殷科，劉云，黃璐，王靜蓮，陳圓圓，朱云龍，趙紹杰

多囊卵巢綜合征（PCOS）是引起不孕不育的主要原因之一，PCOS病人會出現內分泌紊亂，特別是胰島素抵抗的存在以及黃體生成素、卵泡雌激素（FSH）存在顯著異常［1-2］。來曲唑作為新一代芳香化酶抑制劑，可通過抑制芳香化酶生物活性調節(jié)雌激素水平治療PCOS，最新的研究結果顯示來曲唑對于PCOS具有較好的效果［3］。最新有研究發(fā)現地塞米松的聯合使用可以促進排卵，提高受孕率［4］。單核細胞趨化蛋白-1（monocyte chemotactic protein-1，MCP-1）具有趨化單核細胞的作用，會誘發(fā)炎癥反應和促進胰島素抵抗［5］?？姑缋展芗に兀ˋnti Miillerian Hormone，AMH）是一種新發(fā)現的隸屬于TGF-β家族，與PCOS密切相關［6］。因此本研究通過前瞻性方法，探究來曲唑與地塞米松聯合治療PCOS的臨床觀察及對血清MCP-1、AMH水平的影響，為臨床更好的治療PCOS提供依據。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2017年3月至2018年3月無錫市婦幼保健院PCOS病人90例，年齡范圍為27～35歲，按入院時間區(qū)組隨機化，分為兩組，兩組一般資料經比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

本次研究已經過無錫市婦幼保健院倫理委員會批準（201500082）。

表1 兩組多囊卵巢綜合征90例一般資料比較/±s

表1 兩組多囊卵巢綜合征90例一般資料比較/±s

組別對照組治療組t值P值例數45 45年齡/（歲）29.85±2.27 29.09±2.38 1.550 0.125體質量指數/（kg/m2）23.93±2.03 23.58±2.13 0.798 0.427胰島素抵抗指數2.35±0.63 2.40±0.64 0.373 0.710

1.2納入與排除標準納入標準：（1）符合PCOS的診斷標準［7］；（2）年齡范圍為25～35歲；（3）簽署知情同意書。排除標準：（1）合并糖尿病、甲狀腺功能亢進等內分泌疾病；（2）合并生殖系統(tǒng)畸形；（3）男方不育；（4）入組前的3個月內服用過激素類藥物或影響內分泌的藥物。

1.3方法對照組病人在月經周期第5天口服來曲唑（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，生產批號170328KC），每次2.5 mg，每日1次，服5 d。

治療組在月經后的第1天起口服地塞米松（上海上藥信誼藥廠有限公司，生產批號015180207）每次0.75 mg，每日1次，排卵后停止服用。來曲唑，每次2.5 mg，每日1次，連續(xù)治療5 d。

兩組病人均進行相關飲食護理，在月經周期第10天檢查，根據具體的情況使用雌二醇促進子宮內膜厚度大于8 mm。

1.4評價指標與方法（1）雌激素水平，使用化學發(fā)光法檢測每例病人外周靜脈血清中黃體生成素及睪酮水平；（2）促排卵效果比較：檢測兩組的成熟卵泡、單卵泡發(fā)生情況、雌二醇用量；（3）妊娠情況：隨訪至2018年11月，通過電話提醒到院隨訪的方式隨訪每組病人的妊娠率以及早期流產率；（4）血清MCP-1、AMH水平：使用酶聯免疫法檢測每例病人外周血清中MCP-1、AMH水平，試劑盒購買于武漢華美；（5）不良反應：統(tǒng)計每例病人治療期間頭痛、乳房脹痛以及胃腸道反應的發(fā)生情況。

1.5統(tǒng)計學方法SPSS 19.0軟件被用于統(tǒng)計。計數資料用例（%）表示，采用χ2檢驗；計量資料用±s表示，組間不同時間點的比較使用成組t檢驗，組內治療前后數據取差值，然后進行配對t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1兩組激素水平比較經過治療后兩組的黃體生成素和睪酮均顯著降低，治療后治療組的血清黃體生成素和睪酮水平均顯著低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組多囊卵巢綜合征90例激素水平比較/±s

表2 兩組多囊卵巢綜合征90例激素水平比較/±s

組別對照組治療前治療后差值配對t，P值治療組治療前治療后差值配對t，P值兩組間治療前t，P值治療后t，P值例數45 45黃體生成素/（IU/L）11.06±1.83 8.24±1.45-2.82±2.36 8.021，0.000 10.87±1.79 5.82±1.48-5.05±2.26 14.991，0.000 0.498，0.620 7.835，0.000睪酮/（ng/dL）72.37±6.31 56.93±5.83-15.44±7.32 14.151，0.000 71.77±6.29 48.33±5.21-23.44±12.86 12.234，0.000 0.718，0.475 7.738，0.000

2.2兩組促排卵效果比較治療組的雌二醇用量顯著低于對照組（P＜0.05），而成熟卵泡個數以及最大卵泡直徑均顯著高于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組多囊卵巢綜合征90例促排卵情況比較/±s

表3 兩組多囊卵巢綜合征90例促排卵情況比較/±s

組別對照組治療組t值P值例數45 45雌二醇用量/mg 9.83±2.87 5.64±1.89 8.179 0.000成熟卵泡/個1.28±0.30 2.05±0.53 8.418 0.000最大卵泡直徑/mm 18.04±2.05 22.75±2.46 9.867 0.000

2.3兩組妊娠情況比較治療組的妊娠率均顯著高于對照組（P＜0.05），兩組早期流產率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組多囊卵巢綜合征90例妊娠情況比較/例（%）

2.4兩組血清MCP-1、AMH水平比較治療前兩組血清MCP-1、AMH水平差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），治療后均顯著降低，治療組的MCP-1、AMH水平均顯著低于對照組（P＜0.05），見表5。

表5 兩組多囊卵巢綜合征90例血清MCP-1、AMH水平比較/± s

表5 兩組多囊卵巢綜合征90例血清MCP-1、AMH水平比較/± s

組別對照組治療前治療后差值配對t，P值治療組治療前治療后差值配對t，P值兩組間治療前t，P值治療后t，P值例數45 45 MCP-1/（pg/mL）312.64±39.53 245.31±33.83-67.33±56.75 7.962，0.000 313.84±40.21 187.53±29.66-126.31±78.43 10.801，0.000 0.143，0.887 8.615，0.000 AMH/（nmol/L）6.53±0.84 4.93±0.72-1.60±1.72 6.471，0.000 6.47±0.79 3.85±0.67-2.62±1.46 12.042，0.000 0.349，0.728 7.312，0.000

2.5兩組不良反應比較治療組和對照組分別有6例和4例出現乳房脹痛、頭痛和胃腸道反應，但癥狀均較輕，兩組差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.450，P=0.502）。

3 討論

在育齡婦女中PCOS發(fā)病率可高達5%～10%。PCOS病人臨床多表現為多毛、肥胖及不孕，PCOS是導致其不孕的之主要原因，給病人及其家庭帶來極大痛苦。目前PCOS的發(fā)病機制尚不明確，主流學說包括兩類，其一是PCOS遺傳學理論，細胞遺傳學研究結果顯示PCOS可能為X連鎖隱性遺傳、常染色體顯性遺傳或多基因遺傳方式。另一種理論為非遺傳學理論，認為孕期內的子宮內激素微環(huán)境失調導致，但目前尚未證實PCOS是由某個基因位點或某個基因突變所導致［8］。

來曲唑是新一代非甾體類芳香化酶抑制劑，不但能有效抑制酶活性，減少雄性激素轉化為雌激素，還可以通過阻斷下丘腦-垂體負反饋上調垂體促性腺激素水平，從而促進排卵［9］。地塞米松作為一種腎皮質激素可抑制雄激素的水平，并抑制卵泡環(huán)境中的雌激素，促進排卵［10］。本次研究結果顯示聯合地塞米松可更顯著的調節(jié)黃體生成素和睪酮的水平，并且治療組的雌二醇用量顯著低于對照組，而成熟卵泡個數以及最大卵泡直徑均顯著高于對照組，后續(xù)的隨訪結果也顯示治療組的妊娠率均顯著高于對照組。這說明地塞米松的聯合使用可以更有效的調節(jié)激素水平，并提高妊娠率。過往研究顯示地塞米松聯合屈螺酮炔雌醇比單獨使用屈螺酮炔雌醇具有更好的治療效果，并且可以促進妊娠［11］。馬立蘋等［12］的研究也顯示地塞米松具有較好的促排卵結局。

為研究來曲唑聯合地塞米松治療PCOS的機制和預后，我們分別檢測了每例病人血清中MCP-1和AMH的水平。MCP-1作為TNF家族成員，具有強烈的促炎作用，研究認為MCP-1與PCOS的發(fā)生有密切關系，并且MCP-1水平也與胰島素抵抗水平具有相關性［13］。研究也發(fā)現AMH水平與胰島素抵抗水平有顯著關系［14］。而胰島素抵抗也是PCOS的主要表現，并且較低的胰島素抵抗水平與較好的治療預后密切相關［15］。本次研究結果顯示治療前兩組血清MCP-1、AMH水平差異無統(tǒng)計學意義，治療后均顯著降低，治療組的MCP-1、AMH水平均顯著低于對照組。胰島素抵抗與炎癥反應相關，MCP-1水平降低會引起機體炎性水平的降低，而低水平的MCP-1預示著更低的胰島素抵抗水平［16］。許燕麗、韓燕［17］的研究結果顯示使用二甲雙胍治療PCOS會減少胰島素抵抗并引起AMH水平的降低。也有研究結果顯示療效更優(yōu)的PCOS病人具有更低的AMH水平［18］。這說明聯合地塞米松可能通過更有效的控制MCP-1、AMH的表達提高對PCOS的療效。

綜上所述，來曲唑聯合地塞米松可更有效的調激素水平，促進排卵，這可能是由于地塞米松的聯合使用可能通過控制MCP-1、AMH水平促進排卵提高預后，并且具有一定的安全性。但是本次研究中入組病人較少，還需要擴大樣本研究，此外，關于來曲唑聯合地塞米松治療PCOS的長期療效也需要進一步研究。