薛溫馨

[摘 要] 黑龍江省在深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的工作上不斷取得新進(jìn)展，但城鄉(xiāng)和各區(qū)域間仍存在著基本醫(yī)療衛(wèi)生資源配置均等化程度低的問(wèn)題，這一問(wèn)題給黑龍江省醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)整體的發(fā)展帶來(lái)了消極影響，需要通過(guò)財(cái)政政策來(lái)解決，如對(duì)基本醫(yī)療衛(wèi)生資源的投入要以均等化為導(dǎo)向，適當(dāng)?shù)南蜣r(nóng)村和不發(fā)達(dá)地區(qū)傾斜，明確各級(jí)地方政府的事權(quán)和支出責(zé)任，加大一般性轉(zhuǎn)移支付，規(guī)范專(zhuān)項(xiàng)轉(zhuǎn)移支付等，有利于提高黑龍江省基本醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的均等化水平，促進(jìn)基本公共服務(wù)均等化的發(fā)展。

[關(guān)鍵詞] 黑龍江省;基本醫(yī)療衛(wèi)生資源;配置均等化;財(cái)政政策

[中圖分類(lèi)號(hào)] F270[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A[文章編號(hào)] 1009-6043（2019）09-0020-02

一、概念的界定

基本醫(yī)療衛(wèi)生資源可定義為：公共財(cái)政可以保障的，居民個(gè)人可以負(fù)擔(dān)得起的，滿(mǎn)足居民基本健康需求的醫(yī)療資源和衛(wèi)生資源。狹義上指負(fù)責(zé)提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的機(jī)構(gòu)以及機(jī)構(gòu)內(nèi)的床位、設(shè)施裝備、技術(shù)人員和執(zhí)業(yè)人員等有形的物質(zhì)資源，廣義上還包括醫(yī)療衛(wèi)生信息、科技和管理等無(wú)形的資源。

基本醫(yī)療衛(wèi)生資源配置均等化是底線(xiàn)意義的均等，即在承認(rèn)地區(qū)以及城鄉(xiāng)間在經(jīng)濟(jì)發(fā)展中所存在的客觀(guān)差異的基礎(chǔ)上，劃定一定的標(biāo)準(zhǔn)作為底線(xiàn)，使所有的居民都能獲得底線(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)以上的相同質(zhì)量的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和資源。[1]

目前黑龍江省基本醫(yī)療衛(wèi)生的體系逐漸健全，基本醫(yī)療衛(wèi)生資源的數(shù)量上升且其質(zhì)量不斷提高，然而在醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)取得巨大進(jìn)步的同時(shí)也顯現(xiàn)出了弊端，由于市場(chǎng)機(jī)制的原因，資本的逐利性引導(dǎo)了醫(yī)療衛(wèi)生資源不斷向城市流動(dòng)，進(jìn)而導(dǎo)致了基本醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的不均等化現(xiàn)象，不同地區(qū)和區(qū)域居民不能享受到均等的（包括其數(shù)量和質(zhì)量）基本醫(yī)療衛(wèi)生資源和服務(wù)。

二、現(xiàn)狀及問(wèn)題

近年來(lái)，黑龍江省財(cái)政在基本醫(yī)療衛(wèi)生方面加大了財(cái)政投入，從2011年的17.08萬(wàn)元到2017年的29.72萬(wàn)元，財(cái)政投入相對(duì)值增加了74%，基本醫(yī)療衛(wèi)生資源配置水平不斷提高，但同時(shí)也存在著城鄉(xiāng)之間、區(qū)域之間基本醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不均等，各級(jí)地方政府事權(quán)和財(cái)權(quán)不匹配，省以下轉(zhuǎn)移支付制度不完善等問(wèn)題。

（一）城鄉(xiāng)之間基本醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不均等

黑龍江省各級(jí)財(cái)政的支出中，基本醫(yī)療衛(wèi)生支出占公共財(cái)政支出的比重大小為省級(jí)<地級(jí)<縣級(jí)，由表1可看出，2013年省級(jí)、地級(jí)和縣級(jí)基本醫(yī)療衛(wèi)生支出占公共財(cái)政支出的比重大小分別為2.37%，5.09%和8.14%，2017年分別為2.75%，6.03%和8.05%，2013-2017年平均值分別為2.64%，5.98%和8.83%，全省平均值為6.52%，可以看出地市一級(jí)的比重與全省整體水平大體相當(dāng)，而省本級(jí)和縣級(jí)則與全省平均值有較大差距。

（二）區(qū)域之間基本醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不均等

基本醫(yī)療衛(wèi)生資源的投入可以用基本醫(yī)療衛(wèi)生支出進(jìn)行衡量。一方面，各區(qū)域基本醫(yī)療衛(wèi)生支出占公共財(cái)政支出的比重有較大差異，哈爾濱、大慶、綏化等均高于平均比重，大興安嶺地區(qū)則始終低于平均比重;另一方面，在基本醫(yī)療衛(wèi)生資源投入的增長(zhǎng)速度上，經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的地區(qū)明顯快于經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)，且差異在不斷擴(kuò)大。

基本醫(yī)療衛(wèi)生資源的產(chǎn)出可以用每千人衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位數(shù)、每千人衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員數(shù)、每千人執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)進(jìn)行衡量，《黑龍江省2020年醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系資源要素配置主要目標(biāo)》中指出在2020年要達(dá)到每千人擁有床位數(shù)6.1張，執(zhí)業(yè)醫(yī)師2.5人，注冊(cè)護(hù)士數(shù)3.14人的目標(biāo)。由表2可看出，截至2017年末，黑龍江省13個(gè)地市中，有30.77%的個(gè)地市床位數(shù)未達(dá)到目標(biāo)要求，38.46%的地市執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)量低于目標(biāo)要求。每千人衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位數(shù)的最高值與最低值分別為9.34張和3.45張，每千人衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員數(shù)的最高值與最低值11.10人和4.95人，可以看出各地區(qū)可獲得的基本醫(yī)療衛(wèi)生資源數(shù)量差異巨大。

（三）各級(jí)地方政府基本醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)權(quán)與事權(quán)不對(duì)稱(chēng)

我國(guó)在94年分稅制改革之后，財(cái)權(quán)和財(cái)力向上集中，事權(quán)卻逐級(jí)下沉，基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的具體責(zé)任卻仍在地方政府。[2]由表3可以看出黑龍江省省級(jí)、地級(jí)、縣級(jí)政府的財(cái)政收入比例約為1：1：1，對(duì)基本醫(yī)療衛(wèi)生支出責(zé)任的分擔(dān)比例約為1：3：6，縣級(jí)政府公共財(cái)政收入僅占全省總財(cái)政收入的1/3左右，但在基本醫(yī)療衛(wèi)生的資源配置中，卻承擔(dān)了50%-65%的支出責(zé)任，財(cái)政壓力巨大，盡管有上級(jí)政府的轉(zhuǎn)移支付，但并不能解決縣級(jí)政府的財(cái)政困境，出現(xiàn)了小馬拉大車(chē)的情形。

（四）省級(jí)以下轉(zhuǎn)移支付制度不完善

第一，基本醫(yī)療衛(wèi)生資源的一般轉(zhuǎn)移支付占全部轉(zhuǎn)移支付的比重低于國(guó)際水平。根據(jù)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)，一般性轉(zhuǎn)移支付應(yīng)占全部轉(zhuǎn)移支付的50%左右，而目前黑龍江省省對(duì)下的一般性轉(zhuǎn)移支付為10%左右，遠(yuǎn)低于國(guó)際水平，各地方的財(cái)力不能很好的得到均衡，導(dǎo)致醫(yī)療衛(wèi)生資源在城鄉(xiāng)間和地區(qū)間的配置水平差距較大。第二，專(zhuān)項(xiàng)轉(zhuǎn)移支付多需要當(dāng)?shù)卣峁┡涮踪Y金，經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)地區(qū)及鄉(xiāng)鎮(zhèn)的財(cái)政能力極為薄弱，無(wú)法提供相關(guān)配套。專(zhuān)項(xiàng)轉(zhuǎn)移支付對(duì)下級(jí)政府的資金用途進(jìn)行了限制，使得政府不能根據(jù)實(shí)際情況因地制宜的使用資金，導(dǎo)致醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的差距不斷擴(kuò)大。

三、實(shí)證分析

采用泰爾熵指數(shù)法衡量黑龍江省基本醫(yī)療衛(wèi)生資源配置中投入與產(chǎn)出的均等化程度，泰爾熵指數(shù)為

其中，n為樣本的個(gè)數(shù)，xi代表第i個(gè)樣本的數(shù)值，x為x的平均數(shù)，為消除人口因素的影響，采用了人均基本醫(yī)療衛(wèi)生支出和每千人病床數(shù)和每千人執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)進(jìn)行計(jì)算。人均基本醫(yī)療衛(wèi)生支出的熵值為投入均等化的指標(biāo)，用E（x1）代表，每千人病床數(shù)和每千人執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)為居民可享受到的基本醫(yī)療衛(wèi)生資源，其熵值為產(chǎn)出均等化的指標(biāo)，分別用E（x2）和E（x3）代表。當(dāng)泰爾熵越大時(shí)，說(shuō)明均等化程度越低，而當(dāng)泰爾熵等于0時(shí)，說(shuō)明此時(shí)是完全均等的。

根據(jù)數(shù)據(jù)的易得性和真實(shí)性，選擇黑龍江省2011年至2017年13個(gè)地市的數(shù)據(jù)進(jìn)行研究，研究得出投入和產(chǎn)出的熵值分別如圖1所示。

可以看出，黑龍江省基本醫(yī)療衛(wèi)生資源投入的熵值在2011年至2017年呈下降趨勢(shì)，財(cái)政投入的均等化水平有所提高。而產(chǎn)出的均等化程度不能一概而論，從每千人病床數(shù)來(lái)看，其熵值波動(dòng)上升，均等化程度有所下降;從每千人執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)來(lái)看，其熵值呈下降趨勢(shì)，均等化程度有所提高?？傮w上看，基本醫(yī)療衛(wèi)生資源產(chǎn)出的熵值大于投入的熵值，均等化水平仍有待提高。

四、建議和意見(jiàn)

（一）基本醫(yī)療衛(wèi)生支出應(yīng)以均等化為導(dǎo)向

在加大對(duì)基本醫(yī)療衛(wèi)生資源的財(cái)政投入的同時(shí)，應(yīng)以均等化為導(dǎo)向，制定規(guī)范統(tǒng)一的最低配置水平，保證不同地區(qū)的居民可以享受到大體相同的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，將支出重點(diǎn)適度向不發(fā)達(dá)地區(qū)和農(nóng)村傾斜。制定激勵(lì)的財(cái)政政策，如對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的機(jī)構(gòu)給予適當(dāng)?shù)呢?cái)政補(bǔ)貼、提高基層醫(yī)療衛(wèi)生人員的薪資和福利待遇、財(cái)政出資進(jìn)行定期技術(shù)培訓(xùn)等，促進(jìn)基本醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置的均等化。[2]

（二）合理劃分基本醫(yī)療衛(wèi)生事權(quán)和支出責(zé)任

各級(jí)政府應(yīng)明確劃分基本醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置的事權(quán)和支出責(zé)任，各級(jí)政府各司其職，減少事權(quán)和支出責(zé)任的交叉范圍，加大省級(jí)財(cái)政對(duì)基本醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的統(tǒng)籌力度。積極推進(jìn)省直管縣改革，盡可能將省級(jí)財(cái)政的預(yù)算資金直接撥付到縣，弱化政府層級(jí)的限制來(lái)提高效率，并積極開(kāi)展省直管縣管理體制的改革試點(diǎn)。

（三）優(yōu)化省級(jí)以下轉(zhuǎn)移支付制度

在對(duì)基本醫(yī)療衛(wèi)生資源進(jìn)行轉(zhuǎn)移支付時(shí)，應(yīng)提高一般性轉(zhuǎn)移支付所占的比例，規(guī)范專(zhuān)項(xiàng)轉(zhuǎn)移支付項(xiàng)目?？山Y(jié)合因素法和零基預(yù)算法來(lái)計(jì)算轉(zhuǎn)移支付的額度，計(jì)算時(shí)綜合考慮人口規(guī)模的大小、經(jīng)濟(jì)發(fā)展的水平等各種因素。[3]有針對(duì)性的撥付資金，對(duì)黑龍江省的鄉(xiāng)村地區(qū)（如泰來(lái)縣、青岡縣）和不發(fā)達(dá)地區(qū)（如大興安嶺、雙鴨山）給予專(zhuān)項(xiàng)補(bǔ)助，均衡區(qū)域間的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平。

五、結(jié)論

黑龍江省目前存在著城鄉(xiāng)之間以及區(qū)域之間基本醫(yī)療衛(wèi)生資源配置均等化程度較低，各級(jí)政府有關(guān)基本醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的事權(quán)和財(cái)權(quán)不匹配，省以下轉(zhuǎn)移支付制度不完善等問(wèn)題。這些問(wèn)題需要通過(guò)財(cái)政政策進(jìn)行解決，如對(duì)基本醫(yī)療衛(wèi)生資源的投入要以均等化為導(dǎo)向，適當(dāng)?shù)南蜣r(nóng)村和不發(fā)達(dá)地區(qū)傾斜，明確各級(jí)地方政府的事權(quán)和支出責(zé)任，加大一般性轉(zhuǎn)移支付，規(guī)范專(zhuān)項(xiàng)轉(zhuǎn)移支付等，有利于提高黑龍江省基本醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的均等化水平，促進(jìn)基本公共服務(wù)均等化的發(fā)展。

[參考文獻(xiàn)]

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[2]郭漸強(qiáng)，羅能艷.貧困地區(qū)推進(jìn)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化面臨的困境與出路[J].行政與法，2018（3）.

[3]鄧霄羽.推進(jìn)山東新型城鎮(zhèn)化發(fā)展的財(cái)政政策研究[J].公共財(cái)政研究，2018，24（6）：57-69.

[責(zé)任編輯：潘洪志]