劉蕾 王哲 萬春 宋展 王耿澤 劉馳 楊科 趙靜 郭廣春 張建卿

肝臟局灶性結(jié)節(jié)增生(FNH)多認(rèn)為是肝內(nèi)先天性動靜脈畸形導(dǎo)致肝細(xì)胞增生和排列紊亂，為良性腫瘤樣病變，很少并發(fā)出血[1]。常規(guī)CT掃描在肝臟結(jié)節(jié)性質(zhì)的診斷中也有重要應(yīng)用，但是不能提供病灶和周圍組織的增強(qiáng)信息，診斷價(jià)值有限。多排螺旋CT(MSCT)成像具有較高的分辨率和組織對比度，可從病灶直徑、形狀、密度、周圍病灶以及多期增強(qiáng)掃描和后處理等技術(shù)，多角度顯示結(jié)節(jié)特征，可以重復(fù)、定量檢測，一致性較好[2]。基于此，該研究旨在分析MSCT成像及引導(dǎo)穿刺鑒別肝臟FNH的應(yīng)用價(jià)值。

資料與方法

一、一般資料

連續(xù)選擇2016年1月至2018年1月入我院行常規(guī)CT平掃或肝臟超聲檢查，篩選高度考慮FNH患者共126例，均為單發(fā)結(jié)節(jié)，排除已明確診斷血管瘤和肝癌病變等。研究取得患者的知情同意權(quán)。其中男性66例，女性60例，年齡48～78歲，平均(56.7±8.6)歲，常規(guī)體檢50例，伴有上腹部不適76例。

二、研究方法

所有受試者經(jīng)CT或超聲引導(dǎo)穿刺活檢結(jié)合病理確診肝癌35例(27.8%)，良性結(jié)節(jié)91例。并接受MSCT檢查，采用徳國西門子雙源CT掃描機(jī)，取仰臥位，先行平掃再行增強(qiáng)掃描，掃描范圍從膈頂至髂嵴上緣，參數(shù)設(shè)置為層厚10 mm，間距10 mm。增強(qiáng)采用經(jīng)肘靜脈高壓雙腔注射優(yōu)維顯370約80～100 mL，速率3.5 mL/s，選擇病灶最大層面，固定層面多期掃描和延遲掃描，20～25 s為動脈期，60 s為門脈期，120 s為延遲期。平掃和增強(qiáng)圖像傳輸至后處理站Syngo.via，經(jīng)后期處理軟件，重建薄層圖像(層厚1.25 mm)并進(jìn)行多層面重組，包括最大密度投影(MIP)、容積再現(xiàn)重組(VR)及VR雙期融合技術(shù)等，觀察病灶形態(tài)、回聲程度、大小、數(shù)量、密度、包膜、內(nèi)部瘢痕及血供等情況。檢查結(jié)果由2名專業(yè)醫(yī)師進(jìn)行分別判讀，意見不一致時(shí)由第3名專業(yè)醫(yī)師進(jìn)行獨(dú)立判讀，意見達(dá)成一致為準(zhǔn)。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或(%)表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；以病理診斷為標(biāo)準(zhǔn)，分析MSCT成像診斷FNH的敏感性、特異性、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值，敏感性=真陽性/(真陽性+假陰性)例數(shù)×100%，特異性=真陰性/(真陰性+假陽性)例數(shù)×100%，陽性預(yù)測值=真陽性/(真陽性+假陽性)例數(shù)×100%，陰性預(yù)測值=真陰性/(真陰性+假陰性)例數(shù)×100%。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、MSCT平掃結(jié)果

MSCT平掃診斷FNH良惡性的最大直徑、形態(tài)和密度比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 MSCT平掃結(jié)果

二、MSCT增強(qiáng)成像特征

MSCT增強(qiáng)診斷肝癌以“快進(jìn)快出”強(qiáng)化為主；病灶有假包膜，邊界清晰；早期強(qiáng)化，可有裂隙狀低密度壞死區(qū)，增強(qiáng)后無強(qiáng)化；伴出血者可呈高密度，均勻強(qiáng)化；病灶邊緣有時(shí)可見環(huán)狀透亮帶；強(qiáng)化方式多表現(xiàn)為早期從周邊開始呈結(jié)節(jié)狀或環(huán)形強(qiáng)化，逐漸移向中心，延遲期呈現(xiàn)等密度或高密度。

診斷良性結(jié)節(jié)的征象以動脈期和門脈早期均一強(qiáng)化的多血供腫塊，門脈期及延時(shí)期呈現(xiàn)低密度腫塊，中央瘢痕在動脈期及門脈期呈現(xiàn)低密度，延時(shí)期強(qiáng)化；無包膜，邊緣不清，呈現(xiàn)“快進(jìn)慢出”強(qiáng)化特征；增強(qiáng)方式從病灶中心開始強(qiáng)化，向周邊迅速推進(jìn)，除外中央瘢痕以均勻強(qiáng)化為主；病灶內(nèi)未見鈣化及囊變壞死；經(jīng) VR 雙期融合重建后顯示病灶經(jīng)肝中靜脈引流，延遲期所有病灶密度趨于一致，呈等或稍高密度影。

三、MSCT增強(qiáng)診斷FNH的價(jià)值

MSCT增強(qiáng)掃描共診斷肝癌30例，良性結(jié)節(jié)96例。病理診斷結(jié)果顯示，陽性35例，陰性91例；MSCT增強(qiáng)診斷結(jié)果顯示，陽性30例，陰性96。與病理診斷結(jié)果比較，MSCT增強(qiáng)診斷肝癌的敏感性為80.0%(28/35)，特異性為97.8%(89/91)，陽性預(yù)測值為93.3%(28/30)，陰性預(yù)測值為92.7%(89/96)。

討 論

本研究結(jié)果顯示，病理共確診肝癌35例(27.8%)，與既往報(bào)道基本一致[3]。顯微鏡下觀察FNH可見病灶中心血管壁增厚，隨纖維組織呈輻射狀離心分布，炎性細(xì)胞浸潤，無中央靜脈及門靜脈分布。FNH 由正常肝細(xì)胞增生組成，CT平掃時(shí)結(jié)節(jié)與正常肝實(shí)質(zhì)密度區(qū)別不明顯，呈均勻等密度或稍低密度，邊緣稍清，鈣化少。當(dāng)結(jié)節(jié)與肝實(shí)質(zhì)密度一致時(shí)，僅見結(jié)節(jié)存在的間接征象，如肝血管走行異常，肝臟邊緣突出、欠光整等[4]。部分結(jié)節(jié)中央或偏心區(qū)域可見更低密度影，此征象對 FNH 與其他肝臟富血供結(jié)節(jié)的鑒別診斷有重要意義[5]。該研究發(fā)現(xiàn)，MSCT平掃診斷FNH良惡性的最大直徑、形態(tài)和密度比較均無差異(P>0.05)。提示MSCT平掃對鑒別肝癌和良性結(jié)節(jié)的價(jià)值有限。主要在FNH多表現(xiàn)為良性結(jié)節(jié)，缺乏惡性結(jié)節(jié)的典型特征[6]。

MSCT增強(qiáng)掃描可提高診斷FNH的準(zhǔn)確性。FNH 動態(tài)增強(qiáng)掃描時(shí)延遲期疤痕延遲強(qiáng)化，具有高度特異性。FNH 疤痕由纖維組織及厚壁畸形血管組成，疤痕延遲強(qiáng)化可能由于疤痕內(nèi)血管壁較厚，管腔狹窄且畸形，對比劑進(jìn)入較慢所致。有些情況下疤痕始終無強(qiáng)化。疤痕病灶較小易受容積效應(yīng)影響，疑診 FNH 時(shí)應(yīng)行動脈期薄層重建(1.25 mm)以提高疤痕顯示率[7]。低密度疤痕也可見于肝腺瘤、肝細(xì)胞癌、肝血管瘤等，需注意鑒別。本研究126例患者M(jìn)SCT增強(qiáng)掃描檢查結(jié)果顯示，惡性、良性病變在最大直徑、形態(tài)、密度等方面對比上，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；MSCT增強(qiáng)掃描診斷肝癌敏感性、特異性分別為80.0%、97.8%，陽性、陰性預(yù)測值分別為93.3%、92.7%。提示該種檢查方式應(yīng)用于FNH良、惡性鑒別，表現(xiàn)出較高敏感性和特異性，同時(shí)可獲得較高的陽性、陰性預(yù)測值，診斷價(jià)值高。

綜上所述，MSCT增強(qiáng)掃描鑒別FNH良惡性具有較高的診斷價(jià)值。針對肝臟FNH推薦采用MSCT增強(qiáng)掃描及后處理，可提高結(jié)節(jié)的強(qiáng)化和血供信息，對鑒別良惡性結(jié)節(jié)有十分重要的參考價(jià)值。該研究的不足是樣本量較小，未能深入篩選利用MSCT增強(qiáng)掃描鑒別肝癌的敏感性定量或定性指標(biāo)，因此，還需要進(jìn)一步研究進(jìn)行驗(yàn)證。