吳杞軍 陶明子 馬曉鷗 王曉琴

目的：總結(jié)宜昌市某三甲醫(yī)院實(shí)行按病種點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)后的問(wèn)題及對(duì)策。方法：通過(guò)某三甲醫(yī)院his系統(tǒng)導(dǎo)出2017年12月至2018年11月城區(qū)職工醫(yī)保點(diǎn)數(shù)結(jié)算情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果：某三甲醫(yī)院人均費(fèi)用下降12.66%，最終分擔(dān)下降39.35%。結(jié)論：雖然實(shí)行按病種分值付費(fèi)存在其自身優(yōu)勢(shì)，但仍存在有待商榷的部分，需要不斷進(jìn)行優(yōu)化。

2017年5月，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2017年重點(diǎn)工作任務(wù)的通知》，明確要求全面推進(jìn)建立以病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合型支付方式;2018年6月20日《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》中提出“有條件的地區(qū)可積極探索將點(diǎn)數(shù)法與預(yù)算總額管理、按病種付費(fèi)等相結(jié)合，逐步使用區(qū)域醫(yī)保基金總額控制代替具體醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額控制”。2017年12月1日，宜昌市借鑒東營(yíng)、南昌市經(jīng)驗(yàn)，正式實(shí)施點(diǎn)數(shù)法，運(yùn)行一年，按病種點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)的優(yōu)勢(shì)凸顯，但在實(shí)踐中仍存在一些問(wèn)題，筆者以宜昌市某三甲公立醫(yī)院為例，梳理了點(diǎn)數(shù)法運(yùn)行中6個(gè)方面的問(wèn)題和建議，以期為促進(jìn)按病種點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)的科學(xué)、合理運(yùn)行提供思路。

一、資料與方法

通過(guò)某三甲醫(yī)院his系統(tǒng)導(dǎo)出城區(qū)職工醫(yī)保點(diǎn)數(shù)結(jié)算情況并進(jìn)行分析，內(nèi)容包括2017年12月至2018年11月的總費(fèi)用、人次、平均費(fèi)用、年終分擔(dān)、統(tǒng)籌結(jié)回率五個(gè)指標(biāo)，通過(guò)比較，梳理出按病種點(diǎn)數(shù)結(jié)算中存在的問(wèn)題。

二、結(jié)果分析

2018年在某三甲醫(yī)院共結(jié)算城區(qū)職工醫(yī)保21094人次，同比上升3.7%，人均費(fèi)用大幅下降，降幅為12.66%。共發(fā)生費(fèi)用25512萬(wàn)元，年終分擔(dān)709萬(wàn)元，同比下降39.35%。筆者用以下兩個(gè)指標(biāo)來(lái)對(duì)某三甲醫(yī)院實(shí)行按病種分值付費(fèi)前后進(jìn)行對(duì)比：年終分擔(dān)費(fèi)用（即醫(yī)保部門(mén)認(rèn)可但不予支付，由醫(yī)院自行承擔(dān)的費(fèi)用）占總費(fèi)用的比例下降1.37個(gè)百分點(diǎn)，統(tǒng)籌結(jié)回率（1-最終分擔(dān)金額/統(tǒng)籌費(fèi)用）上升2.5個(gè)百分點(diǎn)，這顯示出按病種點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)方式的優(yōu)勢(shì)：它符合國(guó)務(wù)院辦公廳多元復(fù)合型支付方式要求，推動(dòng)了支付方式的改革;對(duì)醫(yī)?；疬M(jìn)行更科學(xué)、合理的分配，環(huán)節(jié)基金壓力;相同分值的確定，激發(fā)了醫(yī)院降低醫(yī)療費(fèi)用的內(nèi)在動(dòng)力，只有將病種費(fèi)用控制在所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)該病種平均費(fèi)用之下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)才能獲利。同時(shí)，過(guò)度醫(yī)療所產(chǎn)生的不合理費(fèi)用由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自己承擔(dān)，能鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員合理用藥、合理檢查，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療行為。

三、運(yùn)行中存在的問(wèn)題

雖然實(shí)行按病種點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)存在其自身優(yōu)勢(shì)，但仍存在有待商榷的部分，筆者收集了某三甲醫(yī)院關(guān)于病種點(diǎn)數(shù)法運(yùn)行存在的問(wèn)題和建議，梳理了點(diǎn)數(shù)法運(yùn)行中6個(gè)方面的問(wèn)題。

（一）單純按第一診斷確定病種分值不合理

按照疾病第一診斷給予點(diǎn)數(shù)，未能考慮同一病種不同的嚴(yán)重程度和并發(fā)癥多少存在的明顯費(fèi)用差異，同一疾病不同亞型、合并癥不一樣，病情嚴(yán)重程度可以有很大的差別，治療費(fèi)用也有很大差距。以“急性心肌梗死”為例，病情穩(wěn)定、冠脈血管堵塞局限一個(gè)支架可以解決的患者花費(fèi)3-4萬(wàn)即可出院;而很多病情重的患者，比如合并心源性休克、心力衰竭、冠脈多支病變復(fù)雜病變者，可能需要特殊的生命支持手段及設(shè)備如呼吸機(jī)、主動(dòng)脈球囊反搏（IABP）、體外膜肺氧合（ECMO）等，需要多花費(fèi)幾萬(wàn)甚至十幾萬(wàn)才有可能挽救生命。

隨著社會(huì)步入老齡化，老年患者增多，往往有多種疾病需要同時(shí)治療，常見(jiàn)出院診斷有高血壓、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病、腦梗死、重度骨質(zhì)疏松、前列腺增生，無(wú)論以哪一個(gè)作為單一診斷來(lái)支付費(fèi)用都不盡合理。另外，某三甲醫(yī)院作為該市同級(jí)醫(yī)院綜合實(shí)力最強(qiáng)的醫(yī)院，接診急危重癥患者居多，常見(jiàn)急診入院內(nèi)科完善檢查緊急救治后再轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療，如急性胰腺炎消化內(nèi)科治療好轉(zhuǎn)后轉(zhuǎn)胃腸外科行良性腫瘤切除，對(duì)于這類轉(zhuǎn)科病人，單一診斷顯然也不合理。

（二）現(xiàn)有的點(diǎn)數(shù)結(jié)算辦法中治療方式太少

現(xiàn)有的病種點(diǎn)數(shù)結(jié)算治療方式僅區(qū)分了手術(shù)和非手術(shù)2種治療方式，無(wú)法滿足疾病實(shí)際治療的需要，而將在胃鏡、腸鏡、B超下進(jìn)行的有創(chuàng)、無(wú)創(chuàng)手術(shù)操作，疼痛科行經(jīng)皮三叉神經(jīng)半月結(jié)溫控射頻熱凝術(shù)，呼吸科放射性粒子植入、硬質(zhì)氣管鏡檢查，都判定為治療性操作按內(nèi)科的非手術(shù)分值付費(fèi)，更加與實(shí)際治療情況脫節(jié)。

同一病種，因并發(fā)癥的出現(xiàn)，需要進(jìn)行多次手術(shù)或聯(lián)合手術(shù)，或?yàn)榱藴p輕患者的負(fù)擔(dān)，同時(shí)行雙側(cè)手術(shù)，僅給予一次手術(shù)治療費(fèi)不合理。例如，鼻竇炎患者，有許多合并有鼻中隔偏曲、鼻甲肥大，行鼻竇炎手術(shù)同時(shí)，可能行下鼻甲和鼻中隔手術(shù)。

又如：同一疾病，傳統(tǒng)的在外科手術(shù)室進(jìn)行的大手術(shù)與新型微創(chuàng)手術(shù)方式按同樣的點(diǎn)數(shù)支付不合理，因分型不同，采取的治療方式也不同且價(jià)格差額巨大，如主動(dòng)脈夾層分為A型和B型，對(duì)于B型主動(dòng)脈夾層，一般選擇保守治療或腔內(nèi)修復(fù)治療（介入手術(shù)），整體費(fèi)用在8萬(wàn)-10萬(wàn)之間，對(duì)于A型主動(dòng)脈夾層，目前國(guó)內(nèi)的治療一般都是需要行孫氏手術(shù)（全主動(dòng)脈弓置換+支架象鼻術(shù)），手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，難度高，術(shù)中出血量大，輸血量大，圍手術(shù)期患者合并癥及并發(fā)癥較多，國(guó)內(nèi)心臟中心平均費(fèi)用在30萬(wàn)左右，某三甲醫(yī)院2016-2018年行A型主動(dòng)脈夾層手術(shù)（40余例）的平均費(fèi)用在26萬(wàn)元左右，顯然按目前醫(yī)保病種點(diǎn)數(shù)支付會(huì)造成醫(yī)院極大虧損。

又如：甲狀腺惡性腫瘤碘【131】治療是一種核醫(yī)學(xué)科針對(duì)甲狀腺惡性腫瘤術(shù)后患者開(kāi)展的一種補(bǔ)充治療，其治療方式為口服碘【131】化鈉核素藥物后隔離觀察，之后再給予一定劑量的左甲狀腺素片替代治療，可以達(dá)到臨床治愈的效果，是目前腫瘤治療中最有效的治療方法，近幾年該病種例均費(fèi)用差距甚微，屬于規(guī)范的臨床路徑行為。該病種醫(yī)院例均收入11399.57元，其中藥品收入36.83元、材料收入8764.68元，患者在某三甲醫(yī)院按醫(yī)保政策報(bào)銷(xiāo)7199.31元，患者自費(fèi)4200.26元，醫(yī)院在醫(yī)保局結(jié)回3728.48元，醫(yī)院承擔(dān)該病種患者例均結(jié)算差額為3470.83元，實(shí)際例均收入為7928.74元（自費(fèi)金額+醫(yī)保結(jié)回?cái)?shù)）。從該病種收入構(gòu)成分析，某三甲醫(yī)院應(yīng)收11399.57元，實(shí)際收入是7928.74元（自費(fèi)+醫(yī)保結(jié)回?cái)?shù)），減去藥品和材料等直接成本8801.51元，例均直接虧損872.77元（不包括各種化驗(yàn)、檢查、人工、手術(shù)等成本費(fèi)用）。某三甲醫(yī)院采用的碘【131】治療方式患者愈后好，基本達(dá)到臨床治愈效果，但平均費(fèi)用較高，其中又以藥品材料消耗為主，藥品材料成本約8600元，但按醫(yī)保局制定的點(diǎn)數(shù)標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算的金額遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于醫(yī)院在該病種上的成本耗費(fèi)，某三甲醫(yī)院在該病種上處于虧損狀態(tài)。

（三）分值庫(kù)制定的病種分值欠科學(xué)

實(shí)踐中，常出現(xiàn)分值庫(kù)制定的病種分值與實(shí)際治療的費(fèi)用存在差異，若制定的分值較低，會(huì)引起額度超標(biāo)，如呼吸內(nèi)科重癥肺炎、肺真菌感染抗真菌治療、間質(zhì)性肺炎急性加重合并感染、肺部陰影明確診斷、呼吸衰竭合并氣管插管搶救及基礎(chǔ)疾病或多器官衰竭;心內(nèi)科陣發(fā)性心房顫動(dòng)行射頻消融、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病多個(gè)支架置入、惡性心律失?；颊呷黄鸩鳎–RT或CRTD）或ICD植入等。

若制定的分值太高，又會(huì)引起額度結(jié)余，如風(fēng)濕免疫性疾病控制急性期癥狀后，轉(zhuǎn)為慢性期維持鞏固治療，累及多器官、多系統(tǒng)損害的患者需要定期復(fù)查、評(píng)估病情，屬計(jì)劃內(nèi)再入院，行每月一次環(huán)磷酰胺針劑治療（相當(dāng)于化療），每次住院一周左右，至少連續(xù)6個(gè)月用藥，每次點(diǎn)數(shù)在0.8以內(nèi)居多。再如干眼癥多可門(mén)診治療，少數(shù)極重型干眼癥才住院治療，干眼癥（H16.202）手術(shù)點(diǎn)數(shù)高達(dá)850，非手術(shù)點(diǎn)數(shù)644。

病情輕的病種制定的分值反而比嚴(yán)重的病種要高，如慢性阻塞性肺疾病非手術(shù)點(diǎn)數(shù)為1078點(diǎn)，而慢性阻塞性肺疾病伴急性加重非手術(shù)點(diǎn)數(shù)卻僅為996點(diǎn);骨質(zhì)疏松非手術(shù)點(diǎn)數(shù)為542點(diǎn)，而骨質(zhì)疏松伴有病理性骨折的非手術(shù)點(diǎn)數(shù)卻僅為505點(diǎn);角膜炎非手術(shù)點(diǎn)數(shù)為459點(diǎn)，而角膜潰瘍非手術(shù)點(diǎn)數(shù)卻僅為204點(diǎn)。

（四）分值庫(kù)病種確定依據(jù)準(zhǔn)確性存疑

目前該市953種病種點(diǎn)數(shù)確定依據(jù)的是2014-2016年醫(yī)保系統(tǒng)上傳的診斷，由于疾病診斷上傳沒(méi)有統(tǒng)一規(guī)范，醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳主要診斷不準(zhǔn)確，隨意性較大，測(cè)算時(shí)并未將歷史數(shù)據(jù)診療合理性充分考慮進(jìn)去，造成部分病種僅有模糊分類分值。臨床診斷涵蓋病因診斷、病理解剖診斷、病理生理診斷、疾病的分型與分期、并發(fā)癥的診斷，醫(yī)保支付不能按描述性診斷來(lái)確定點(diǎn)數(shù)，如低蛋白血癥、梗阻性黃疸等。

總與分之間界限含糊，在病種分值中并未顯示出合理性。如，白內(nèi)障（H26.900）點(diǎn)數(shù)為652，老年性白內(nèi)障473，并發(fā)性白內(nèi)障為695，外傷性白內(nèi)障為560……無(wú)論是老年性，并發(fā)性還是外傷性白內(nèi)障都統(tǒng)稱為白內(nèi)障，任何一個(gè)白內(nèi)障都有其相對(duì)應(yīng)的分型，是總與分的關(guān)系。按醫(yī)保局所給的對(duì)應(yīng)點(diǎn)數(shù)，為了增加報(bào)銷(xiāo)比例，醫(yī)生寫(xiě)診斷的時(shí)候就可以把“老年性白內(nèi)障”都寫(xiě)成“白內(nèi)障”，這樣的書(shū)寫(xiě)是有悖于醫(yī)療本身的嚴(yán)肅性的。慢性扁桃體炎和扁桃體肥大，這兩個(gè)病種在文件中給出的手術(shù)點(diǎn)數(shù)分別是727和2224，差距很大，實(shí)兩者實(shí)際上是一種手術(shù)方式，沒(méi)有難與易、簡(jiǎn)單與復(fù)雜之分。“肺炎”和“肺部感染”是同一

個(gè)疾病，但“肺炎”點(diǎn)數(shù)790，“肺部感染”點(diǎn)數(shù)577。臨床無(wú)“冠狀動(dòng)脈狹窄”這一診斷，但按照病種點(diǎn)數(shù)法，“冠狀動(dòng)脈狹窄”點(diǎn)數(shù)為2885，“冠狀動(dòng)脈粥樣硬化心臟病”點(diǎn)數(shù)為916。

（五）僅將點(diǎn)數(shù)結(jié)算差額大于3倍的病例納入評(píng)估補(bǔ)償范圍欠合理

宜昌市醫(yī)保局關(guān)于特殊病例申報(bào)的條件要求之一為“醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際墊付額為該病種點(diǎn)數(shù)結(jié)算額3倍及以上”，但是點(diǎn)數(shù)差額小于3倍的高分值的病種若出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，易造成高額的治療費(fèi)用，有可能1例就超幾萬(wàn)元甚至十幾萬(wàn)元，詳見(jiàn)表2，僅將點(diǎn)數(shù)比值差額大于3倍的病例納入評(píng)估補(bǔ)償范圍欠合理。

（六）按醫(yī)院級(jí)別設(shè)定同標(biāo)準(zhǔn)的支付系數(shù)欠合理

以某三甲醫(yī)院為例，其醫(yī)療服務(wù)廣度和整體技術(shù)難度在全省位居前列，在地市州中排名第一，平均費(fèi)用卻保持在一個(gè)較低的水平。病種點(diǎn)數(shù)支付政策對(duì)市內(nèi)三級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)“一刀切”，未考慮同級(jí)醫(yī)院之間的優(yōu)劣差別，某三甲醫(yī)院對(duì)急難危重癥患者的治療技術(shù)優(yōu)勢(shì)和貢獻(xiàn)，未在病種點(diǎn)數(shù)支付政策中區(qū)別體現(xiàn)。如某三甲醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科為國(guó)家高級(jí)卒中中心，相對(duì)宜昌市其它醫(yī)院，在介入治療方面工作領(lǐng)先，腦梗死急診溶栓，支架置入等手術(shù)逐年增加;某三甲醫(yī)院耳鼻喉科對(duì)膽脂瘤型中耳炎行鼓室成形術(shù)+乳突改良根治術(shù)+耳甲腔成形術(shù)，但該市其他醫(yī)院只能開(kāi)展改良乳突根治手術(shù)。泌尿外科晚期前列腺癌及前列腺癌根治術(shù)后需抗雄治療的前列腺癌內(nèi)分泌治療病人，某三甲醫(yī)院使用的是三月長(zhǎng)效劑型，由于內(nèi)分泌治療藥物貴，其他城區(qū)醫(yī)院該類藥物缺乏或品種局限多使用一月劑型。

四、建議

（一）結(jié)算時(shí)考慮多個(gè)主診斷

第一診斷合并有嚴(yán)重并發(fā)癥，或本次住院涉及多個(gè)疾病聯(lián)合治療的，按2-3個(gè)主要診斷點(diǎn)數(shù)結(jié)算，逐步向DRGs預(yù)付制結(jié)算辦法轉(zhuǎn)變。

（二）根據(jù)不同的治療方式制定相應(yīng)的點(diǎn)數(shù)

制定點(diǎn)數(shù)結(jié)算規(guī)則不能單純的只區(qū)分手術(shù)與非手術(shù)，要根據(jù)不同的治療方式制定相應(yīng)的點(diǎn)數(shù)，要增加微創(chuàng)治療、雙側(cè)手術(shù)、聯(lián)合手術(shù)、新型診療手段等不同治療方式的的點(diǎn)數(shù)分值，充分考慮不同的治療方式產(chǎn)生的治療效果和治療費(fèi)用的差別，重新制定相適應(yīng)的點(diǎn)數(shù)標(biāo)準(zhǔn)。

（三）調(diào)整部分明顯不合理病種點(diǎn)數(shù)值

調(diào)整部分明顯不合理病種點(diǎn)數(shù)值，將不合理分值及時(shí)調(diào)整至與疾病嚴(yán)重程度相匹配;提高重大疾病的分值，如重癥肺炎、肺真菌感染等;將費(fèi)用波動(dòng)較大的疾病，如心律失?；颊呷黄鸩鳎–RT或CRTD）或ICD植入給予報(bào)銷(xiāo)政策傾斜，單列支付;部分疾病實(shí)行動(dòng)態(tài)分值支付方式，如冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病多個(gè)支架置入每增加一個(gè)支架點(diǎn)數(shù)應(yīng)相應(yīng)增加。

（四）調(diào)整《病種分值表》

參考DRGS分組規(guī)范病種點(diǎn)數(shù)法結(jié)算診斷，多結(jié)合臨床情況征求專家意見(jiàn)制定和調(diào)整《病種分值表》。

（五）根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整評(píng)估補(bǔ)償范圍

點(diǎn)數(shù)比值差額在3倍以內(nèi)的病例也應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況，納入評(píng)估補(bǔ)償范圍，而不能“一刀切”。

（六）提高特殊大手術(shù)點(diǎn)數(shù)設(shè)置

同級(jí)別三甲醫(yī)院，根據(jù)服務(wù)能力及三級(jí)綜合醫(yī)院CMI指數(shù)、時(shí)間費(fèi)用消耗指數(shù)等各項(xiàng)DRGs評(píng)價(jià)指標(biāo)排名確定醫(yī)院病種點(diǎn)數(shù)結(jié)算支付系數(shù)。同樣一個(gè)疾病診斷，其病情及治療方式差別很大，自然醫(yī)療費(fèi)用差別也大，目前點(diǎn)數(shù)設(shè)定是依據(jù)全市平均水平，在宜昌各大醫(yī)院中，某三甲醫(yī)院收治的疑難、復(fù)雜、高風(fēng)險(xiǎn)的病例占比高，費(fèi)用相應(yīng)就高，目前是以疾病診斷設(shè)定點(diǎn)數(shù)，不是以治療方式確定點(diǎn)數(shù)，建議提高特殊大手術(shù)點(diǎn)數(shù)設(shè)置。

按病種點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)能有效的推進(jìn)醫(yī)保支付方式的改革，兼顧醫(yī)、保、患三方利益，但在運(yùn)行中需建立病種分類和病種分值的修訂機(jī)制，不斷地矯正測(cè)算誤差，充分地反映醫(yī)療技術(shù)變化引起的資源消耗的變化，促進(jìn)病種點(diǎn)數(shù)法更科學(xué)、合理的運(yùn)行。（作者單位：三峽大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院（宜昌市中心人民醫(yī)院）醫(yī)保辦）