鮑登　周逸　王一明　占健　張亞芳　黃漢平

【摘要】 目的：探討三種取材方法聯(lián)用在肺癌中的診斷價(jià)值。方法：收集2016年6月-2018年6月筆者所在醫(yī)院呼吸內(nèi)科及武漢市金銀潭醫(yī)院呼吸介入科經(jīng)病理證實(shí)的肺癌患者136例（中央型88例，周圍型48例），回顧性分析活檢（EBB）、刷檢（BB）、沖洗（BW）等取材方法檢出率，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。結(jié)果：EBB、BB在中央型肺癌檢出率分別為83.0%、68.2%，顯著高于周圍型肺癌的33.3%、20.8%（P<0.05），BW檢出率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。三種取材方法聯(lián)合在中央型肺癌的檢出率為86.4%，顯著高于周圍型肺癌的29.2%（P<0.05）。結(jié)論：中央型肺癌以EBB+BB輔以BW即可獲得滿意的診斷率，常規(guī)EBB、BB、BW在周圍型肺癌中并不能獲取滿意的診斷率，可考慮支氣管肺泡灌洗、肺活檢及超聲引導(dǎo)下經(jīng)支氣管針抽活檢等檢查。

【關(guān)鍵詞】 支氣管鏡; 肺癌; 診斷

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.19.021 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2019）19-00-02の4eswwww

支氣管鏡檢查是確診肺癌的重要手段，其廣泛應(yīng)用大大提高了肺癌的診斷率[1]。中央型肺癌是支氣管鏡最重要的適應(yīng)證，對(duì)有臨床癥狀及影像學(xué)檢查疑為中央型肺癌的患者，使用支氣管鏡即可觀察到腔內(nèi)病變情況，并行EBB、BB、組織病理學(xué)檢查。周圍型肺癌病灶位于肺野外周，臨床確診多經(jīng)B超、X線、CT下經(jīng)皮肺活檢，少部分可開胸肺活檢，但支氣管鏡檢查也非常必要，即使未見鏡下病變，也可結(jié)合影像學(xué)定位行盲檢及刷檢。常規(guī)活檢（EBB）、刷檢（BB）、沖洗（BW）已廣泛應(yīng)用于肺癌的診斷，但選擇何種取材方式尚存在爭(zhēng)議[2]。國(guó)外報(bào)道周圍型肺癌診斷率（48%～74%）顯著低于中央型肺癌診斷率（79%～96%）[3]。為此，筆者將筆者所在醫(yī)院呼吸內(nèi)科及武漢金銀潭醫(yī)院呼吸介入科2016年6月-2018年6月經(jīng)支氣管鏡病檢確診為肺癌的136例病案資料做一分析，以探討三種取材方法聯(lián)用在肺癌中的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

136例病例資料均來(lái)源于筆者所在醫(yī)院呼吸內(nèi)科及武漢金銀潭醫(yī)院呼吸介入科，經(jīng)病檢確診為肺癌的患者，其中男92例，女44例，年齡28～85歲，平均（57.3±11.2）歲。

1.2 檢查方法

采用日本Olympus BF-30型支氣管鏡檢查，術(shù)前準(zhǔn)備、操作步驟及標(biāo)本處理按常規(guī)方法進(jìn)行。同時(shí)鼻導(dǎo)管吸氧，監(jiān)測(cè)血氧飽和度，仰臥位，經(jīng)鼻插入。根據(jù)胸部CT初步確定病灶位置，結(jié)合鏡下病灶部位及形態(tài)學(xué)不同，分別采取EBB、BB、BW等檢查，如發(fā)現(xiàn)病灶，則先用活檢鉗于病變部位取組織2～3塊，

用10%福爾馬林液固定后送病理檢查，然后用毛刷于病變處取材作涂片抗酸染色及細(xì)胞學(xué)檢查，再用生理鹽水20 ml分4次做支氣管沖洗，收集沖洗液作抗酸菌培養(yǎng)及脫落細(xì)胞學(xué)檢測(cè)。如鏡下未見明顯病灶，則參照影像學(xué)所示的病灶位置，予以刷檢及沖洗取材送檢。

1.3 觀察指標(biāo)

根據(jù)鏡下特征采取不同取材方式，EBB、BB、BW聯(lián)合取材確診。病檢標(biāo)本做石蠟切片，采取HE染色或免疫組化染色，光鏡觀察。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

三種方法聯(lián)合、EBB、BB在中央型肺癌中的檢出率分別為86.4%、83.0%、68.2%，均明顯高于周圍性肺癌的29.2%、33.3%、20.8%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。BW在中央型肺癌中的檢出率為31.8%，與周圍型肺癌的22.9%比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

3 討論

肺癌屬于常見惡性腫瘤，多發(fā)生于男性吸煙人群中，女性人群的肺癌罹患率也呈增高趨勢(shì)，嚴(yán)重威脅到人類健康[4]。肺癌早期階段，其臨床癥狀與肺結(jié)核、肺炎等病變相似，容易混淆導(dǎo)致誤診[5]，而支氣管鏡檢查在肺癌中起到了重要作用，通過(guò)支氣管鏡取材后，可利用組織學(xué)或細(xì)胞學(xué)檢查對(duì)腫瘤組織或細(xì)胞進(jìn)行形態(tài)學(xué)觀察以做出具體診斷[6]。

支氣管鏡檢查不僅能直視肺癌所在部位、大小及生長(zhǎng)方式，還能通過(guò)不同方式取材確診肺癌[7]，其鏡下形態(tài)特征與其組織細(xì)胞學(xué)類型相關(guān)。一般根據(jù)有無(wú)窺見瘤體將肺癌在支氣管鏡下形態(tài)特征分為直接征象和間接征象[8]。筆者通過(guò)對(duì)136例肺癌鏡下形態(tài)特征與其病理學(xué)類型對(duì)比分析發(fā)現(xiàn)，不同取材方法對(duì)肺癌的檢出率與其鏡下特征有密切關(guān)系。以鏡下表現(xiàn)為新生物、肉芽腫等直接征象者容易取得病理組織，檢出率最高，管壁浸潤(rùn)型及管腔狹窄者次之，以黏膜充血、糜爛、水腫等間接征象時(shí)則難以確診?；顧z取材時(shí)，組織部位和范圍受到取材方式限制，加上肺癌組織形態(tài)具有不典型性和多樣性，導(dǎo)致支氣管鏡活檢病理診斷時(shí)容易因肺癌細(xì)胞形態(tài)的不典型性而無(wú)法對(duì)其腫瘤來(lái)源和性質(zhì)予以明確，因此，在肺癌支氣管鏡檢查時(shí)需謹(jǐn)慎選擇取材方式[9]。

目前，臨床上EBB、BB、BW已廣泛常規(guī)應(yīng)用于肺癌的診斷。EBB、BB、BW取材具有互補(bǔ)性，聯(lián)合取材可顯著提高肺癌的檢出率。本次研究結(jié)果顯示，EBB、BB、BW在中央型肺癌中檢出率分別為83.0%、68.2%、31.8%，而在周圍型肺癌中檢出率分別33.3%、20.8%、22.9%，EBB、BB在兩種肺癌中的檢出率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），BW檢出率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），三種方法聯(lián)合檢出率（86.4% vs 29.2%）比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000）。因此，EBB、BB是中央型肺癌重要取材方法。由于管內(nèi)增生型癌腫表面常常有壞死組織或苔狀物覆蓋，若是先行EBB，則可能鉗取到壞死組織或苔狀物，若是先行BB或BW則更不易取到病理組織，所以EBB、BB、BW應(yīng)聯(lián)合使用，其先后順序應(yīng)根據(jù)腫物發(fā)生部位和生長(zhǎng)類型綜合考慮，對(duì)增生性改變應(yīng)先做EBB，再做BB、BW，其優(yōu)點(diǎn)是在EBB后易獲得暴露癌腫組織，再做BB、BW可提高陽(yáng)性率;對(duì)于鉗檢不易到達(dá)的部位，結(jié)合TBNA可提高檢出率。晉萍等[10]研究顯示，TBNA可提高中央型肺癌檢出率，尤其是管壁浸潤(rùn)型或管外壓迫型肺癌。Dasgupta等[11]研究表明，TBNA結(jié)合EBB、BB、BW可使肺癌檢出率由76%上升至96%，由于EBB和BB在周圍型肺癌中存在一定的局限性，本研究三種聯(lián)合取材方法在周圍型肺癌中的檢出率僅為29.2%，若聯(lián)合BAL、TBNA、TBLB等檢查，可顯著提高周圍型肺癌的檢出率。對(duì)不同取材部位的組織細(xì)胞形態(tài)進(jìn)行觀察，有利于提高肺癌的檢出率，因此，在對(duì)肺癌患者診斷時(shí)，可采取多種途徑聯(lián)合取材[12]。此外，EBUS-TBNA單獨(dú)使用或聯(lián)合EUS-FNA、PET/CT、縱隔鏡，可夠提高肺癌、縱隔淋巴結(jié)腫大及縱隔占位的檢出率[13]，尤其是定位周圍型肺癌，并能降低并發(fā)癥。

本組患者中部分肺癌患者在首次檢查時(shí)，由于多種原因得不到確診，往往需要多次或其他侵襲性操作才能確診，這不僅耽誤了患者治療時(shí)機(jī)，又增加患者的痛苦。因此操作者應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：（1）取材輕柔、熟練、快捷，重復(fù)檢查1～2次為宜;

（2）鏡下發(fā)現(xiàn)新生物、黏膜糜爛潰瘍者，EBB輔以BB為好，再行BW，肺泡脫落癌細(xì)胞也會(huì)增加;（3）鉗檢過(guò)程中，應(yīng)熟練操作，力爭(zhēng)提高第1次鉗檢成功率;（4）管壁增生型肺癌壞死物較多時(shí)，應(yīng)盡量刨除并取深部組織，或鉗夾腫物邊緣;（5）管壁浸潤(rùn)型、外壓型當(dāng)以針吸活檢為佳;（6）出血明顯者，應(yīng)止血并吸除血斑，暴露清晰視野;（7）周圍型肺癌，應(yīng)胸部CT準(zhǔn)確定位，在X線、B超等引導(dǎo)下行TBLB、TBNA、BAL，同時(shí)配合術(shù)后連續(xù)3 d痰檢。

總之，支氣管鏡檢查是確診肺癌的重要方法，常規(guī)EBB、BB、BW即可在中央型肺癌中獲得較高陽(yáng)性率，對(duì)于管壁浸潤(rùn)型、管外壓迫型者，若是能將EBUS-TBNA推廣應(yīng)用，中央型肺癌確診率將大大提高;在周圍型肺癌中，常規(guī)檢查方法并不能取得滿意的陽(yáng)性率，可考慮結(jié)合BAL、TBLB及EBUS-TBNA等檢查。

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（收稿日期：2019-02-25） （本文編輯：郎序瑩）