賈曉云 勞俏婷 楊興維

作者單位：南寧市第三人民醫(yī)院心內(nèi)科，廣西 南寧 530003

急性心肌梗死（AMI）后經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）因療效確切備受青睞。PCI術(shù)后控制危險(xiǎn)因素、積極康復(fù)、合理用藥等二級(jí)預(yù)防措施對(duì)改善患者預(yù)后具有重要意義；康復(fù)治療可以改善AMI患者的近期和遠(yuǎn)期預(yù)后，降低冠心病復(fù)發(fā)和加重的可能性，改善心臟功能和生活質(zhì)量[1-2]。Ⅰ期康復(fù)是指AMI后兩周內(nèi)PCI治療后的早期康復(fù)，實(shí)際時(shí)間通常是發(fā)病后住院期間。治療原則是通過適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)減少或消除絕對(duì)臥床休息的不良影響。治療方案以逐步增加活動(dòng)的原則為基礎(chǔ)。一旦生命體征穩(wěn)定，在沒有合并癥的情況下就可以開展[3-4]。本研究旨在觀察Ⅰ期康復(fù)對(duì)AMI患者PCI術(shù)后心功能的影響。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2017年8月—2019年2月的80例急性心肌梗死PCI術(shù)后患者被隨機(jī)劃分成Ⅰ期康復(fù)組和常規(guī)康復(fù)組，各40例。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均符合AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，胸痛的持續(xù)時(shí)間在30分鐘以上，心電圖呈ST段抬高，肌鈣蛋白T超出正常值2倍以上，于急性發(fā)作12小時(shí)之內(nèi)進(jìn)行PCI治療，術(shù)后患者病情穩(wěn)定，靜息狀態(tài)下心率不超過100～110次/分，生命體征保持穩(wěn)定，本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重并發(fā)癥者，出現(xiàn)心功能不全者，陳舊性心肌梗死者，有介入治療史者，冠脈造影禁忌證者。Ⅰ期康復(fù)組40例中男/女=21/19，平均年齡（65.47±8.59）歲；常規(guī)康復(fù)組40例中男/女=24/16，平均年齡（66.18±9.72）歲。兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

兩組均住院1周左右，兩組予以PCI術(shù)后的常規(guī)的治療與護(hù)理。Ⅰ期康復(fù)組：第1 d，能量消耗1～2 METs，絕對(duì)臥床，在護(hù)理人員幫助下進(jìn)食，穿刺部位加壓包扎12 h，被動(dòng)在床上進(jìn)行關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，醒時(shí)踝背屈、趾屈1次/h，介紹CCU，解除患者顧慮，注意對(duì)緊急情況加以處置。第2 d，能量消耗1～2 METs，患者臥床，床上自己進(jìn)食，在護(hù)理人員協(xié)助下洗臉、擦浴、穿脫衣物，坐床邊坐位，用床邊便桶、坐椅子；主動(dòng)/被動(dòng)在床上進(jìn)行所有關(guān)節(jié)活動(dòng)，向患者介紹康復(fù)小組、康復(fù)程序，戒煙，給宣教材料，注意每次活動(dòng)后休息15～30 min。第3 d，能量消耗2～3 METs，大部分生活自理，可坐椅子、坐輪椅至病房和治療室，可下床站立，熱身運(yùn)動(dòng)，病房內(nèi)慢速走動(dòng)15～25 m，2次/d，介紹心臟解剖及冠心病發(fā)病機(jī)制，注意每次活動(dòng)后休息15～30 min。第4 d，能量消耗3～4 METs，生活全部自理，在監(jiān)護(hù)下，允許自行下床，步行至浴室、病房和治療室，在房內(nèi)活動(dòng)和做體操，中速步行25～50 m，2 次/d，進(jìn)行冠心病危險(xiǎn)因素及其控制的宣教，患者各種活動(dòng)都要在可耐受的情況下進(jìn)行。第5 d，能量消耗3～4 METs，生活全部自理，步行至接待室/電話間，隨時(shí)在病房走廊散步，中速步行100～150 m或踏車20～40 瓦，可上、下1層樓，2次/d，講解藥物、飲食、運(yùn)動(dòng)與心率監(jiān)測(cè)及性生活，各種活動(dòng)都要在可耐受的情況下進(jìn)行。第6～7 d，能量消耗4～5 METs，繼續(xù)前述活動(dòng)，可稍強(qiáng)于原來強(qiáng)度的活動(dòng)，中速步行200～400 m，2次/d，可上、下2層樓，講解隨訪事項(xiàng)、心理咨詢及注意事項(xiàng)，準(zhǔn)備安排出院。常規(guī)康復(fù)組患者不進(jìn)行Ⅰ期康復(fù)治療，采用術(shù)后常規(guī)護(hù)理模式，做好生活護(hù)理、心理護(hù)理。出院后每周電話隨訪，詢問兩組患者服藥情況、運(yùn)動(dòng)情況及生活改善情況。

1.3 觀察項(xiàng)目

出院1個(gè)月后返院復(fù)查，再進(jìn)行數(shù)據(jù)前后對(duì)比，觀察兩組6分鐘步行試驗(yàn)（6-minute walking test，6MWT）、左室射血分?jǐn)?shù)（ejection fraction of left ventricle，LVEF）、左室舒張末內(nèi)徑（left ventricular end diastolic diameter，LVEDD）、血清N端B型腦鈉肽前體（serum N-terminal B-type brain natriuretic peptide precursor，NTproBNP）等指標(biāo)的差異。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 20.0軟件對(duì)所研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，所得6MWT、LVEF、LVEDD、NT-proBNP指標(biāo)數(shù)據(jù)均以（±s）表示，兩組之間采取t檢驗(yàn)分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組心功能觀察指標(biāo)對(duì)比 （ ±s）

表1 兩組心功能觀察指標(biāo)對(duì)比 （ ±s）

注：與本組干預(yù)之前數(shù)據(jù)相比，*P ＜0．01

組別 例數(shù) 6MWT（m） LVEF（%） LVEDD（mm） NT-proBNP（ng/mL）干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后Ⅰ期康復(fù)組 40 363．25±16．51 417．22±38．41* 57．04±11．36 65．42±14．57* 73．24±19．16 53．02±7．79* 293．26±41．14 269．53±35．49*常規(guī)康復(fù)組 40 364．31±18．14 381．38±40．35* 57．56±11．12 58．36±12．83 73．57±18．75 56．88±7．54* 292．91±42．17 285．58±36．38*t 值 - 0．273 3 4．068 9 0．206 9 2．300 0 0．077 9 2．251 8 0．037 6 1．997 3 P 值 - 0．785 3 0．000 1 0．836 6 0．024 1 0．938 1 0．027 1 0．970 1 0．049 3

2 結(jié)果

Ⅰ期康復(fù)組6MWT、LVEF、LVEDD、NT-proBNP指標(biāo)均優(yōu)于常規(guī)康復(fù)組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01或P＜0.05）。詳見表1。

3 討論

AMI后PCI手術(shù)是機(jī)械性開放梗死相關(guān)動(dòng)脈的重要措施，及早開展可挽救更多心肌，減小心肌梗死面積，保護(hù)心臟功能，該方法在我國臨床實(shí)踐中應(yīng)用廣泛，療效顯著，可靠性和患者接受程度高[6]。

心臟康復(fù)理論起源于國外。心臟康復(fù)治療是在規(guī)范化專業(yè)治療的基礎(chǔ)上，對(duì)患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、調(diào)節(jié)生活方式、精神干預(yù)、心理疏導(dǎo)等方面的綜合指導(dǎo)。它是除經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療和藥物治療外心血管疾病領(lǐng)域的一個(gè)新的治療方案，能安全有效地預(yù)防心臟病相關(guān)并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量[7-8]。運(yùn)動(dòng)心臟康復(fù)是心臟康復(fù)的重要組成部分，它質(zhì)疑了先前的觀點(diǎn)，即“AMI患者應(yīng)長期臥床”，對(duì)促進(jìn)AMI患者的康復(fù)、恢復(fù)生活和工作能力具有重要意義。PCI術(shù)后康復(fù)運(yùn)動(dòng)能顯著降低總死亡率，提高生活質(zhì)量，許多國家和國際指南建議PCI術(shù)后患者參加康復(fù)訓(xùn)練。隨著我國心臟康復(fù)理論的推廣，很多醫(yī)院已開始采用心臟康復(fù)方案，與此同時(shí)為我國AMI患者設(shè)計(jì)經(jīng)濟(jì)、實(shí)用、可行性高的心臟康復(fù)方案是十分必要的。研究[9-10]表明，基于運(yùn)動(dòng)康復(fù)方案的心臟康復(fù)在AMI的康復(fù)治療中具有重要作用，在藥物合理應(yīng)用的基礎(chǔ)上進(jìn)行運(yùn)動(dòng)康復(fù)，不會(huì)增加患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)，并且可以降低心血管事件的發(fā)生率，使患者自主神經(jīng)功能和生活質(zhì)量得以改善，且即便停止規(guī)律性的康復(fù)鍛煉，也能保持一段時(shí)間內(nèi)的療效。

心臟康復(fù)在臨床上一般分為三個(gè)階段，第一階段（Ⅰ期）康復(fù)也稱為院內(nèi)康復(fù)，是指在院內(nèi)對(duì)AMI患者進(jìn)行各種協(xié)同、有目的的康復(fù)干預(yù)；第二階段（Ⅱ期）康復(fù)稱為門診康復(fù)，指從患者出院至3個(gè)月間的心臟康復(fù)；第三階段（Ⅲ期）康復(fù)稱為院外康復(fù)，是指患者出院3個(gè)月后的心臟康復(fù)。研究表明[11-13]，Ⅰ期心臟康復(fù)的有益效應(yīng)有助于AMI患者用藥量的減少，甚至在臨床中一部分患者能夠因此而停用一部分的藥物。

通過本研究結(jié)果，可見Ⅰ期康復(fù)組和常規(guī)康復(fù)組分別在不同康復(fù)方案下，與干預(yù)前比較兩組患者6MWT、LVEF、LVEDD、NT-proBNP指標(biāo)均得到改善（P＜0.05），且Ⅰ期康復(fù)組6MWT、LVEF、LVEDD、NT-proBNP指標(biāo)均優(yōu)于常規(guī)康復(fù)組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01或P＜0.05）。

綜上所述，Ⅰ期康復(fù)對(duì)急性心肌梗死PCI術(shù)后心功能有改善，優(yōu)于常規(guī)康復(fù)治療。