夏少鋒 夏先鋒 周莉

438300麻城市婦幼保健院，湖北麻城

在分娩過程中，劇烈的疼痛刺激導(dǎo)致較多產(chǎn)婦難以接受，或因過度緊張、恐懼而影響產(chǎn)程，從而給母嬰帶來不良影響，因此，尋找有效的實(shí)施鎮(zhèn)痛方法對(duì)于提高自然分娩率具有十分重要的意義[1-2]。國內(nèi)外大量研究表明，硬膜外鎮(zhèn)痛分娩具有鎮(zhèn)痛效果好、安全性較高、運(yùn)動(dòng)阻滯較輕等優(yōu)點(diǎn)，目前已廣泛應(yīng)用于臨床中[3]。本文旨在探討分析硬膜外鎮(zhèn)痛分娩聯(lián)合體位護(hù)理方式的鎮(zhèn)痛效果以及對(duì)子宮胎盤和胎兒血流的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

2016年1月-2018年9月收治行硬膜外鎮(zhèn)痛分娩的產(chǎn)婦80例。①納入標(biāo)準(zhǔn)：本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。所有產(chǎn)婦均為初產(chǎn)婦、單胎頭位；產(chǎn)檢中未發(fā)現(xiàn)順產(chǎn)禁忌證；產(chǎn)婦與其家屬均對(duì)本次研究知情，并簽署知情同意書。②排除標(biāo)準(zhǔn)：合并妊娠并發(fā)癥的產(chǎn)婦；體型異常的產(chǎn)婦(體重≥90 kg，或≤50 kg)；因各種因素中轉(zhuǎn)為剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦；可疑巨大胎兒、畸形胎兒等；依從性較差，無法配合治療與隨訪者；存在硬脊膜外腔阻滯禁忌證者。按照隨機(jī)對(duì)照表法分為兩組，各40例。對(duì)照組患者年齡22～36 歲，平均(28.62±3.34)歲；孕周38～41周，平均(39.49±1.37)周。觀察組患者年齡21～35 歲，平均(28.25±3.11)歲；孕周38～40 周，平均(39.56±1.28)周。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

方法：兩組均行硬膜外鎮(zhèn)痛分娩。當(dāng)產(chǎn)婦出現(xiàn)宮縮時(shí)進(jìn)入待產(chǎn)室，在宮口約開2～3 cm 時(shí)，進(jìn)行硬膜外穿刺與注藥，穿刺點(diǎn)選擇在L2～3或L3～4椎間隙，穿刺時(shí)往頭側(cè)置管約3 cm，穿刺成功后用膠布固定好，留置導(dǎo)管給藥。采用持續(xù)輸注泵以5～10 mg/L的速度注射0.15%羅哌卡因10 mL，推注芬太尼3 mL(0.05 mg芬太尼溶于20 mL 生理鹽水中稀釋)。密切觀察產(chǎn)婦反應(yīng)，當(dāng)給藥3 min 后，產(chǎn)婦可感覺疼痛減輕，無不良反應(yīng)后推注5 mL，5 min時(shí)可感覺疼痛明顯減輕。若產(chǎn)婦感覺有宮縮疼痛時(shí)，可再推注10 mL，當(dāng)宮口開至8 cm 以上時(shí)停止給藥。給藥期間密切觀測產(chǎn)婦的生命體征與產(chǎn)程，若出現(xiàn)低血壓、產(chǎn)程延長、胎盤血流量小等不良反應(yīng)等及時(shí)進(jìn)行處理。觀察組在此基礎(chǔ)上聯(lián)合體位護(hù)理，在助產(chǎn)士的指導(dǎo)下，幫助產(chǎn)婦采用舒適體位至分娩結(jié)束，抬高床頭30°～45°有助于助產(chǎn)。針對(duì)胎位正常的產(chǎn)婦，宜采取半坐臥位或站立位，對(duì)于存在胎兒枕后位的產(chǎn)婦宜選用側(cè)臥俯位或上馬位，對(duì)于恥骨聯(lián)合較低的產(chǎn)婦，宜保持髂膝關(guān)節(jié)屈曲，并蹬在支架上。

觀察指標(biāo)：采用多普勒超聲診斷儀檢測胎兒大腦中動(dòng)脈、臍動(dòng)脈的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)包含阻力指數(shù)(RI)、搏動(dòng)指數(shù)(PI)與血流速度峰谷比(最大峰值血流速度/舒張末期血流速度，S/D)。在兩組胎兒出生后啼哭前，分別采集新生兒臍動(dòng)脈與臍靜脈血1 mL，并立即注入血?dú)鉁y試卡片內(nèi)行血?dú)夥治?pH、PO2、PCO2、SO2)。采用Muleteer 評(píng)分法評(píng)價(jià)患者鎮(zhèn)痛效果，療效判定標(biāo)準(zhǔn)：①顯效：評(píng)分＜2分。②有效：評(píng)分2～3分。③無效：評(píng)分3～4分。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：數(shù)據(jù)分析采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料用(±s)表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛效果比較：觀察組產(chǎn)婦的鎮(zhèn)痛效果顯效29例(72.5%)，有效10例(25.0%)，無效1例(2.5%)，總有效率為97.5%；對(duì)照組顯效21例(52.5%)，有效13例(32.5%)，無效6例(15.0%)，總有效率為85.0%。觀察組鎮(zhèn)痛總有效率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

兩組新生兒臍血血?dú)夥治鼋Y(jié)果比較：觀察組與對(duì)照組新生兒臍靜脈、臍動(dòng)脈血?dú)夥治鰌H、PO2、PCO2、SO2比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

討 論

產(chǎn)婦在分娩過程需承受劇烈的疼痛，可能會(huì)影響產(chǎn)程，提高產(chǎn)婦分娩風(fēng)險(xiǎn)，因此較多產(chǎn)婦因恐懼心理而選擇行剖宮產(chǎn)[4]。硬膜外分娩鎮(zhèn)痛可以有效緩解產(chǎn)婦疼痛，減少出血量，降低剖宮產(chǎn)率，還可根據(jù)產(chǎn)婦的產(chǎn)程調(diào)整麻醉劑用量，推薦使用羅哌卡因與芬太尼。與此同時(shí)，通過體位改變配合產(chǎn)程，可改善產(chǎn)婦舒適度，提高產(chǎn)科醫(yī)療與服務(wù)質(zhì)量。在本組研究中，觀察組胎兒臍動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈PI值、RI值、S/D值顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，觀察組與對(duì)照組新生兒臍靜脈、臍動(dòng)脈血?dú)夥治鰌H、PO2、PCO2、SO2比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，硬膜外鎮(zhèn)痛分娩聯(lián)合體位改變可以糾正胎兒血流動(dòng)力學(xué)異常。綜上所述，硬膜外鎮(zhèn)痛分娩聯(lián)合體位改變可以明顯減輕產(chǎn)婦疼痛，提高順產(chǎn)率，且可以改善胎兒血流動(dòng)力學(xué)異常，未發(fā)現(xiàn)不良影響，值得推廣應(yīng)用。

表1 兩組新生兒臍血血?dú)夥治鼋Y(jié)果比較(±s)

表1 兩組新生兒臍血血?dú)夥治鼋Y(jié)果比較(±s)

組別 n 臍靜脈 臍動(dòng)脈pH PO2(mmHg) PCO2(mmHg) SO2(%) pH PO2(mmHg) PCO2(mmHg) SO2(%)對(duì)照組 40 7.38±0.09 25.27±4.76 42.12±2.60 49.56±5.88 7.29±0.07 23.49±4.57 47.64±3.44 53.31±6.92觀察組 40 7.35±0.08 26.34±4.81 41.79±2.73 48.44±5.61 7.27±0.06 22.18±4.73 48.39±4.10 54.69±6.77 t 1.5757 1.0000 0.5536 0.8716 1.3720 1.2597 0.8863 0.9016 P 0.1191 0.3204 0.5814 0.3861 0.1740 0.2115 0.3782 0.3701