余廣煒 吳文偉 劉青

高血壓腎病是高血壓患者常見(jiàn)的嚴(yán)重的并發(fā)癥，給患者的生活質(zhì)量及其家庭經(jīng)濟(jì)造成嚴(yán)重影響，而且治療困難，死亡率高[1]。高血壓危象是在高血壓基礎(chǔ)上，因?yàn)槟承┱T因使周圍細(xì)小動(dòng)脈發(fā)生暫時(shí)性強(qiáng)烈痙攣，引起血壓進(jìn)一步急劇升高，合并高血壓腎病的高血壓危象患者血壓控制更加困難[2]。本研究觀察2014年1月—2018年8月我院急診科收治的高血壓腎病合并高血壓危象患者，分為兩組，觀察A組（靜脈用降壓藥，包括硝酸甘油注射液及硝普鈉注射液）和B組（烏拉地爾注射液初始120 mg/h，血壓達(dá)標(biāo)后60 mg/h維持）2小時(shí)內(nèi)的降壓效果和不良事件，優(yōu)化降壓方案，減少不良事件。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對(duì)象來(lái)源于2014年1月—2018年8月福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院急診科的高血壓腎病合并高血壓危象患者105例。采用單中心、隨機(jī)對(duì)照、盲終點(diǎn)評(píng)估臨床試驗(yàn)方法分為A組49例，B組56例。A組中男性33例，女性23例，年齡為50～78歲，平均年齡（65.39±8.09）歲，B組中男性25例，女性24例，年齡為50～79歲，平均年齡（63.47±6.91）歲。兩組患者一般資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。所選病例均經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均知情同意。

1.2 納入排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）原發(fā)性高血壓。（2）年齡50～79歲。（3）符合高血壓腎病診斷標(biāo)準(zhǔn)，本試驗(yàn)中，即在原有原發(fā)性高血壓基礎(chǔ)上，同時(shí)符合以下：①高血壓病史10年以上；②除外各種原發(fā)性腎臟疾病及除外各種其他繼發(fā)性腎臟疾??；③持續(xù)蛋白尿，或血肌酐≥406～477 μmol/L。（4）符合高血壓危象診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）繼發(fā)性高血壓；（2）惡性腫瘤；（3）對(duì)研究藥物有過(guò)敏史；（4）對(duì)研究藥物有明確禁忌證者；（5）正在參加其他臨床試驗(yàn)者。

1.3 治療方法

A組靜脈用降壓藥，硝酸甘油（河南潤(rùn)弘制藥股份有限公司生產(chǎn)，規(guī)格 1 mL/支，國(guó)藥準(zhǔn)字號(hào)20151201）10 mg配入0.9%生理鹽水48 mL微注泵方式以初始劑量5 μg/min泵入治療，B組用烏拉地爾（Takeda Au公司生產(chǎn)，規(guī)格25 mg/支，國(guó)藥準(zhǔn)字號(hào)20140604），200 mg配入0.9%生理鹽水10 mL微注泵方式以初始30 mL/h泵入，血壓達(dá)標(biāo)后15 mL/h維持治療。

1.4 療效評(píng)價(jià)

分別統(tǒng)計(jì)10分鐘、30分鐘、2小時(shí)三個(gè)時(shí)間點(diǎn)。根據(jù)中國(guó)高血壓指南要求，本試驗(yàn)將經(jīng)過(guò)兩種降壓方案治療后血壓＜130/90 mmHg（老年人＜150/90 mmHg）為達(dá)標(biāo)。血壓未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)，或加用其他藥物者視為不達(dá)標(biāo)。達(dá)標(biāo)率（%）=達(dá)標(biāo)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以（±s）表示，采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 降壓療效

B組患者在10分鐘、30分鐘及2小時(shí)的血壓達(dá)標(biāo)率均高于A組（P＜0.05），詳見(jiàn)表1。

2.2 治療2 h后血壓水平對(duì)比

A組與B組患者收縮壓及舒張壓均較治療前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且B組患者收縮壓及舒張壓低于A組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

3 討論

高血壓致病因素的靶器官和損害造成臟器的衰竭，是高血壓嚴(yán)重的并發(fā)癥和導(dǎo)致患者死亡的主要原因[3]。從降低血壓和保護(hù)臟器的角度，防治高血壓是目前高血壓的研究熱點(diǎn)[4]。高血壓腎病（hypertensive nephropathy，HN）是高血壓的慢性并發(fā)癥。如病情進(jìn)展，可導(dǎo)致慢性腎功能不全失代償期，后果嚴(yán)重[5]。若高血壓腎病合并高血壓危象，靶器官危害更重更迅速。急診科是搶救高血壓急癥的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，而降壓藥物作為高血壓急癥治療的主要途徑其選擇至關(guān)重要[6]。2015版《中國(guó)高血壓防治指南》[7]，對(duì)羥丙基纖維素（HPC）的降壓目標(biāo)為：1 h內(nèi)患者平均動(dòng)脈壓快速下降但不超過(guò)治療前25%；2～6 h降低至160/100 mmHg水平；24～48 h逐漸降低到正常水平。治療的基本原則為：平緩降壓、避免血壓波動(dòng)過(guò)大、遵循個(gè)體化治療原則、合理有效地應(yīng)用降壓藥物。既要合理控制血壓，又要防止靶器官遭受損害，還要防止血壓降低跨度大或者血壓降低過(guò)低對(duì)器官良好灌注的影響。高血壓引發(fā)的腎損傷主要表現(xiàn)為蛋白尿、腎小球硬化等[8]。磷脂酰肌醇激酶-3（PI3K）/蛋白激酶B（Akt）信號(hào)通路與腎病的發(fā)生密切相關(guān)[9]。PI3K/Akt信號(hào)通路激活后，可誘導(dǎo)腎小球系膜細(xì)胞，維持腎功能的正常[10]。烏拉地爾是一種選擇性的α1受體阻滯劑，具有外周及中樞降壓的雙重作用。外周降壓作用主要是阻斷突觸后α1受體，擴(kuò)張血管，降低血管外周阻力，同時(shí)對(duì)于突觸前α2受體也有一定的阻滯作用[11]；中樞降壓作用主要是通過(guò)激動(dòng)5-羥色胺Iα受體，有效地降低延髓心血管中樞交感反饋調(diào)節(jié)作用進(jìn)而達(dá)到降壓的作用[12]。烏拉地爾還能明顯改善HPC患者臨床體征，在降壓的同時(shí)不會(huì)引起患者的心率加快，進(jìn)而避免了增加心肌的耗氧量[13]。本研究結(jié)果顯示，B組患者在10分鐘、30分鐘及2小時(shí)的血壓達(dá)標(biāo)率均高于A組，且B組降壓效果優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明烏拉地爾降壓效果更顯著，其中2小時(shí)的血壓達(dá)標(biāo)率低于30分鐘分析其原因可能是因?yàn)樵谟盟?0分鐘藥效達(dá)到峰值，降壓效果達(dá)到最佳，因此30分鐘的降壓達(dá)標(biāo)率高于2 h。

表1 兩組各時(shí)間點(diǎn)血壓達(dá)標(biāo)率（%， ±s）

表1 兩組各時(shí)間點(diǎn)血壓達(dá)標(biāo)率（%， ±s）

組別 10 分鐘 30 分鐘 2 小時(shí)A 組（n=49） 58．82±2．3 88．19±1．6 78．54±2．1 B 組（n=56） 72．31±3．2 97．53±1．2 89．59±2．2 t 值 6．198 4．328 8．112 P 值 ＜0．05 ＜0．05 ＜0．05

表2 兩組患者治療2 h 后血壓水平對(duì)比（±s）

表2 兩組患者治療2 h 后血壓水平對(duì)比（±s）

注：收縮壓界值：140 mmHg，舒張壓界值：90 mmHg

組別 收縮壓（mmHg） 舒張壓（mmHg）A 組（n=49） 135．5±8．4 86．7±8．5 B 組（n=56） 128．8±8．7 78．4±7．3 t 值 6．432 5．197 P 值 ＜0．05 ＜0．05

綜上所述，烏拉地爾與硝酸甘油、硝普鈉應(yīng)用于高血壓危象均可有效控制患者血壓，烏拉地爾起效迅速，觀察未發(fā)生不良反應(yīng)。該結(jié)果與進(jìn)一步證實(shí)烏拉地爾不良反應(yīng)發(fā)生率低，具有較高的安全性。烏拉地爾能更安全有效地控制高血壓腎病合并高血壓危象患者的血壓。