郝秀珍宋福印郎 娜王 興于建中鐘柳娜周 磊郭宇杰

（1 北京同仁堂中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科，北京 100051；2 中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院皮膚科，北京 100091；3 北京同仁堂中醫(yī)醫(yī)院皮膚科，北京 100051）

糖尿病足（diabetic foot，DF）是糖尿病患者較為常見的并發(fā)癥之一，由于神經(jīng)病變及各種程度的末梢血管病變導(dǎo)致下肢感染、潰瘍形成組織結(jié)構(gòu)的破壞，嚴(yán)重者會引起敗血癥甚至截肢，是造成糖尿病患者殘疾的主要原因［1］。據(jù)有關(guān)統(tǒng)計，全球大約1.5億的糖尿病患者，其中15%～20%會出現(xiàn)足部潰瘍，40%～80%的潰瘍合并糖尿病足感染（diabetic foot infection，DFI）。近年來由于廣譜抗菌藥的大量使用，致使真菌感染的比例明顯升高，真菌感染可能增加糖尿病足綜合征的風(fēng)險。現(xiàn)臨床上多以控制血糖為主，加以抗生素，必要時采用外科手術(shù)、清創(chuàng)等手段治療糖尿病足。但是長期使用抗菌藥會增加病菌的耐受性并會造成腎毒性、耳毒性等一系列不良反應(yīng)，手術(shù)治療主要包括動脈血管重建和截肢，操作不易、價格昂貴且風(fēng)險極高，不能廣泛使用。

中醫(yī)認為，糖尿病耗傷氣陰，腑臟俱損，肌膚失養(yǎng)，血脈瘀積。日久化熱，灼燒皮膚，致使氣血不暢，四肢失養(yǎng)。又因外邪入體，從而皮膚經(jīng)脈受損，局部瘀血滯留［2］。氣陰兩虛，痰瘀互結(jié)，導(dǎo)致足部發(fā)寒，足背血管搏動受阻，繼而發(fā)生壞疽。而足浴作為中醫(yī)外治的常用手段，以水的溫?zé)峤柚幬镎羝退幰貉?，使得藥物透過皮膚吸收，擴張血管，暢行經(jīng)絡(luò)，促進足部血管乃至全身的血液循環(huán)。因此，本文采用中藥足浴治療糖尿病足真菌感染，分析其臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年7月—2016年4月我院收治的急性發(fā)作期（濕熱毒邪內(nèi)蘊）DF真菌感染患者118例作為研究對象，隨機分為2組。治療組58例，男32例，女26例；年齡35～74歲，平均年齡58.82歲；糖尿病病程0.4～10年，平均病程 （4.22±4.01） 年；DF病程2.52～3.59年，平均病程（30.66±3.98） 天。試驗組60例，男35例，女25例；年齡36～75歲，平均年齡 （56.10±7.08） 歲；糖尿病病程0.3～13年，平均病程 （5.54±5.24） 年；DF病程 2.24～3.41年，平均病程 （31.02±3.02）天。2組患者性別、年齡、病程等一般資料具有可比性 （P＞0.05）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《糖尿病足國際臨床指南》標(biāo)準(zhǔn)［3］：（1） 有明確的糖尿病病史；（2）“熱毒”癥狀明顯：患肢疼痛，局部腫脹，漸致壞死；（3）肢端無明顯缺血癥狀；（4）實驗檢查出現(xiàn)“三高”“三低”現(xiàn)象：即白細胞數(shù)≥10×109/L、血沉速率≥30 mm/h、空腹血糖值≤7.2 mmol/L；白蛋白值≤35 g/L、紅細胞數(shù)≤3.5×1012/L、血紅蛋白≤100 g/L。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《糖尿病中醫(yī)防治指南》標(biāo)準(zhǔn)［4］：皮膚無汗、粗糙、脫屑、干裂，顏色變黑伴有色素沉著，肢端發(fā)涼、蒼白或潮紅或浮腫，或形成水泡。急性發(fā)作期患者足部漫腫、灼熱，皮下積液，切開或潰爛后，溢出大量棕色稀薄穢臭液體，創(chuàng)面紅腫，延及全足乃至小腿，屬濕熱毒邪內(nèi)蘊證。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) （1） 年齡在30～80歲，符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）無嚴(yán)重心、肝、腎功能不全和其他全身感染情況；（3）患者無惡性腫瘤，無嚴(yán)重營養(yǎng)不良；（4） 能自行照顧，自愿參加并按要求完成實驗，簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) （1） 其他原因所致的血管病變者；（2）糖尿病合并嚴(yán)重心、肝、腎、造血系統(tǒng)疾病患者；（3）神經(jīng)、精神疾病患者；（4） 惡性疾病或腫瘤患者；（5）對治療藥物過敏患者。

1.5 治療方法 2組患者均采用中短效胰島素皮下注射控制血糖，采用抗真菌藥物酮康唑（南京白敬宇制藥廠，國藥準(zhǔn)字H10900050）對抗感染，清潔換藥。

試驗組在此基礎(chǔ)上采用中藥泡足，其中含有紅花10 g，乳香20 g，丹參20 g，丁香5 g，沒藥10 g，大黃10 g，烏梅10 g。統(tǒng)一煎成500 mL湯劑，每次泡足取500 mL藥液加入5 L溫水放入足浴桶中，溫水過踝關(guān)節(jié)6～7 cm，控制水溫在40℃左右，30 min/次，1次/d，28 d為1個療程。

1.5 觀察指標(biāo) 療程結(jié)束后，比較2組患者治療前后空腹血糖（FBG）、臨床療效、血清超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP） 和白細胞 （WBC） 計數(shù)情況。（1） 空腹血糖（FBG）和白細胞（WBC）計數(shù)在治療前后對患者進行抽取空腹靜脈血3～5 mL，用島津CL-7200全自動生化分析儀測定。（2） 血清超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP） 采用免疫濁度法測定。

1.6 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)人民衛(wèi)生出版社出版《實用糖尿病學(xué)》結(jié)合臨床情況［5］，擬定標(biāo)準(zhǔn)如下。顯效：潰瘍面積減少≥75%；有效：潰瘍面積減少20%～75%；無效：潰瘍面積≤20%，總有效率=顯效率+有效率。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法 以SPSS 19.0進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以百分數(shù)表示，采用卡方檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組DF真菌感染患者空腹血糖（FBG）比較 治療前后，2組FBG組內(nèi)比較，差異均具有統(tǒng)計意義（P＜0.05）。且治療后FBG的組間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表 1。

表1 2組DF真菌感染患者空腹血糖（FBG）比較，mmol/L）

表1 2組DF真菌感染患者空腹血糖（FBG）比較，mmol/L）

組別 例數(shù) 治療前 治療后治療組 58 10.625±2.189 6.412±1.784 t值 P值11.362 0.000試驗組 60 10.189±1.871 7.012±0.815 12.058 0.000 t值 1.164 2.363 P值 0.247 0.020

2.2 2組DF真菌感染患者臨床療效比較 治療組臨床有效率顯著高于試驗組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2組DF真菌感染患者臨床療效比較 (例)

2.3 2組DF真菌感染患者血清超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP） 和白細胞（WBC） 計數(shù)比較 治療前后，2組hs-CRP及WBC計數(shù)的組內(nèi)比較，差異均具有統(tǒng)計意義（P＜0.05）。治療后兩指標(biāo)的組間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （P＜0.05）。見表 3。

表3 2組DF真菌感染患者的hs-CRP及WBC計數(shù)比較

表3 2組DF真菌感染患者的hs-CRP及WBC計數(shù)比較

組別 例數(shù)治療組 58 27.625±5.189 11.412±3.784 19.440試驗組 60 27.589±6.871 17.012±3.815 10.425 t值 0.032 8.003 0.000 0.000 P值 0.974 0.000組別 例數(shù)治療組 58 13.748±2.412 8.027±2.124 13.557 0.000試驗組 60 14.015±3.044 10.525±2.274 7.115 0.000 t值 0.527 6.162 P值 0.599 0.000 hs-CRP（mg/mL）治療前 治療后 t值 P值WBC（×109/L）治療前 治療后 t值 P值

3 討論

糖尿病是一種病因和發(fā)病機制復(fù)雜的慢性疾病，其并發(fā)癥是更威脅患者生命健康的主要原因。隨著生活水平的日益提高，糖尿病患病人數(shù)日漸增加，并發(fā)癥患者的患病率也逐年增加［6］。DF作為糖尿病主要的致殘并發(fā)癥之一，已成為人們所重視的全球性衛(wèi)生問題。由于機體長期處于高糖狀態(tài)，代謝紊亂，血液黏稠，造成糖尿病患者下肢血管病變幾率大大增加，同時造成微循環(huán)障礙，導(dǎo)致下肢供血逐漸減少［7］。下肢神經(jīng)病變則會導(dǎo)致機體缺乏對足部的保護，從而易引起損傷。在病理狀態(tài)下，該損傷機體無法自愈，長期以往，就會導(dǎo)致足壞疽病死，嚴(yán)重者甚至需要截肢。

糖尿病足屬中醫(yī)“消渴”“脫疽”范疇。早有典籍記載：“消渴之久，或變水腫，或足膝發(fā)惡瘡，致死不救?！薄懊摼艺?，外敷而內(nèi)壞也?！泵摼遥錁?biāo)為瘀血濕痰、熱毒壅盛、筋傷肉爛，其本為肝腎陰虛，氣血紊亂。氣血不行，四肢失養(yǎng)，寒氣化熱，熱勝腐肉，肉腐化膿，膿滯爛筋，筋爛傷骨，骨傷肉虛，故發(fā)壞疽。足浴作為中醫(yī)學(xué)中局部外治手段之一，皮膚隔而毛竅通，避免了因全身給藥而患病部位藥物濃度低的缺陷。本文采用紅花、乳香、丹參、丁香、沒藥、大黃、烏梅煎水，置于溫水中潤足［8］。紅花具有活血通經(jīng)、祛瘀止痛之功效；乳香和沒藥則有行氣止痛，消腫生肌之功效；輔以丹參活血調(diào)經(jīng)，涼血消腫；丁香性溫，能起到散熱破血，溫腎培元的作用；大黃可以逐瘀通經(jīng)，涼血解毒；烏梅能治虛熱渴煩，有改善循環(huán)的功效。所以，本文研究中藥足浴治療急性發(fā)作期糖尿病足真菌感染的臨床療效。

研究表明，治療組的臨床有效率高達93.1%，相比較于試驗組的80.0%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。與試驗組相比，治療組還能顯著降低空腹血糖，降低超敏C反應(yīng)蛋白和白細胞數(shù)量（P＜0.05），說明中藥足浴辨證治療糖尿病足真菌感染的療效顯著?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，糖尿病足其根本原因是糖代謝紊亂，病理基礎(chǔ)是糖尿病兩大并發(fā)癥，即血管和神經(jīng)病變。神經(jīng)病變主要表現(xiàn)在下肢神經(jīng)受損后，患者足部感覺遲鈍，容易受到外傷形成創(chuàng)口。又由于血管病變導(dǎo)致管壁增厚，管腔狹窄，血液循環(huán)受阻，導(dǎo)致下肢供血不足，從而造成傷口無法愈合。hs-CRP由肝臟合成，是一種良好的炎癥標(biāo)記物，其水平高低可以反映潰瘍程度，在機體受到感染或損傷時，會急劇上升［9］。并且可以激活補體和加強吞噬細胞而起到調(diào)理作用，從而清除侵入機體的病原微生物和凋亡壞死的細胞，在免疫過程中發(fā)揮重要作用。WBC計數(shù)則能直接反映感染和炎癥變化趨勢。糖尿病足感染可使大量炎癥因子入血，從而發(fā)生炎癥反應(yīng)，進一步導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)綜合征。中藥藥理學(xué)研究表明，紅花、乳香、沒藥［10-11］能增加局部血流灌注，解除平滑肌痙攣，降低血管阻力，改善循環(huán)，并且減少炎癥因子的作用；丹參［12］能擴張血管，改善血流變，同時能夠改善微循環(huán)障礙，調(diào)節(jié)炎性因子的代謝，清除自由基；而丁香［13］能抗菌消炎，清除自由基，并有著促進皮膚吸收的作用；大黃和烏梅能清熱解毒，具有保肝利膽，調(diào)節(jié)免疫，抗炎抗氧化的藥理作用［14-15］。因此，中藥足浴辨證治療糖尿病足真菌感染，可能是通過降低血糖、減少超敏C反應(yīng)蛋白和減少白細胞數(shù)目，從而達到治療和改善DF臨床癥狀的作用。

綜上研究結(jié)果表明，運用中藥足浴治療糖尿病足，可以本標(biāo)兼顧，發(fā)揮中醫(yī)辨證論治之專長，外用活血、散瘀、祛痛、消炎之品浸泡，具有療效顯著、不良反應(yīng)少、風(fēng)險較低的優(yōu)點，值得臨床推廣應(yīng)用。