吳曉敏　楊秀霞

【摘要】 目的：探討在精神科暴力患者中，暴力風(fēng)險評估與防暴技能的應(yīng)用價值。方法：選取2017年1月-2018年3月本院收治的精神科暴力患者73例為觀察目標(biāo)，于2018年1月開始對所有患者實(shí)施暴力風(fēng)險評估與防暴技能的管理。評價并比較實(shí)施前后的管理效果。結(jié)果：實(shí)施后暴力事件發(fā)生率為21.92%明顯低于實(shí)施前的71.23%（P<0.05）。實(shí)施后護(hù)理人員工作壓力評分均明顯低于實(shí)施前（P<0.05），護(hù)理人員溝通能力各項(xiàng)評分與一般自我效能感量表（GSES）評分均明顯高于實(shí)施前（P<0.05）。結(jié)論：對精神科暴力患者應(yīng)用暴力風(fēng)險評估與防暴技能，有助于暴力事件發(fā)生的控制，改善護(hù)患關(guān)系，有效增進(jìn)護(hù)患溝通、交流，使護(hù)理人員工作壓力減輕以及提升一般自我效能感，值得臨床應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 防暴技能; 暴力風(fēng)險評估; 精神科暴力患者

Application of Riot Control Skills and Violence Risk Assessment in Patients with Psychiatric Violence/WU Xiaomin，YANG Xiuxia.//Medical Innovation of China，2019，16（24）：-160

【Abstract】 Objective：To explore the application value of violence risk assessment and riot control skills in patients with psychiatric violence.Method：73 cases of psychiatric violence admitted to our hospital from January 2017 to March 2018 were selected as the observation objects.All patients began to implement management by violence risk assessment and riot skills in January 2018.The management effect of before and after implementation was evaluated and compared.Result：The incidence of violence after implementation was 21.92% significantly lower than 71.23% of before implementation（P<0.05）.The stress score of nursing staff were significantly lower than that of before implementation（P<0.05），and all scores of the nursing staff's communication ability and general self efficacy scale（GSES）scores were significantly higher than those of before implementation（P<0.05）.Conclusion：The application of violence risk assessment and riot control skills to patients with psychiatric violence can help to control the occurrence of violent incidents，improve the relationship between nurses and patients，effectively improve the communication between nurses and patients，reduce the work pressure of nursing staff and improve the general sense of self-efficacy，it is worthy of clinical application.

【Key words】 Riot control skills; Violence risk assessment; Patients with psychiatric violence

First-authors address：Guangzhou Civil Affairs Bureau Psychiatric Hospital，Guangzhou 510430，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.24.042

因護(hù)理人員評估能力薄弱、患者精神癥狀支配、環(huán)境等因素的影響，精神科患者極易做出脅迫、身體傷害、攻擊、言語暴力、恐嚇等暴力行為，在嚴(yán)重威脅護(hù)理人員與患者人身安全的同時，還會推遲患者出院時間，增加臨床護(hù)理人員工作壓力，使健康的醫(yī)療環(huán)境受到嚴(yán)重破壞，如何有效解決該問題的出現(xiàn)是廣大精神衛(wèi)生工作者需重點(diǎn)思考的內(nèi)容。在以往管理中，臨床往往對精神科暴力患者實(shí)施靜態(tài)評估或經(jīng)驗(yàn)性評估，無法達(dá)到滿意改善結(jié)果[1-3]。鑒于國外已開展的暴力風(fēng)險評估與防暴技能在精神科暴力患者管理中的效果良好，本院對精神科暴力患者實(shí)施暴力風(fēng)險評估與防暴技能，并以2017年1月-2018年3月收治的73例精神科暴力患者為觀察目標(biāo)，分析應(yīng)用效果，以明確此方法的臨床價值?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本次選取的73例研究目標(biāo)均為本院2017年1月-2018年3月收治的精神科暴力患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版（CCMD-3）診斷標(biāo)準(zhǔn)相符[4]。排除標(biāo)準(zhǔn)：入院時間短于2周;存在腦器質(zhì)性疾病與重大軀體疾病;缺乏臨床資料。其中，男43例、女30例;年齡25～57歲，平均（42.35±2.61）歲;酒精所致精神障礙5例，雙相情感障礙16例，精神發(fā)育遲滯5例，躁狂癥4例，精神分裂癥43例。所有患者家屬均知情同意并簽署知情同意書。抽取本院44名臨床護(hù)理人員，其中，男6名，女38名;年齡23～51歲，平均（32.18±2.35）歲;教育水平：中專3名、大專8名、本科33名;職稱：護(hù)理人員5名、護(hù)師12名、主管護(hù)師25名、副主任護(hù)師2名。實(shí)施暴力風(fēng)險評估與防暴技能前后，未發(fā)生護(hù)理人員調(diào)動情況。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法 于2018年1月開始對精神科暴力患者實(shí)施暴力風(fēng)險評估與防暴技能。（1）暴力風(fēng)險評估：依據(jù)本院制定的暴力風(fēng)險評估表對73例精神科暴力患者實(shí)施評估，此量表涵蓋3個項(xiàng)目，A代表暴力風(fēng)險因素評估、B代表持續(xù)暴力風(fēng)險因素評估、C代表預(yù)防暴力干預(yù)措施。其中，A項(xiàng)目包含7個因子：生活事件（失業(yè)、喪偶、破產(chǎn)、離婚等）、精神表現(xiàn)、服藥依從性、入院形式（非自愿、自愿）、家庭社會支持系統(tǒng)、暴力史、藥物依從性，不符合實(shí)際0分、符合實(shí)際1分;B項(xiàng)目包含5個因子：認(rèn)知損害（妄想、無定向力、幻覺）、生理方面（瞳孔擴(kuò)大、肌肉緊張、呼吸心跳加快）、情緒（不滿、憤怒、恐懼、猜疑、極度焦慮、敵意等）、不合作（歪曲是非、違拗、拒絕服從規(guī)定、要求多、質(zhì)問、戒心等）、行為方面（凝視、坐立不安、踱步等），不符合實(shí)際0分、符合實(shí)際2分;C項(xiàng)目包含11條措施：放松技巧、告知患者后果、掛警示牌、藥物控制、鼓勵患者參加體育活動、保護(hù)性約束、溝通技巧等。若A、B項(xiàng)目得分總和不低于8分，護(hù)理人員應(yīng)告知醫(yī)師開具“防沖動傷人”醫(yī)囑，并且，對患者實(shí)施精神科監(jiān)護(hù)，將其名字于護(hù)理人員白板一覽表上進(jìn)行登記，示意全體人員警惕。評估由責(zé)任護(hù)理人員實(shí)施，1次/d，持續(xù)評估3 d后改為1次/周，待患者得分總和低于8分后，再將防患者沖動傷人監(jiān)護(hù)解除[5-8]。（2）防暴技能：防暴技能涉及控制法、脫身法2種手段，其中，控制法涵蓋8種保護(hù)方式：3人控制;2人控制;對方抵觸前行護(hù)送方式;對方欠配合護(hù)送方式;對方配合護(hù)送方式;對方不配合護(hù)送方式;基本隊(duì)形與站姿;老年患者攙扶護(hù)送法。脫身法涵蓋15種保護(hù)方式：拳擊;從前面扼頸;連雙手后熊抱;從前面扯頭發(fā);保護(hù)姿勢;連雙手前熊抱;雙手扼頸并摁在地上;不連雙手后熊抱;單手捉手腕;不連雙手前熊抱;從后面扯頭發(fā);從后面扼頸;扯衣領(lǐng);前臂箍頸;雙手捉手腕。

1.3 觀察指標(biāo)與評價標(biāo)準(zhǔn) 2017年1-12月為實(shí)施前，2018年1-3月為實(shí)施后。（1）評價實(shí)施前后患者暴力發(fā)生狀況。（2）評價實(shí)施前后護(hù)理人員溝通交流能力。依靠護(hù)理人員臨床溝通能力量表實(shí)施測評，其共有58個條目，涵蓋護(hù)患基本非語言溝通、困難情景溝通能力、團(tuán)隊(duì)溝通、情感支持、護(hù)患基本語言溝通、情感感知6個項(xiàng)目，每個條目評分均為5、4、3、2、1分，分別表示很好、較好、一般、較差、很差[9]。各項(xiàng)目得分=該項(xiàng)目總分/該項(xiàng)目條目數(shù)，量表總分=所有條目得分總和/總條目數(shù)，護(hù)理人員溝通、交流能力與各項(xiàng)目得分均成正比。（3）評價實(shí)施前后護(hù)理人員的工作壓力。工作壓力借助中國護(hù)理人員工作壓力源量表實(shí)施測評，滿分20分，涵蓋35個條目，共5項(xiàng)內(nèi)容：患者護(hù)理問題、護(hù)理工作與專業(yè)問題、人際關(guān)系與管理問題、設(shè)備儀器與工作環(huán)境問題、工作量與時間分配問題，每個條目計(jì)分為5個等級：5分代表壓力嚴(yán)重;4分代表壓力偏重;3分代表壓力中等;2分代表壓力較輕;1代表不存在壓力[10-14]。工作壓力與計(jì)分成正比。（4）評價實(shí)施前后一般自我效能感。一般自我效能感借助王才康等[8]修訂的中文版一般自我效能感量表（GSES）測評，滿分4分，涵蓋10項(xiàng)內(nèi)容，每項(xiàng)內(nèi)容計(jì)分為4個等級：4分代表全部正確;3分代表大部分正確;2分代表較多正確;1分代表全部未正確，一般自我效能感與計(jì)分成正比。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 實(shí)施前后患者暴力發(fā)生狀況比較 實(shí)施后暴力事件發(fā)生率21.92%（16/73）明顯低于實(shí)施前71.23%（52/73），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=35.67，P<0.05）。

2.2 實(shí)施前后護(hù)理人員臨床溝通能力比較 實(shí)施后護(hù)理人員溝通能力各項(xiàng)評分均明顯高于實(shí)施前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.3 實(shí)施前后護(hù)理人員的工作壓力與一般自我效能感比較 實(shí)施后護(hù)理人員的工作壓力評分明顯低于實(shí)施前，GSES評分明顯高于實(shí)施前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

3 討論

精神科工作的特殊性決定了精神科護(hù)理人員在工作中存在著一定的風(fēng)險，面對精神科患者存在的暴力行為，我國以往采取的控制方法缺乏規(guī)范性與統(tǒng)一性，極易導(dǎo)致患者踢傷或咬傷護(hù)理人員以及出現(xiàn)墜床、骨折等問題，不但無法減少暴力行為的發(fā)生，還會導(dǎo)致護(hù)理人員工作壓力增加，從而對臨床護(hù)理工作造成影響。同時，醫(yī)護(hù)人員缺乏一定的防暴意識與防暴技能，再加上未經(jīng)過相關(guān)的培訓(xùn)與指導(dǎo)，護(hù)理人員在工作中面對精神科患者的暴力行為，不知如何處理，導(dǎo)致我國精神科科時常發(fā)生精神科患者暴力的行為。

近些年，精神科患者暴力現(xiàn)象的日益增多已引起了社會與醫(yī)院的高度關(guān)注，同時大部分醫(yī)院逐漸建立系統(tǒng)的防暴技能體系與評估技能，以此加強(qiáng)護(hù)理人員應(yīng)對精神科患者暴力行為的能力，通過有效的預(yù)防或處理減少暴力行為發(fā)生的現(xiàn)象，為護(hù)理人員在工作期間的身心安全提供強(qiáng)勁有力的保障。筆者分析，護(hù)理人員經(jīng)過防暴力技能培訓(xùn)前，由于不了解或不掌握防暴技能，在發(fā)生暴力事件后，護(hù)理人員只能盲目應(yīng)對，在這種情況下，不僅易增加自身受傷的概率，而且很可能對患者造成刺激，導(dǎo)致患者無意間傷害其自身，進(jìn)而引發(fā)不必要的醫(yī)療糾紛。因此，何芳梅等[9]在研究中表明，在精神科護(hù)理人員工作中實(shí)施防暴力技能培訓(xùn)，能夠減少暴力與投訴事件的發(fā)生風(fēng)險，同時在應(yīng)對暴力行為時，有助于快速脫離危險區(qū)域，或是控制患者的暴力行為，以此減輕受傷程度。汪麗莎等[10]提出，組織精神科護(hù)理人員參加防暴技能培訓(xùn)，能夠改善其心理狀態(tài)，使其職業(yè)壓力減輕。劉俐芬等[11]表明，應(yīng)用防暴力技能及使用暴力風(fēng)險評估表，能夠在顯著控制暴力事件發(fā)生的同時，促進(jìn)護(hù)理人員自我效能感的提升，并且患者防暴技能掌握程度越高，患者受傷的概率則越低，有助于減少患者家屬的投訴現(xiàn)象。此次研究中，本院以2017年1月-2018年3月收治的精神科暴力患者73例為觀察目標(biāo)，于2018年1月開始對精神科暴力患者實(shí)施暴力風(fēng)險評估、防暴技能，實(shí)施后的管理效果突出。數(shù)據(jù)表明，實(shí)施后暴力事件發(fā)生率僅為21.92%，明顯低于實(shí)施前的71.23%（P<0.05），這一研究結(jié)果表明對精神科暴力患者應(yīng)用防暴技能，能夠有效減少暴力事件發(fā)生風(fēng)險。依照暴力風(fēng)險表制定暴力風(fēng)險評估表，并對患者實(shí)施評估，能夠明確暴力高風(fēng)險患者，以此注重此類患者的針對性護(hù)理，包括溝通技巧、心理觀察等，以避免刺激患者，能夠?qū)⒈┝︼L(fēng)險控制于萌芽狀態(tài)，以減少暴力事件的發(fā)生，同時，實(shí)施防暴力技能（控制法、脫身法），當(dāng)此類患者做出暴力行為時，護(hù)理人員則對其應(yīng)用有效的控制措施，快速制止患者的行為并且脫離危險區(qū)域，以避免或減少護(hù)理人員與患者所受傷害，不但能夠保障護(hù)理人員與患者人身安全，還可改善護(hù)患關(guān)系[15-17]。同時，在長期工作工程中，由護(hù)理人員持續(xù)采用評估工具對患者的暴力風(fēng)險進(jìn)行評估，從而篩選出易發(fā)生暴力行為的高風(fēng)險患者，及時與患者進(jìn)行交流，即通過柔和的語氣與患者交談，以此改善患者激動的情緒，避免患者發(fā)生暴躁的行為，待患者發(fā)生攻擊行為時，則快速采用相應(yīng)的措施對患者進(jìn)行適當(dāng)控制，與此同時為患者保留一定的活動空間，保證患者處于舒適的體位，可避免患者受傷，或是行為受限而產(chǎn)生暴躁的情緒，在患者逐漸平復(fù)情緒與恢復(fù)自知力后，有助于患者準(zhǔn)確回憶起曾經(jīng)發(fā)生的暴力行為，結(jié)合被對待的方式可讓患者意識到自身暴力行為可帶來的危害，以此緩和護(hù)患之間的關(guān)系。此次研究中，實(shí)施后護(hù)理人員溝通能力各項(xiàng)評分均明顯高于實(shí)施前（P<0.05），表明暴力風(fēng)險評估、防暴技能的應(yīng)用有助于護(hù)患溝通、交流加強(qiáng)，促進(jìn)護(hù)患關(guān)系改善。有研究指出，護(hù)理人員在受到暴力傷害后，極易產(chǎn)生緊張、抑郁、焦慮等不良情緒，從而增加工作壓力，對工作產(chǎn)生疲潰感，不利于精神科護(hù)理工作的正常開展[18-22]。本次研究中，實(shí)施后護(hù)理人員工作壓力評分明顯低于實(shí)施前（P<0.05），GSES評分明顯高于實(shí)施前（P<0.05），表明暴力風(fēng)險評估、防暴技能聯(lián)合運(yùn)用，能夠提升臨床護(hù)理人員一般自我效能感，使其工作壓力減輕。在采取暴力風(fēng)險評估、防暴技能后，能夠提升護(hù)理人員應(yīng)對暴力行為的能力，改善其應(yīng)對心態(tài)，從而對暴力發(fā)生予以有效控制，確保護(hù)理人員身心健康，使其職業(yè)壓力得到減緩。

總而言之，對精神科暴力患者應(yīng)用暴力風(fēng)險評估與防暴技能，可取得突出的管理效果，并且有助于提升臨床護(hù)理人員的溝通與防暴能力，以此減輕工作負(fù)擔(dān)與壓力，故值得臨床加大應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

[1]李拴榮，張秀麗，張軍.精神科護(hù)士受患者暴力傷害后的情感體驗(yàn)及應(yīng)對策略[J].中國護(hù)理管理，2017，17（3）：297-300.

[2]齊桂花，朱慶翠，張玉利，等.防暴技能培訓(xùn)在精神科護(hù)士暴力防范中的應(yīng)用[J].齊魯護(hù)理雜志，2018，24（9）：82-84.

[3]羅斯莉，汪麗莎，李春陽，等.防暴技能和暴力風(fēng)險評估在精神科暴力患者中的應(yīng)用與分析[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2017，17（4）：480-483.

[4]柴家金，李春梅，陳志祥，等.精神科防暴技能培訓(xùn)臨床應(yīng)用研究[J].中國社區(qū)醫(yī)師，2017，33（36）：154-154.

[5] Kay S R，Wolkenfeld F，Murrill L M.Profiles of aggression among psychiatric patients.Ⅱ.Covariates and predictors[J].Journal of Nervous and Mental Disorders，1988，176（9）：547-557.

[6]曾凱.護(hù)士臨床溝通能力量表的研制及應(yīng)用[D].長沙：中南大學(xué)，2010.

[7]余華.中國護(hù)士工作壓力源量表信度與效度分析[J].護(hù)理研究，2007，21（23）：2090-2093.

[8]王才康，胡中鋒，劉勇.一般自我效能感量表的信度和效度研究[J].應(yīng)用心理學(xué)，2001，7（1）：37-40.

[9]何芳梅，曾小清.防暴力技能培訓(xùn)在精神科護(hù)士工作中的應(yīng)用效果[J].護(hù)理實(shí)踐與研究，2018，15（9）：107-109.

[10]汪麗莎，羅斯利，曹淑華，等.防暴技能培訓(xùn)對精神科護(hù)士職業(yè)壓力和心理狀態(tài)的影響[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2015，15（10）：78-80.

[11]劉俐芬，馬瑩，王向林，等.香港暴力風(fēng)險評估表和防暴力技能對暴力事件發(fā)生和護(hù)士自我效能的影響[J].國際護(hù)理學(xué)雜志，2017，36（24）：3317-3320.

[12]馬瑩，耿云龍，翟超，等.脫身法應(yīng)用于精神科職場暴力防范之效果分析[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2017，17（10）：1482-1484.

[13]馬瑩.暴力風(fēng)險培訓(xùn)對精神科護(hù)士自我效能和離職傾向的影響[J].現(xiàn)代臨床護(hù)理，2017，16（8）：65-69.

[14]羅斯莉，馬瑩.防暴力技能訓(xùn)練和暴力風(fēng)險評估對精神科職場暴力的影響[J].護(hù)理學(xué)報，2017，24（6）：44-47.

[15]樂俊，黃翔，關(guān)連英，等.精神科護(hù)理人員遭受暴力事件現(xiàn)狀及影響因素分析[J].護(hù)理實(shí)踐與研究，2017，14（13）：85-88.

[16]邱爾仙，張帆.精神科暴力行為對精神科護(hù)理人員心理健康狀況影響研究進(jìn)展[J].心理醫(yī)生，2017，23（26）：2-3.

[17]郭浩.精神科暴力事件的發(fā)生對護(hù)理工作者的影響及其有效改進(jìn)及應(yīng)對措施[J].實(shí)用醫(yī)技雜志，2018，25（1）：67-70.

[18]覃鳳瓊.精神科護(hù)士應(yīng)對暴力行為能力培訓(xùn)研究進(jìn)展[J].中國護(hù)理管理，2016，16（3）：401-403.

[19]楊艷萍，馬瑩，耿云龍，等.防暴力技能培訓(xùn)對于精神科暴力事件和護(hù)士心理狀態(tài)的影響研究[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2017，17（2）：303-306.

[20]王敏，李霞.精神科患者暴力行為的特點(diǎn)及護(hù)理干預(yù)措施[J].中國藥物與臨床，2016，16（10）：1536-1537.

[21]張幫峰，朱要國，張?zhí)珬潱?精神科暴力行為風(fēng)險管理的研究進(jìn)展[J].護(hù)理研究，2018，32（10）：1516-1521.

[22]徐蘭.精神科暴力沖突現(xiàn)狀分析與護(hù)理干預(yù)進(jìn)展[J].齊魯護(hù)理雜志，2016，22（3）：56-58.

（收稿日期：2018-12-24） （本文編輯：田婧）