宋楹卓 李譜

[摘要] 目的 分析截趾與創(chuàng)面皮緣縫合術(shù)聯(lián)合治療糖尿病足壞疽的臨床效果。方法 從2017年1月—2018年6月該院收治的糖尿病足壞疽患者中選擇40例作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為對(duì)照組與觀察組，各20例。對(duì)照組給予傳統(tǒng)換藥療法;觀察組采用截趾與創(chuàng)面皮緣縫合術(shù)治療，對(duì)比療效。結(jié)果 對(duì)比治療總有效率，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;對(duì)比治療后兩組瘡面面積，觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 截趾與創(chuàng)面皮緣縫合術(shù)聯(lián)合治療糖尿病足壞疽與常規(guī)療法效果相當(dāng)，但能明顯促進(jìn)創(chuàng)面愈合，值得在臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 糖尿病足壞疽;截趾并創(chuàng)面皮緣縫合術(shù);療效

[中圖分類號(hào)] R687.3 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1672-4062（2019）08（a）-0173-02

糖尿病足壞疽是糖尿病患者血管病變后所引起的一種下肢缺血合并感染癥狀，這是造成糖尿病患者殘疾、死亡的一個(gè)高發(fā)誘因[1]。因此，必須予以高度重視。當(dāng)足趾壞疽擴(kuò)大到趾骨區(qū)域，出現(xiàn)骨質(zhì)損壞時(shí)應(yīng)及時(shí)進(jìn)行截趾或跖趾關(guān)節(jié)離斷術(shù)治療。為找到一種更加可靠、安全的治療方法，該次研究選取2017年1月—2018年6月該院收治的糖尿病足壞疽患者40例作為研究對(duì)象，旨在探討截趾并創(chuàng)面皮緣縫合術(shù)的臨床療效，效果明顯，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 ?資料與方法

1.1 ?一般資料

該次所選40例患者均滿足1999年世界衛(wèi)生組織制定的糖尿病足壞疽的診斷標(biāo)準(zhǔn)，排除其他足部疾病、低蛋白血癥、貧血、嚴(yán)重臟器疾病的患者。將他們隨機(jī)分為對(duì)照組與觀察組，各20例。對(duì)照組中男12例，女8例;年齡38～76歲，平均年齡為（46.7±3.5）歲;根據(jù)Wagner進(jìn)行足部壞疽分級(jí)，I級(jí)7例，II級(jí)7例，III級(jí)4例，IV級(jí)2例;除11例為濕性壞疽，其余9例為干性壞疽。觀察組中男13例，女7例;年齡39～78歲，平均年齡為（47.2±2.4）歲;根據(jù)Wagner進(jìn)行足部壞疽分級(jí)，I級(jí)6例，II級(jí)8例，III級(jí)5例，IV級(jí)1例;除13例為濕性壞疽，其余7例為干性壞疽。對(duì)比基線資料，發(fā)現(xiàn)在年齡、性別、病情方面兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比性。

1.2 ?方法

兩組患者入院后接受基礎(chǔ)治療，包括降糖、抗感染、改善血液循環(huán)、調(diào)節(jié)血脂、糾正低蛋白血癥等。同時(shí)，對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行手術(shù)清創(chuàng)處理。

①對(duì)照組：采用傳統(tǒng)換藥法治療，藥物有慶大霉素與山莨菪堿，將藥物與生理鹽水以相關(guān)比例進(jìn)行配置，浸潤(rùn)紗布后貼敷在創(chuàng)面上，1貼/d。

②觀察組：采用截趾并創(chuàng)面皮緣縫合術(shù)治療，操作如下：對(duì)手術(shù)部位進(jìn)行消毒，再進(jìn)行局麻處理。將趾內(nèi)側(cè)截骨面作為手術(shù)切口的起始點(diǎn)，再依次通過趾背、趾外側(cè)相對(duì)點(diǎn)、趾腹、內(nèi)側(cè)起點(diǎn)。切口整體為弧形走勢(shì)，根據(jù)創(chuàng)面條件選取跖側(cè)長(zhǎng)、背側(cè)短的魚口狀皮瓣。之后將伸、屈肌腱切斷，讓其回縮到截骨平面近端。通過對(duì)趾骨進(jìn)行處理，充分暴露出滲血骨面，剪掉創(chuàng)面內(nèi)沒有活性的相關(guān)組織，之后對(duì)皮緣進(jìn)行修剪，清潔創(chuàng)面，清除骨渣、殘?jiān)?、血凝塊等。當(dāng)確定創(chuàng)面皮緣不會(huì)再次滲血便可進(jìn)行間斷縫合操作，然后將無菌紗布浸入慶大霉素與生理鹽水混合溶液中，用浸潤(rùn)的無菌紗布包扎外敷創(chuàng)面，并輕壓創(chuàng)面。術(shù)后將患足抬高，確?；甲悴恢鼗蛳麓埂Ｍ瑫r(shí)，給予抗感染、改善微循環(huán)等治療，術(shù)后定時(shí)換藥，當(dāng)創(chuàng)面上的敷料沒有滲液出現(xiàn)，表示創(chuàng)面完全愈合。若術(shù)后換藥過程中發(fā)現(xiàn)皮緣發(fā)紺、創(chuàng)面內(nèi)滲出液增加或產(chǎn)生膿性分泌物，應(yīng)盡快拆除部分或全部縫線，對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行處理。

1.3 ?療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

治療總有效率、瘡面面積大小是療效評(píng)價(jià)指標(biāo)。其中，療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)如下：①顯效：肢體癥狀基本消失，壞疽潰瘍面完全愈合或大部分消失，肢體血流速度與神經(jīng)傳導(dǎo)速度均無異常;②有效：肢體癥狀部分消失，壞疽潰瘍面變小，膿液減少，肢體血流速度與神經(jīng)傳導(dǎo)速度均明顯改善;③無效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)[2]。

瘡面面積計(jì)算公式為：寬度最大值與長(zhǎng)度最大值的乘積。對(duì)于皮下空腔的患者以空腔長(zhǎng)度進(jìn)行計(jì)算。對(duì)存在多處瘡面的患者計(jì)算瘡面的總面積。

1.4 ?統(tǒng)計(jì)方法

通過SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，并用（x±s）表示;計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，以率表示，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 ?結(jié)果

2.1 ?對(duì)比療效

治療后觀察組顯效10例，有效9例，無效1例;對(duì)照組顯效8例，有效10例，無效2例。對(duì)比治療總有效率，觀察組為95.0%，對(duì)照組為90.0%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.2 ?比較兩組治療前后瘡面面積大小

治療前兩組瘡面面積差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后觀察組瘡面面積遠(yuǎn)小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

3 ?討論

糖尿病足屬于糖尿病的慢性并發(fā)癥之一，糖尿病足發(fā)展的嚴(yán)重階段就是足部壞疽出現(xiàn)。糖尿病動(dòng)脈硬化閉塞癥與部分糖尿病周圍神經(jīng)病變是引起糖尿病足壞疽的主要病因。臨床上糖尿病壞疽被分為三種，包括濕性壞疽、干性壞疽、混合性壞疽。濕性壞疽是最常見的一種，好發(fā)于肢端動(dòng)靜脈，皮膚紅腫、潰爛，伴有感染，存在膿性分泌物，需通過手術(shù)引流或截肢處理。干性壞疽好發(fā)于肢端動(dòng)脈，因?yàn)檠茏冋騽?dòng)脈血栓導(dǎo)致皮膚變黑、干枯，痛感消失，若無感染，小的干性壞疽經(jīng)換藥處理后能自行脫落?；旌闲詨木沂侵敢粋€(gè)足部不同部位存在干性或濕性壞疽，壞疽面積較大，病情通常較為嚴(yán)重[3]。根據(jù)該并發(fā)癥的發(fā)病機(jī)理，在治療時(shí)應(yīng)具備整體觀念，推薦治療該病的優(yōu)先順序如下：內(nèi)科治療，包括改善全身營(yíng)養(yǎng)狀況，抗感染、改善循環(huán)、調(diào)節(jié)血脂、糾正低蛋白血癥、治療周圍神經(jīng)病變、局部清創(chuàng)與換藥等措施。之后進(jìn)行足部外科治療，評(píng)估血管狀況，重建血運(yùn)，盡量減輕患肢與傷口的壓力。如果患足壞疽出現(xiàn)骨質(zhì)破壞、趾骨骨髓炎時(shí)應(yīng)及時(shí)通過截趾或跖趾關(guān)節(jié)離斷術(shù)治療，將壞死趾骨去除。由于糖尿病足傷口多是感染性創(chuàng)面，并伴有糖尿病周圍血管、神經(jīng)病變或微循環(huán)障礙，術(shù)后創(chuàng)面皮緣呈水腫狀態(tài)。在一期縫合后，皮緣受到縫合線的壓迫缺血更加嚴(yán)重，降低創(chuàng)面抗感染能力，導(dǎo)致皮緣壞死。因此，傳統(tǒng)截趾術(shù)后多選擇開放創(chuàng)面，等到肉芽長(zhǎng)出填充創(chuàng)面后由新生表皮覆蓋創(chuàng)面形成瘢痕，表示二期愈合。此法充分暴露了創(chuàng)面，不會(huì)遺留死腔，有利于引流與負(fù)壓吸引，從而利于肉芽形成，不足之處是創(chuàng)面暴露面積過多，易引起感染，愈合時(shí)間較長(zhǎng)，留下較大的瘢痕組織[4]。該次研究觀察組20例截趾并創(chuàng)面皮緣縫合術(shù)有10例為一期愈合，表示截趾并創(chuàng)面皮緣縫合術(shù)治療糖尿病足壞疽有良好的可行性。不過必須注意采用截趾并創(chuàng)面皮緣縫合術(shù)必須嚴(yán)格掌握相關(guān)手術(shù)適應(yīng)證：患足血供良好;在清創(chuàng)、抗感染治療后，創(chuàng)面沒有感染跡象，壞死組織與健康組織存在明顯的界限;復(fù)查足部X線平片發(fā)現(xiàn)，趾骨遭到破壞但沒有累及跖趾關(guān)節(jié)與附近關(guān)節(jié)的骨松質(zhì)。手術(shù)原則是盡量避免傷及正常組織，保持足部的正常解剖。術(shù)中要徹底清除創(chuàng)面內(nèi)存在的壞死、失活組織。皮下脂肪組織由于血供較差，容易液化產(chǎn)生腔隙，應(yīng)盡早處理，并充分引流。此外，術(shù)中應(yīng)注意保留大小合適的皮瓣，在皮緣對(duì)合時(shí)避免縫合過密，導(dǎo)致張力偏大，從而引起術(shù)后皮緣缺血、發(fā)紺，組織感染，嚴(yán)重的會(huì)出現(xiàn)皮緣壞死，因此，術(shù)后縫合必須小心謹(jǐn)慎，控制好縫合力度[5]。

該次研究顯示，觀察組采用截趾并創(chuàng)面皮緣縫合術(shù)治療療效與常規(guī)換藥治療效果相當(dāng)，兩組治療總有效率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。但是觀察組治療后瘡面面積明顯小于對(duì)照組，說明截趾并創(chuàng)面皮緣縫合術(shù)更利于瘡面愈合，減輕患者痛苦。

綜上所述，對(duì)糖尿病足壞疽采用截趾并創(chuàng)面皮緣縫合術(shù)治療效果明顯，能有效促進(jìn)瘡面愈合，值得臨床推廣應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1] ?劉莉.中西醫(yī)結(jié)合治療糖尿病足壞疽的療效[J].中西醫(yī)結(jié)合心血管病雜志，2015，3（7）：63-64.

[2] ?糜自成.截趾并創(chuàng)面皮緣縫合術(shù)治療糖尿病足壞疽療效觀察[J].雙足與保健，2017，12（24）：94，96.

[3] ?董雨，王雨，王廣宇，等.足趾截肢并縫合術(shù)治療糖尿病性足趾潰瘍（壞疽）[J].繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2017，31（4）：95-96.

[4] ?余霄，俞光榮.糖尿病足截肢技術(shù)進(jìn)展[J].中國(guó)修復(fù)重建外科雜志，2011，24（5）：752.

[5] ?邱旭東，趙維彥，杜興旭，等.糖尿病足壞疽綜合治療56例臨床分析[J].北華大學(xué)學(xué)報(bào)，2017，18（4）：505-507.

（收稿日期：2019-05-06）