吳永樂　黃田　林鴻亮　李濤

【摘要】 目的：對(duì)比旋前外旋型踝關(guān)節(jié)骨折實(shí)施保守治療與手術(shù)切開復(fù)位治療的效果。方法：選取海南省第二人民醫(yī)院骨科2016年4月-2018年7月住院治療的138例旋前外旋型踝關(guān)節(jié)骨折患者開展研究，按隨機(jī)數(shù)表法分為保守組（n=69）和切開組（n=69），保守組患者采取保守治療，切開組患者采取手術(shù)切開復(fù)位治療，對(duì)比分析兩組患者的恢復(fù)效果及預(yù)后情況。結(jié)果：切開組骨折愈合時(shí)間顯著短于保守組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;切開組骨折恢復(fù)優(yōu)良率91.3%，顯著高于保守組的75.4%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;切開組治療后6個(gè)月的Mazur、AOFAS評(píng)分顯著高于保守組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;切開組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為1.4%，與保守組的4.3%比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：旋前外旋型踝關(guān)節(jié)骨折采用手術(shù)切開復(fù)位治療效果優(yōu)于保守治療，骨折愈合快，損傷修復(fù)和功能恢復(fù)良好，值得臨床學(xué)習(xí)借鑒。

【關(guān)鍵詞】 旋前外旋型踝關(guān)節(jié)骨折; 保守治療; 手術(shù)切開復(fù)位; 骨折愈合; 并發(fā)癥

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.19.067 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2019）19-0-02

踝關(guān)節(jié)骨折是臨床常見的骨折類型，旋前外旋型踝關(guān)節(jié)骨折主要因暴力間接作用于踝關(guān)節(jié)引起，其常導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)出現(xiàn)螺旋形或腓骨斜形骨折，多合并有嚴(yán)重韌帶損傷，嚴(yán)重影響患者踝關(guān)節(jié)功能[1-2]。旋前外旋型踝關(guān)節(jié)骨折患者軟組織損傷嚴(yán)重，且常出現(xiàn)下脛腓聯(lián)合分離，患者復(fù)位后極易出現(xiàn)再移位狀況，因此，為了更好地提高踝關(guān)節(jié)功能康復(fù)效果，選擇合適的手術(shù)方式顯得尤為重要。當(dāng)前，手法復(fù)位保守治療和手術(shù)切開復(fù)位是目前臨床治療旋前外旋型踝關(guān)節(jié)骨折常用的方式。為明確兩種手術(shù)方式的療效，本研究選取筆者所在醫(yī)院骨科2016年4月-2018年7月收治的138例旋前外旋型踝關(guān)節(jié)骨折患者，分組后分別實(shí)施保守治療、手術(shù)切開復(fù)位治療，現(xiàn)行報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取海南省第二人民醫(yī)院骨科2016年4月-2018年7月住院治療的138例旋前外旋型踝關(guān)節(jié)骨折患者開展研究，（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①依據(jù)患者的發(fā)病情況、臨床表現(xiàn)、相關(guān)的體征、X線及CT等輔助檢查確診為旋前外旋型踝關(guān)節(jié)骨折者;②一般資料完整者;③意識(shí)清晰者;④自愿配合治療。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①手術(shù)治療不耐受者;②其他系統(tǒng)及組織嚴(yán)重病變者;③原發(fā)性踝關(guān)節(jié)病變者;④存在糖尿病等相關(guān)疾病影響愈合者;⑤開放性骨折者;⑥孕期及哺乳者;⑦中途退出研究、失訪者;⑧精神障礙、治療配合度較差者?；颊呔炇鹬橥鈺?。本研究征得海南省第二人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批同意開展。按隨機(jī)數(shù)表法分為保守組（n=69）和切開組（n=69）。保守組患者中，男、女分別為38、31例;年齡22～72歲，平均（45.3±1.5）歲;骨折分度：Ⅱ度3例，Ⅲ度30例，Ⅳ度36例;切開組患者中，男、女分別為39、30例;年齡20～71歲，平均（45.4±11.2）歲;骨折分度：Ⅱ度4例，Ⅲ度29例，Ⅳ度36例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比性。

1.2 方法

保守組患者采用保守治療，對(duì)Ⅱ度骨折患者實(shí)施石膏外固定處理，對(duì)Ⅲ度骨折患者將其膝關(guān)節(jié)屈曲90°，并將患者骨折后骨外翻、畸形、移位及下脛腓分離狀況實(shí)施糾正、矯正，再實(shí)施石膏外固定處理;對(duì)Ⅳ度骨折患者采取仰臥位，將其膝關(guān)節(jié)屈曲90°，糾正脛骨后唇移位狀況，并恢復(fù)腓骨長(zhǎng)度，并對(duì)后踝外踝移位狀況、半脫位、距骨腓骨外旋狀況實(shí)施糾正處理，隨后將患足內(nèi)翻，再實(shí)施石膏外固定處理。

切開組患者采用手術(shù)切開復(fù)位治療，對(duì)患者進(jìn)行腰硬聯(lián)合麻醉，指導(dǎo)患者采取仰臥位，將患者患側(cè)臀部及下肢適當(dāng)墊高，對(duì)Ⅱ度骨折患者實(shí)施內(nèi)側(cè)弧形切口，充分顯露患者斷端，將軟組織出現(xiàn)嵌插的部分去除，隨后選擇合適的螺釘進(jìn)行內(nèi)固定;對(duì)Ⅲ度骨折患者在內(nèi)側(cè)和外側(cè)分別行切口，內(nèi)踝使用螺釘固定，外踝使用鋼板結(jié)合螺釘固定。對(duì)Ⅳ度骨折患者在內(nèi)側(cè)行弧形切口，在腓骨后外側(cè)行另一切口，充分顯露后踝及外踝腓骨遠(yuǎn)端，并根據(jù)患者實(shí)際狀況選擇合適固定物固定，對(duì)外踝斜形骨折者，實(shí)施鋼板和拉力螺釘固定，內(nèi)踝使用空心螺釘固定，若患者骨折塊較小，可使用多枚克氏釘固定，術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)止血，留置引流管，逐層縫合切口。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）分析患者骨折愈合時(shí)間。（2）分析患者骨折恢復(fù)效果。治療后6個(gè)月評(píng)價(jià)，優(yōu)：踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，無(wú)疼痛、無(wú)畸形，無(wú)骨折部位紅腫，X線檢查示完全復(fù)位;良：踝關(guān)節(jié)功能基本恢復(fù)，骨折部位存在輕微疼痛，X線檢查示踝穴正?；騼?nèi)側(cè)間隙略寬;可：踝關(guān)節(jié)功能改善，骨折部位存在疼痛、腫脹，X線檢查示外踝移位<2 mm;差：踝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，X線檢查有骨性關(guān)節(jié)炎改變，踝穴間隙不對(duì)稱，外踝移位>2 mm[3]。（3）患者踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。在治療前及治療后6個(gè)月使用Mazur踝關(guān)節(jié)評(píng)分、踝后足評(píng)分系統(tǒng)AOFAS評(píng)價(jià)，Mazur包括疼痛、行走距離、功能等12項(xiàng)，總分100分;AOFAS包括疼痛（40分）、最大步行距離（5分）、功能和自主活動(dòng)、支撐狀況（10分）、地面步行（5分）、足部對(duì)線（10分）、后足活動(dòng)（6分）、前后活動(dòng)（8分）、踝后足穩(wěn)定性（8分）、反常步態(tài)（8分），總分100分，評(píng)分越高則表示功能恢復(fù)越好[4-5]。（4）分析兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生狀況。并發(fā)癥主要有關(guān)節(jié)僵硬、踝關(guān)節(jié)屈曲受等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者骨折愈合時(shí)間比較

切開組骨折愈合時(shí)間（52.4±6.4）d，顯著短于保守組的（63.3±7.3）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=9.326，P=0.000）。

2.2 兩組患者骨折恢復(fù)效果比較

切開組骨折恢復(fù)優(yōu)良率顯著高于保守組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.3 兩組患者踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)比較

切開組治療后6個(gè)月的踝關(guān)節(jié)Mazur、AOFAS評(píng)分較保守組高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥狀況比較

切開組術(shù)后出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬1例，保守組術(shù)后出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬1例、踝關(guān)節(jié)屈曲受限2例，切開組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為1.4%，與保守組的4.3%比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=1.030，P=0.310）。

3 討論

旋前外旋型踝關(guān)節(jié)骨折以患足外翻畸形、外踝從前上沿后下方呈現(xiàn)螺旋走向?yàn)橹饕攸c(diǎn)，多在間接暴力下引起，骨折發(fā)生后將引起踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，嚴(yán)重影響踝關(guān)節(jié)功能[6]。當(dāng)前，積極改善患者踝關(guān)節(jié)功能，促進(jìn)患者恢復(fù)正?；顒?dòng)是治療的重點(diǎn)研究?jī)?nèi)容。

以往臨床多通過(guò)保守治療治療旋前外旋型踝關(guān)節(jié)骨折，該治療方法較為簡(jiǎn)單，通過(guò)手法復(fù)位促進(jìn)患者踝關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)恢復(fù)，外固定治療可增強(qiáng)骨折的穩(wěn)定性，保守治療還可有效避免手術(shù)引起的二次創(chuàng)傷，減少對(duì)患者骨折部位血運(yùn)的影響[7-8]。隨著現(xiàn)代外科醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，手術(shù)切開復(fù)位治療在旋前外旋型踝關(guān)節(jié)骨折治療中的運(yùn)用逐漸增多，該手術(shù)治療可在直視下進(jìn)行復(fù)位，有效保證復(fù)位效果，保證解剖結(jié)構(gòu)恢復(fù)。但閉合性損傷患者實(shí)施手術(shù)治療時(shí)，需盡可能在張力性水泡消腫后實(shí)施，以減少急性腫脹期手術(shù)引起的相關(guān)并發(fā)癥，降低患者發(fā)生感染、皮膚壞死的風(fēng)險(xiǎn)[9-10]。在本次研究中，切開組骨折恢復(fù)優(yōu)良率為91.3%，顯著高于保守組的75.4%，切開組治療后6個(gè)月踝關(guān)節(jié)Mazur、AOFAS評(píng)分顯著高于保守組（P<0.05），切開組骨折愈合時(shí)間短，療效佳，筆者分析原因認(rèn)為：切開復(fù)位治療可保證復(fù)位準(zhǔn)確，骨折內(nèi)固定穩(wěn)定性更好，且患者術(shù)后可以早期進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，從而有效促進(jìn)踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，改善預(yù)后[11-12]。

在此，筆者根據(jù)臨床實(shí)踐提供兩點(diǎn)建議：（1）踝關(guān)節(jié)骨折應(yīng)掌握手術(shù)時(shí)機(jī)，爭(zhēng)取早期手術(shù)治療。即在腫脹和水泡發(fā)生前手術(shù)，一般為傷后6～8 h。（2）踝關(guān)節(jié)的損傷多數(shù)是骨、韌帶和軟組織的復(fù)合損傷，治療時(shí)應(yīng)注意統(tǒng)籌兼顧。但韌帶損傷常常被忽視，治療上的失誤可能導(dǎo)致嚴(yán)重的后果發(fā)生。

綜上所述，旋前外旋型踝關(guān)節(jié)骨折采用手術(shù)切開復(fù)位治療效果優(yōu)于保守治療，骨折愈合快，術(shù)后可以早期進(jìn)行功能鍛煉，有利于損傷的修復(fù)和功能的恢復(fù)，預(yù)后良好，值得臨床學(xué)習(xí)

借鑒。

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（收稿日期：2019-02-25） （本文編輯：郎序瑩）