王青華 趙艷東 陶崢

臂叢神經(jīng)阻滯麻醉是目前肩部、手、上臂、前臂等手術(shù)常用的麻醉方式，該麻醉方式是將麻醉藥物注入臂叢神經(jīng)干周圍，對(duì)患肢神經(jīng)支配區(qū)域進(jìn)行傳導(dǎo)阻滯[1]。能夠準(zhǔn)確有效的將麻醉藥物注入臂叢神經(jīng)周圍才是確保麻醉效果的關(guān)鍵，在實(shí)施臂叢神經(jīng)阻滯麻醉過(guò)程中傳統(tǒng)解剖標(biāo)志定位具有一定的弊端，由于無(wú)法深入到理想位置，因此在一定程度上難以取得良好的麻醉效果。因臨床一直在積極尋找一種操作難度更低、安全性更高的麻醉定位方式，以進(jìn)一步提高麻醉效果。近年來(lái)隨著超聲介入技術(shù)的不斷發(fā)展，超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯麻醉在臨床得到了廣泛開(kāi)展[2-3]，其無(wú)創(chuàng)性、可視性及定位準(zhǔn)確性越來(lái)越得到關(guān)注，為進(jìn)一步探討超聲引導(dǎo)在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉中的應(yīng)用效果，現(xiàn)做如下研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2017年3月—2019年3月收治的226例上肢手術(shù)患者，所有患者均無(wú)嚴(yán)重肝腎功能不全及心腦血管疾病，無(wú)麻醉藥物過(guò)敏者。將患者分為觀察組與對(duì)照組，每組113例，觀察組男性60例，女性53例，年齡16～72歲，平均年齡（39.3±2.3）歲，體質(zhì)量43～91 kg，平均（62.3±1.9）kg，ASA麻醉分級(jí)：I級(jí)82例，Ⅱ級(jí)31例；對(duì)照組男性58例，女性55例，年齡15～69歲，平均年齡（39.7±2.1）歲，體質(zhì)量45～88 kg，平均（61.7±2.4）kg，ASA麻醉分級(jí)：I級(jí)78例，Ⅱ級(jí)35例。兩組患者在以上一般資料方面的差異未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 麻醉方法

兩組患者術(shù)前均常規(guī)禁水禁食，進(jìn)入手術(shù)室后開(kāi)放靜脈通道，并嚴(yán)格監(jiān)測(cè)生命體征。觀察組患者在超聲引導(dǎo)下行臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，麻醉前給予0.02 mg/kg咪唑安定進(jìn)行鎮(zhèn)靜處理，使用便攜式B超機(jī)，探頭頻率7～10 MHz，患者仰臥于手術(shù)床，上肢放松，常規(guī)對(duì)頸動(dòng)脈、頸內(nèi)靜脈、胸鎖乳突肌外側(cè)緣進(jìn)行掃描，通過(guò)調(diào)整探頭角度及深度獲得臂叢神經(jīng)橫切面及縱切面圖像。在超聲引導(dǎo)下使用穿刺針穿刺斜角肌間隙，確認(rèn)針尖位置良好后注射20 mL的1%利多卡因與0.375%羅哌卡因混合液，超聲下觀察藥物分布與擴(kuò)散情況，直至麻醉藥物完全包裹阻滯神經(jīng)。對(duì)照組患者采用傳統(tǒng)解剖定位臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，使用22 G穿刺針垂直刺入中、前斜角肌間溝間隙，推進(jìn)至腳側(cè)直至有異物感或橫突出現(xiàn)，將針頭固定，回抽血液及腦脊液后注入與觀察組患者相同的局麻藥物。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察并記錄兩組患者的麻醉起效時(shí)間、麻醉維持時(shí)間以及麻醉相關(guān)不良反應(yīng)，同時(shí)采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）對(duì)疼痛情況進(jìn)行評(píng)價(jià)[4]，評(píng)分0～10分，評(píng)分越高說(shuō)明疼痛癥狀越嚴(yán)重。

1.4 麻醉效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[5]

優(yōu)：術(shù)中患者未感覺(jué)到疼痛，意識(shí)清醒，手術(shù)順利完成；良：術(shù)中未感覺(jué)到疼痛，但術(shù)中肌松不夠，但不影響手術(shù)順利進(jìn)行；可：術(shù)中有輕微疼痛感，肌松不佳，需追加麻醉藥物方可完成手術(shù)；差：術(shù)中患者疼痛嚴(yán)重，手術(shù)無(wú)法順利進(jìn)行，需改換其他麻醉方式?？傆行?（優(yōu)+良）/總數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 觀察指標(biāo)

觀察組患者麻醉起效時(shí)間短于對(duì)照組患者，麻醉維持時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組患者，VAS評(píng)分低于對(duì)照組患者，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），具體情況見(jiàn)表1。

2.2 麻醉效果

如表2所示，觀察組患者麻醉效果優(yōu)良率為91.2%，高于對(duì)照組患者的82.3%，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 并發(fā)癥

如表3所示，觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率為6.2%，低于對(duì)照組患者的15.0%，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

臂叢神經(jīng)阻滯麻醉是一種有創(chuàng)操作，目前在上肢手術(shù)中的臨床應(yīng)用較為廣泛，如何提高臂叢神經(jīng)阻滯麻醉效果，促進(jìn)手術(shù)的順利進(jìn)行，確保麻醉安全是目前麻醉醫(yī)師研究的重點(diǎn)。傳統(tǒng)解剖標(biāo)志定位臂叢神經(jīng)阻滯麻醉過(guò)程中由于患者存在個(gè)體差異，因此解剖結(jié)構(gòu)容易脫離實(shí)際情況，在一定程度上增加了麻醉的難度，尤其對(duì)于小兒、意識(shí)障礙、解剖部位存在畸形的患者而言麻醉難度更大[6-7]，也在一定程度上影響到了麻醉效果，因此臨床應(yīng)用受到了限制。

超聲介入技術(shù)應(yīng)用于手術(shù)患者的麻醉能夠有效解決傳統(tǒng)解剖標(biāo)志定位的弊端，具有創(chuàng)傷小、成功率高、安全性高等優(yōu)點(diǎn)，能清晰顯示目標(biāo)神經(jīng)周圍情況，監(jiān)測(cè)穿刺針走向和位置，避免穿刺過(guò)程中血管和神經(jīng)的損傷，因此能夠降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[8-9]。本研究在超聲引導(dǎo)下對(duì)上肢手術(shù)患者行臂叢神經(jīng)阻滯麻醉取得了較好的效果，患者麻醉起效時(shí)間較傳統(tǒng)解剖標(biāo)志定位縮短，麻醉維持時(shí)間延長(zhǎng)，麻醉效果優(yōu)良率較高，能夠保證手術(shù)的順利進(jìn)行，且麻醉相關(guān)并發(fā)癥少，安全性較高，這與相關(guān)文獻(xiàn)[10-11]報(bào)道結(jié)果一致。

表1 兩組患者觀察指標(biāo)比較（ ±s）

表1 兩組患者觀察指標(biāo)比較（ ±s）

組 別 麻醉起效時(shí)間（min） 麻醉維持時(shí)間（min） VAS 評(píng)分（分）觀察組 3．1±0．5 416．8±76．4 2．2±0．6對(duì)照組 4．9±1．1 345．1±71．2 4．1±1．0 t 值 15．836 7．298 17．319 P 值 ＜0．05 ＜0．05 ＜0．05

表2 兩組患者麻醉效果比較[例（%）]

表3 兩組患者不良反應(yīng)比較[例（%）]

臂叢神經(jīng)阻滯麻醉效果主要由及時(shí)準(zhǔn)確向臂叢神經(jīng)周圍注入麻醉藥物決定的，臂叢神經(jīng)在肌間溝水平較表淺，超聲引導(dǎo)下可見(jiàn)橫斷面聲像圖為低回聲區(qū)，內(nèi)部為點(diǎn)狀回聲，周邊回聲高，縱斷面顯像為束狀神經(jīng)干，神經(jīng)出口清晰，易于辨認(rèn)[12]。此外，超聲引導(dǎo)麻醉過(guò)程中可了解麻醉藥物擴(kuò)散情況，根據(jù)阻滯效果進(jìn)行目標(biāo)神經(jīng)補(bǔ)充注射局麻藥物，從而使神經(jīng)阻滯效果更加完善，降低局麻藥物的容積，提高麻醉效果，確保麻醉的安全性。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下對(duì)上肢手術(shù)患者行臂叢神經(jīng)阻滯麻醉的效果確切，對(duì)于確保手術(shù)的成功具有重要意義，且相關(guān)并發(fā)癥少，安全性高。