病毒引起的、細(xì)菌性、原生動物性、真菌性、立次克體性疾病。引起視神經(jīng)炎的非傳染性因素包括炎癥（肉芽腫性腦膜腦炎）、腫瘤（視神經(jīng)或眼眶）及毒素侵害（氯氰磺柳胺）。

（四）對肉芽腫性腦膜腦炎的假設(shè)性診斷基于對患犬的描述、臨床癥狀及腦脊液的檢查結(jié)果。雖然肉芽腫性腦膜腦炎可以影響到各個年齡段及各個品種的犬，還是有易感型犬的存在，特別一些小型品種的中年犬如類犬和貴賓犬。本病例患犬為中年 ，且病癥特征也經(jīng)常出現(xiàn)在肉芽腫性腦膜腦炎病例中?；加腥庋磕[性腦膜腦炎犬的腦脊液的檢查結(jié)果是有差異的，然而，總蛋白升高和單核細(xì)胞浸潤可作為肉芽腫性腦膜腦炎的特征性病變，在本病例患犬中也可見到。這些腦脊液的病變特征在其他的一些疾病中也可看到，如傳染性腦膜腦炎（犬瘟熱、弓形蟲、落基山班疹熱）和腫瘤性疾?。◥盒越M織細(xì)胞增多癥、淋巴瘤）。

（五）本病例的病理組織學(xué)與肉芽腫性腦膜腦炎的并不完全一致。在肉芽腫性腦膜腦炎病例中，多病灶血管周圓型細(xì)胞（淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和漿細(xì)胞）存在于大腦和脊髓的白質(zhì)中。而在本病例中，血管袖套現(xiàn)象同時出現(xiàn)在了灰質(zhì)和白質(zhì)中。另外，本病例中還發(fā)現(xiàn)有小膠質(zhì)細(xì)胞增生和衛(wèi)星現(xiàn)象，這在肉芽腫性腦膜腦炎病例中不常出現(xiàn)。這些病變更多的會在脫髓鞘病中出現(xiàn)。小膠質(zhì)細(xì)胞增生和衛(wèi)星現(xiàn)象經(jīng)常出現(xiàn)在犬瘟熱的病例中，但不是該病的特征性病變。這些非典型組織病理學(xué)癥狀都指向進行進一步的診斷性測試以確定是否為犬瘟熱。

（六）在本病例中，基于患犬的免疫史、沒有去過大量病原菌流行的地方以及患犬的臨床表現(xiàn)，在鑒別診斷的名單上，犬瘟熱病毒和其他能引起視神經(jīng)炎的感染性因素被認(rèn)為可能性較低。這些疾病在幼犬（3到6個月）、未進行過免疫或免疫力低下的成犬中更為典型。本病例中患犬是一只健康、接受完整的免疫的中年犬。排除了不正常的呼吸模式和在之前的病例記錄的體溫有輕微升高，并且這些在后來的測試中都未出現(xiàn)，它的表現(xiàn)僅可能是神經(jīng)疾病。另外，成犬出現(xiàn)由犬瘟熱病毒引起的神經(jīng)癥狀后會出現(xiàn)進行性的四肢軟弱，而不會有本病例中出現(xiàn)的癲癇、意識改變和失明。

本病例的另一不尋常之處在于，在沒有脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎的組織學(xué)或臨床特征的情況下出現(xiàn)了視神經(jīng)炎。脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎在犬瘟熱病毒引起的腦脊髓炎中是常有發(fā)生的。查閱大量文獻中關(guān)于神經(jīng)型犬瘟熱的描述中眼部的癥狀也很少出現(xiàn)。重要的是，有關(guān)于在單獨出現(xiàn)神經(jīng)癥狀的犬瘟熱病例的文獻中也從來沒有出現(xiàn)過視神經(jīng)炎。在對38例犬瘟熱引起的腦脊髓炎病例的回顧性調(diào)查中，22例接受過眼部檢查的病例中9例有脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎。然而，這項調(diào)查沒有報道過任何一例有失明或視神經(jīng)炎。一項相似的針對19例犬瘟熱引起的腦脊髓炎病例調(diào)查中，4例僅出現(xiàn)神經(jīng)癥狀，其中2例患有脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎。同樣，沒有視神經(jīng)炎的病例，也沒有視力受損的記錄。其余的有關(guān)于僅出現(xiàn)神經(jīng)癥狀犬瘟熱的文獻也都沒有報道過視神經(jīng)炎。

（七）本病例中輕微的結(jié)膜充血也可能由犬瘟熱病毒引起，然而結(jié)膜炎并不是非異性癥狀，可與眼部及全身性疾病有關(guān)。其他因素，如全身麻醉能夠?qū)е卵鄯置谖餃p少，并且眨眼頻率明顯降低，這都可以造成輕微的結(jié)膜炎。在最近的關(guān)于犬瘟熱和干燥性角膜結(jié)膜炎的研究中，僅在45%的病例中出現(xiàn)了結(jié)膜充血，75%病例中有眼部膿性分泌物。本病例中患犬確實有輕微的結(jié)膜炎，然而在病程的任何階段都未出現(xiàn)過眼部膿性分泌物。

（八）當(dāng)患犬出現(xiàn)神經(jīng)癥狀時作為診斷性檢查的一部分，完整的眼部檢查是很重要的，但卻經(jīng)常被忽視。在本病例中，在初次被懷疑為癲癇的同一天發(fā)現(xiàn)患犬有瞳孔散大和視力受損。眼部檢查應(yīng)該進行，從而有助于完善診斷計劃，修正鑒別性診斷結(jié)果。其他的診斷性測試可能對本病例的診斷有益，但由于一些原因沒有進行。當(dāng)一些犬瘟熱犬患有干燥性角膜結(jié)膜炎時，淚液分泌測試是很有幫助的。本病例中，犬瘟熱沒有在最初的鑒別性診斷考慮范圍內(nèi)，而且由于它的身體狀況對它的檢查很受限制。因此，所做的檢查僅限于這些必須要進行的。病毒（犬瘟熱病毒、狂犬病毒、西尼羅河病毒）、立克次體、真菌（隱球菌、酵母菌、組織胞漿菌）和原生動物性疾?。ü蜗x）的效價可以檢測。腦脊髓液和血清的抗體滴度對于臨床醫(yī)生具有很重要的參考價值，特別是對于沒有表現(xiàn)出典型性臨床癥狀的病例。視覺誘發(fā)電位可以針對患犬的失明進行更進一步的檢查，并且能夠更精確地確定引起失明的具體位置。盡管有這些限制，并且在臨床癥狀表現(xiàn)為非典型的情況下，通過免疫組織化學(xué)還是確診為犬瘟熱。當(dāng)獸醫(yī)臨床醫(yī)生面對的患犬在接受過完整免疫的情況下仍有嚴(yán)重的失明和神經(jīng)癥狀時，本病例在對犬瘟熱作為重要的鑒別診斷認(rèn)識的提升中很有幫助。