王亮

[摘 要]隨著公立醫(yī)院醫(yī)療體制改革的深入推行，優(yōu)勝劣汰，以質(zhì)勝量的行業(yè)調(diào)整過程越發(fā)激烈。阜新市公立醫(yī)院在保持公益服務(wù)性的大前提下，其運(yùn)營狀況存在諸多不確定因素，給醫(yī)院財務(wù)管理帶來了風(fēng)險。文章從公立醫(yī)院的償債能力、營運(yùn)能力和發(fā)展能力方面分析了醫(yī)院財務(wù)風(fēng)險的成因，由此提出改善醫(yī)院的財務(wù)結(jié)構(gòu)狀況和提高醫(yī)院收益能力的措施。

[關(guān)鍵詞] 醫(yī)院財務(wù)風(fēng)險;運(yùn)營環(huán)節(jié)內(nèi)控體系

[中圖分類號]F253.7;R197.32

1 阜新市公立醫(yī)院存在的財務(wù)風(fēng)險和成因分析

1.1 籌資和投資中存在償債能力不足等財務(wù)風(fēng)險

現(xiàn)在，阜新市正處于經(jīng)濟(jì)發(fā)展轉(zhuǎn)型過程中，市本級財政除動用部分盤活資金對醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力提升項目進(jìn)行投入外，其他醫(yī)院財政專項補(bǔ)貼已經(jīng)取消，加之新醫(yī)改政策對藥品加成的限制，醫(yī)院只能通過提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源獲得業(yè)務(wù)收入。為此，各公立醫(yī)院加大了改善就醫(yī)環(huán)境、引進(jìn)大型醫(yī)療設(shè)備的業(yè)務(wù)活動。相關(guān)投入所需的大量資金主要通過銀行商業(yè)貸款、社會商業(yè)資本貸款、融資租賃等籌資方式解決。阜新市E院就是由于在新建醫(yī)院大樓增加設(shè)備投入后，資本結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，醫(yī)院資金存量不足，周轉(zhuǎn)資金出現(xiàn)短缺，只能通過不斷地貸款方式來籌集資金，導(dǎo)致債務(wù)量加大，出現(xiàn)以債還債情況，資產(chǎn)負(fù)債率居高不下，醫(yī)院財務(wù)管理風(fēng)險達(dá)到不可控狀態(tài)。究其成因，主要是加大負(fù)債額度，開闊資金使用渠道的同時，充分利用財務(wù)杠桿效應(yīng)可以在一定范圍內(nèi)給醫(yī)院經(jīng)營帶來活力，但過度的負(fù)債卻會導(dǎo)致不可控的財務(wù)風(fēng)險。同時，醫(yī)院對新建項目的可行性分析過于樂觀，未對醫(yī)院所處位置、周圍人居環(huán)境對比調(diào)研，盲目追求大而全。對相關(guān)配套的固定資產(chǎn)購置未進(jìn)行精細(xì)化成本效益分析，在阜新市醫(yī)保嚴(yán)控的情況下，投資項目不能轉(zhuǎn)化成預(yù)期的收益，也造成了極大的財務(wù)風(fēng)險。

1.2 由于運(yùn)營環(huán)節(jié)內(nèi)控體系建設(shè)不完善導(dǎo)致的財務(wù)風(fēng)險問題

阜新市公立醫(yī)院運(yùn)營過程中主要問題是三級醫(yī)院整體資產(chǎn)收益率不高，二級醫(yī)院運(yùn)營效率偏低，收支結(jié)余波動較大。流動資產(chǎn)周轉(zhuǎn)率方面，首先是部分公立醫(yī)院藥衛(wèi)存貨內(nèi)控能力不強(qiáng)，存貨變現(xiàn)速度慢，資產(chǎn)流動性不強(qiáng)，導(dǎo)致資金占用過大，盈利能力受影響較為明顯。成因是醫(yī)院在加大控制藥占比的力度，藥品銷售額卻沒有和醫(yī)療收入同比例增長，沒有及時調(diào)整藥品采購計劃，藥品庫存增加，使得藥品周轉(zhuǎn)天數(shù)明顯上升。其次是部分三級醫(yī)院應(yīng)收醫(yī)療款回收時間過長，部分資金被無償占用，形成資金缺口，產(chǎn)生壞賬風(fēng)險的概率加大。成因是醫(yī)保內(nèi)控管理缺失，不能及時有效和醫(yī)保中心對賬，對醫(yī)保政策變化沒有應(yīng)急預(yù)案，缺少內(nèi)部預(yù)算控制，各科室內(nèi)未形成聯(lián)動催款機(jī)制，相關(guān)內(nèi)控崗位責(zé)任落實(shí)不到位。固定資產(chǎn)收益方面，阜新市公立醫(yī)院固定資產(chǎn)凈值率普遍較低，說明相關(guān)資產(chǎn)設(shè)備趨于陳舊，對開工效率和專用設(shè)備醫(yī)療收入的提高產(chǎn)生影響。固定資產(chǎn)清理報廢收入過低，主要是報廢收入要上繳財政，處理單位積極性不高，內(nèi)控手段缺失。

1.3 阜新在發(fā)展能力建設(shè)中，存在創(chuàng)新不足等財務(wù)管理問題

主要是醫(yī)院信息化創(chuàng)新、優(yōu)化配置衛(wèi)生資源能力不強(qiáng)。體現(xiàn)為凈資產(chǎn)收益方面，阜新市公立醫(yī)院成本歸集核算缺少精確性和一致性，重點(diǎn)虧損科室的成本控制沒有科學(xué)合理的預(yù)算，不能實(shí)現(xiàn)事前的成本控制，主要體現(xiàn)在部分公立醫(yī)院在進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)活動過程中，不能準(zhǔn)確按照成本來補(bǔ)償資金耗費(fèi)，醫(yī)院資金流就會出現(xiàn)短缺，再生產(chǎn)就不能按原有規(guī)模進(jìn)行。同時，成本也是劃分醫(yī)療經(jīng)營耗費(fèi)和凈收入的依據(jù)，在一定業(yè)務(wù)收入中，成本越低，醫(yī)院凈收入就越高。有的醫(yī)院本年業(yè)務(wù)收入增幅較大，但由于對成本管理失控，支出增長幅度大于收入增長幅度，其收支結(jié)余反而降低。可見，成本作為補(bǔ)償醫(yī)療服務(wù)活動耗費(fèi)尺度的作用，對公立醫(yī)院的發(fā)展有著重要的影響，對醫(yī)院凈資產(chǎn)收益影響較大。阜新市部分二級公立醫(yī)院片面把科室核算認(rèn)為是成本核算，對收入的重視度要遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于對成本的重視，只把成本核算工作當(dāng)成配合醫(yī)院績效獎金分配的輔助手段，使成本核算工作發(fā)生了方向性偏離，造成醫(yī)院成本管理粗放，缺少精確性，醫(yī)療成本居高不下。業(yè)務(wù)收入方面，部分醫(yī)院存在重收入輕管理的思想。醫(yī)院都建立了先進(jìn)的收入管理系統(tǒng)，對收入信息加強(qiáng)了管控，但由于內(nèi)控制度執(zhí)行不嚴(yán)，系統(tǒng)外人為的漏費(fèi)現(xiàn)象依然存在。尤其在醫(yī)藥體制改革的關(guān)鍵過渡期，部分醫(yī)院的醫(yī)療科室沒有執(zhí)行嚴(yán)格的醫(yī)療項目物價標(biāo)準(zhǔn)，項目收費(fèi)隨意，調(diào)價監(jiān)管缺失。非藥品退費(fèi)流程審核不嚴(yán)，醫(yī)院資金流失風(fēng)險較大。

2 加強(qiáng)公立醫(yī)院財務(wù)風(fēng)險防控的措施

2.1 加強(qiáng)償債能力建設(shè)，優(yōu)化財務(wù)管理方案，適應(yīng)國家醫(yī)藥體制改革

應(yīng)采用穩(wěn)健的籌資措施來優(yōu)化醫(yī)院的資本結(jié)構(gòu)， “資本的本性在于運(yùn)動”，只有在不斷循環(huán)和周轉(zhuǎn)中才能實(shí)現(xiàn)增值。阜新市公立醫(yī)院要對各個會計時期的現(xiàn)金流量進(jìn)行對比分析，確定最佳動態(tài)負(fù)債額度，使醫(yī)院的經(jīng)營效益和融資風(fēng)險達(dá)到平衡狀態(tài)。首先，通過不斷增加籌資方式降低資金借貸成本，減少利率風(fēng)險。其次，制定醫(yī)院合理負(fù)債警戒線，防止以債還債的惡性循環(huán)，建立醫(yī)院投資項目風(fēng)險評估制度。在醫(yī)院新建項目和大型設(shè)備引進(jìn)中，建立集體研究、專家論證和技術(shù)咨詢相結(jié)合的審批機(jī)制。通過嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目尚行匝芯空{(diào)查與科學(xué)的決策來降低技術(shù)風(fēng)險造成的相應(yīng)財務(wù)風(fēng)險。

2.2 改變存貨管理，全面創(chuàng)新全成本精細(xì)化核算和考核機(jī)制，提高財務(wù)核算水平，強(qiáng)化運(yùn)營能力建設(shè)

加強(qiáng)“衛(wèi)生材料供應(yīng)鏈管理”整合工作，實(shí)現(xiàn)收費(fèi)衛(wèi)生材料“零庫存”管理;其他衛(wèi)生材料管理，采用按發(fā)票單次供貨“已耗再支”的付款方式，防止供應(yīng)商的供貨沖動;進(jìn)一步強(qiáng)化藥品采購計劃管理，根據(jù)新醫(yī)藥改革政策實(shí)行采購計劃動態(tài)管理，縮短采購周期，保障物流順通，合理確定最優(yōu)藥品庫量，減少存貨資金占用，提升存貨周轉(zhuǎn)率。做好成本核算基礎(chǔ)工作，明確成本核算目標(biāo)定位，消耗定額的制定，內(nèi)部結(jié)算價格的計算以及物資的領(lǐng)用制度。合理選定核算程序，成本項目的構(gòu)成，核算的范圍，數(shù)據(jù)的歸集，成本費(fèi)用的分配等。三級醫(yī)院必須使用電算化信息系統(tǒng)進(jìn)行精細(xì)化成本核算，并開展成本分析、主抓成本控制。通過預(yù)算約束控制，將醫(yī)院的全部成本納入日常管理范圍，定期對成本數(shù)據(jù)信息進(jìn)行采集，找到影響成本的主要因素，制定出可操作性強(qiáng)的目標(biāo)成本，并將目標(biāo)成本層層分解到科室和個人，建立成本控制責(zé)任機(jī)制。重點(diǎn)強(qiáng)化總成本控制和科室成本控制，采用確定全院均次費(fèi)用的方式，在歷年均次費(fèi)用的基礎(chǔ)上分解制定指標(biāo)，來對項目成本進(jìn)行控制。加強(qiáng)成本控制考核和評價工作，首先，根據(jù)醫(yī)院的公益性，要體現(xiàn)低收入、低成本、低消耗的運(yùn)營目標(biāo)。通過診療收支、床日收支考評加以診次、床日收入成本率考評，主要是采用比較分析法，本期實(shí)際執(zhí)行與本期計劃、歷史同期、同類醫(yī)院先進(jìn)水平進(jìn)行比較，找出差距和分析形成的主要原因。構(gòu)建成本考評體系，在成本考評的監(jiān)督管理工作中，強(qiáng)調(diào)職工加科室主任的監(jiān)管原則，提高自我約束感和自我監(jiān)督能力，設(shè)計績效評估方案，其是決定整個成本考評管理方案成敗與否的關(guān)鍵，重點(diǎn)是評估方法模式、指標(biāo)和重設(shè)計及評估周期設(shè)計三方面。在考核模式上考慮選擇臨床服務(wù)類、醫(yī)技類、醫(yī)輔類、科政類四種科室考評模式。評估指標(biāo)權(quán)重是針對科室成本考核而言，對項目和病種指標(biāo)因其復(fù)雜性視情況調(diào)整。評估周期主要根據(jù)指標(biāo)的歸屬性來決定，不同類型指標(biāo)的考核周期各不相同。通過成本信息收集、整理和分析，設(shè)計正反兩個方面信息反饋，將成本考評反饋?zhàn)鳛榭荚u方案的重點(diǎn)。最后，在綜合評價分析基礎(chǔ)上調(diào)整績效激勵機(jī)制，全方位提升運(yùn)營能力。

2.3 全面加強(qiáng)內(nèi)部控制文化建設(shè)，提升財務(wù)風(fēng)險預(yù)控意識

健全醫(yī)院內(nèi)控關(guān)鍵崗位責(zé)任制，形成崗位制約、相互監(jiān)督和完善的內(nèi)部自我評價機(jī)制。健全收支內(nèi)部管理制度，收入由財務(wù)部門歸口管理，確定支出標(biāo)準(zhǔn)，明確報銷流程。健全債務(wù)內(nèi)部管理制度，大額舉債和償還，必須進(jìn)行充分論證，并由領(lǐng)導(dǎo)班子集體研究決定。對醫(yī)院資產(chǎn)實(shí)行分類管理，健全資產(chǎn)內(nèi)控制度。對配置、使用和處置資產(chǎn)等關(guān)鍵環(huán)節(jié)進(jìn)行有效管控。加強(qiáng)應(yīng)收醫(yī)療款管理，注重合理檢查，合理用藥，減少醫(yī)保超支，降低應(yīng)收醫(yī)?？?。建立病房—醫(yī)技—財務(wù)聯(lián)動催款內(nèi)部控制機(jī)制，提高應(yīng)收賬款回收速度，減少壞賬對醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行的影響，

2.4 建立財務(wù)風(fēng)險評價體系，全面實(shí)現(xiàn)收支預(yù)算化管理，提升醫(yī)院發(fā)展空間

醫(yī)院首先要完善對決策的評價，確保決策的正確性。對項目投資項目評價，要采取定量分析和定性分析相結(jié)合的方法，及時對醫(yī)院投資項目風(fēng)險指標(biāo)進(jìn)行測算，完善全程跟蹤監(jiān)控和評價機(jī)制，在財務(wù)風(fēng)險出現(xiàn)以前及時發(fā)現(xiàn)，達(dá)到有效應(yīng)對。醫(yī)院要建立起科學(xué)、規(guī)范的預(yù)算編制程序，由醫(yī)院財務(wù)科下達(dá)通知，并負(fù)責(zé)審查和匯總?cè)菏罩в媱潱蠄笤洪L辦公會或預(yù)算管理委員會集體討論審查，財務(wù)科根據(jù)審查意見調(diào)整收支預(yù)算計劃，上報市衛(wèi)健委主管科室批準(zhǔn)，最后按批復(fù)的預(yù)復(fù)，下達(dá)任務(wù)到執(zhí)行預(yù)算目標(biāo)的具體臨床科室和行政管理部門。在采取嚴(yán)格預(yù)算控制制度時，要強(qiáng)化醫(yī)院預(yù)算控制手段，通過網(wǎng)絡(luò)信息化管理等手段，建立三級預(yù)算體系，實(shí)現(xiàn)事前計劃、事中控制、事后考評的環(huán)式管理，并將預(yù)算指標(biāo)層級分解，落實(shí)到各職能部門、各運(yùn)營環(huán)節(jié)和各醫(yī)技崗位。嚴(yán)控人員經(jīng)費(fèi)、藥衛(wèi)成本、辦公經(jīng)費(fèi)，通過醫(yī)院全面供應(yīng)鏈管理，使無預(yù)算不開支的管控理念貫徹始終。

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