曲春堯　劉曉霞　楊麗杰

【摘要】 目的：觀察腹腔鏡下大子宮肌瘤剔除術中應用套扎法的臨床效果。方法：選擇2017年4月-2018年7月于本院接受腹腔鏡下大子宮肌瘤剔除術治療的84例患者，按隨機數(shù)字表法分為套扎組與縫合組，每組42例。套扎組術中采用套扎法處理，縫合組術中采用單純縫合處理。對比兩組療效。結果：套扎組手術時間、術中出血量、術后引流時間、鎮(zhèn)痛泵使用時間及直腸恢復排氣時間均明顯短于縫合組（P<0.05），套扎組Hb下降幅度明顯低于縫合組（P<0.05），兩組住院時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），套扎組不適癥狀發(fā)生率明顯低于縫合組（P<0.05）。結論：在腹腔鏡下大子宮肌瘤剔除術中應用套扎法，可顯著減少術中出血、縮短手術時間，有利于術中及術后不適癥狀的改善，值得推廣

使用。

【關鍵詞】 套扎法; 腹腔鏡; 大子宮肌瘤剔除術

Application of Ligation in Laparoscopic Large Uterine Myomectomy/QU Chunyao，LIU Xiaoxia，YANG Lijie.//Medical Innovation of China，2019，16（24）：0-042

【Abstract】 Objective：To observe the clinical effect of ligation in laparoscopic large uterine myomectomy.Method：A total of 84 patients received laparoscopic large uterine myomectomy in our hospital from April 2017 to July 2018 were selected and divided into ligation group and the suture group according to the random number table method，42 cases in each group.The ligation group was treated with ligation during the operation，the suture group was treated with simple suture during the operation.The efficacy of the two groups were compared.Result：The operation time，intraoperative blood loss，postoperative drainage time，analgesic pump use time and rectal recovery exhaust time in the ligation group were significantly lower than those in the suture group（P<0.05），the decrease range of Hb in the ligation group was significantly lower than that in the suture group（P<0.05），there was no significant difference in hospital stay between the two groups（P>0.05）.The incidence of discomfort symptoms in the ligation group was significantly lower than that in the suture group（P<0.05）.Conclusion：The application of the ligation method in laparoscopic large uterine myomectomy can significantly reduce intraoperative bleeding，shorten the operation time，and also beneficial to the improvement of intraoperative and postoperative discomfort symptoms，which is worth popularizing.

【Key words】 Ligature; Laparoscope; Large uterine myomectomy

First-authors address：Jiamusi Maternity and Child Care Hospital，Jiamusi 154000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.24.011

子宮肌瘤是臨床上一種較為常見的女性生殖系統(tǒng)疾病，好發(fā)于孕齡女性，且已經(jīng)有研究表明子宮肌瘤的臨床發(fā)病率會隨著年齡的上升而增加[1-2]，給女性患者的健康及正常生活帶來不利影響。與開腹手術相比，腹腔鏡手術創(chuàng)傷更小、術后康復也更快，更有利于患者生育功能的保留，在臨床婦科的應用中受到歡迎。臨床經(jīng)驗表明，腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術的術中出血量較多，尤其是對于大子宮肌瘤患者而言，更容易出現(xiàn)大量出血，不利于后續(xù)康復[3]。因此要求通過采取良好的止血和縫合技術，幫助降低出血量，為患者的后續(xù)康復創(chuàng)造條件。為此，本次研究針對腹腔鏡下大子宮肌瘤剔除術應用套扎法的臨床效果予以觀察報道，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年4月-2018年7月于本院接受腹腔鏡下大子宮肌瘤剔除術治療的84例患者，納入標準：均經(jīng)子宮彩超、附件彩超等檢查后確診為子宮肌瘤，且符合手術指征，有子宮保留的可能性。排除標準：經(jīng)術前宮頸刮片檢查后確診為惡性腫瘤者，宮頸肌瘤及黏膜下肌瘤患者。按隨機數(shù)字表法分為套扎組（予以套扎法處理）和縫合組（單純縫合處理），每組42例?；颊呒凹覍倬橥獠⒑炇鹬橥鈺狙芯恳呀?jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法 兩組均予以腹腔鏡下大子宮肌瘤剔除術治療，術前常規(guī)禁食禁水并做好術前安慰，且均予以氣管插管麻醉。

1.2.1 縫合組 麻醉生效后于臍部行1 cm長手術切口，置入氣腹針并注入二氧化碳，控制氣腹壓12 mm Hg，隨后確定病灶位置并避開血管區(qū)對肌瘤予以切除，吸盡腹腔內(nèi)積液后撤銷氣腹。選用1號可吸收線進行“8”字形間斷縫合。

1.2.2 套扎組 麻醉后行臍部豎向手術切口，切口長度約1 cm，常規(guī)置入氣腹針后建立二氧化碳氣腹，通過注入二氧化碳以維持氣腹壓水平在12 mm Hg左右;在腹腔鏡視野下確定病灶位置后行肌瘤切除，切除時避開血管部位，將腹腔內(nèi)積液完全清除后撤銷氣腹狀態(tài)，縫合時根據(jù)子宮肌瘤大小，選用1號Dexon線制作合適線圈。將自制套扎線圈于肌瘤蒂部套扎，若為漿膜下肌瘤則可直接采取套扎處理，線圈緊度采用推結器予以調(diào)節(jié)收緊，待肌瘤變色后予以切除并電凝止血。傷口選用可吸收線縫合并局部消毒。對于壁間肌瘤的切除可先在肌瘤底部注射生理鹽水及稀釋后垂體后葉素，并根據(jù)肌瘤大小在子宮體交界部位、肌瘤底部進行套扎處理，則需重復套扎兩次，并根據(jù)肌瘤大小予以自制線圈套扎并收緊，待肌瘤組織變色后將肌瘤予以鈍化分離，剪除套扎線后再次套扎肌瘤蒂部并清除肌瘤組織、修剪包膜并根據(jù)切口的深淺予以縫合，若切口過深則需予以多次縫合[4-6]。對于出現(xiàn)在子宮前壁靠宮頸的肌瘤，則應盡可能下推膀胱并選取橫行切口，靠闊韌帶則應游離輸尿管后縱向切口，若患者肌瘤血管豐富且有較粗的瘤蒂組織，應對部分肌瘤組織予以鈍性分離，以確保手術視野不受阻擋[7]。

1.3 觀察指標 統(tǒng)計并比較兩組手術相關指標，包括手術時間、術中出血量、Hb下降幅度等。觀察并比較兩組術后恢復情況，包含術后引流時間、鎮(zhèn)痛泵使用時間、直腸恢復排氣時間及住院時間。同時統(tǒng)計并比較兩組不適癥狀發(fā)生率，包括術中疼痛、術后發(fā)熱、皮下血腫等[8]。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 14.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 縫合組單發(fā)肌瘤27例，多發(fā)肌瘤15例，年齡26～47歲，平均（35.68±4.29）歲，平均肌瘤直徑（13.29±2.11）cm，肌瘤類型：漿膜下肌瘤12例，肌壁間肌瘤30例。套扎組單發(fā)肌瘤25例，多發(fā)肌瘤17例，年齡27～59歲，平均（36.75±3.77）歲，平均肌瘤直徑（14.15±2.09）cm，肌瘤類型：漿膜下肌瘤10例，肌壁間肌瘤32例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組手術相關指標比較 套扎組手術時間、術中出血量明顯少于縫合組，套扎組Hb下降幅度明顯低于縫合組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

2.3 兩組術后恢復情況比較 套扎組術后引流時間、鎮(zhèn)痛泵使用時間、直腸恢復排氣時間均明顯短于縫合組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），但兩組住院時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表2。

2.4 兩組不適癥狀發(fā)生情況比較 套扎組不適癥狀發(fā)生率明顯低于縫合組，差異有統(tǒng)計學意義（字2=5.143，P<0.05），見表3。

3 討論

子宮肌瘤是臨床上在女性群體中較為常見的一種良性疾病，有數(shù)據(jù)表明其臨床發(fā)病率在20%左右[9-10]。近年來隨著婚育年齡的不斷推遲和人們對生殖健康的重視，越來越多的患者開始要求在對子宮肌瘤予以剔除的同時確保子宮的功能及完整性得到充分保留。腹腔鏡手術的切口美觀、痛感及損傷均較小，更利于術后康復。腹腔鏡下大子宮肌瘤剔除術的臨床適應證與開腹手術相似，但腹腔鏡下剔除術的禁忌證主要有3個。第一，肌瘤部位與子宮角或子宮動脈距離太近;第二，直徑超過3.0 cm的肌瘤個數(shù)不低于4個;第三，黏膜下肌瘤過大無法經(jīng)宮頸切除肌瘤者[11]。有報道認為，在腹腔鏡視野下進行子宮肌瘤剔除術治療時，無論是漿膜下肌瘤還是肌壁間肌瘤，其剔除術的手術時間及手術出血量均與肌瘤體積呈顯著正相關關系，若從肌瘤類型的角度予以衡量，則肌壁間肌瘤的手術出血量及手術時間較漿膜下肌瘤顯著增高[12-13]。因此在選擇是否接受腹腔鏡下大子宮肌瘤剔除術時，施術者需結合自己手術水平合理選擇適應證，否則將可能導致并發(fā)癥，嚴重時甚至可能將手術從微創(chuàng)變成巨創(chuàng)而加重損傷。

已經(jīng)得到證實的是，帶有蒂部組織的子宮肌瘤主要由瘤蒂血管予以血運供應，而無蒂子宮肌瘤的血運則主要由假包膜提供[14]。在腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術中應用套扎法的優(yōu)勢在于：第一，通過自制大小合適的線圈，將線圈套在肌瘤的蒂部或基底組織上，可更有效、確切地阻斷血運;第二，避免在開腹手術下出現(xiàn)的解剖變異現(xiàn)象，避免開腹手術所帶來的副損傷;第三，腹腔鏡視野下可更好地幫助避免對子宮肌瘤周圍正常組織的影響，更好地幫助降低手術后并發(fā)癥;第四，與常規(guī)“8”字縫合相比，套扎法能夠更徹底、無創(chuàng)地將腫瘤組織與正常組織剝離，降低不必要的手術出血情況[15-17]。本次研究通過隨機對比試驗，發(fā)現(xiàn)套扎組手術時間、術中出血量、術后引流時間、鎮(zhèn)痛泵使用時間及直腸恢復排氣時間均明顯短于縫合組（P<0.05）;套扎組Hb下降幅度明顯低于縫合組（P<0.05）;但兩組住院時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），推斷可能是由于套扎組避免了常規(guī)手術的多層縫合而縮短時間，避免了不必要的手術出血情況，利于促進術后盡快康復，減少機體損害，維持良好體質(zhì)狀態(tài)，且考慮到了不同肌瘤采取不同套扎方法，更為安全快速。套扎組的不適癥狀發(fā)生率明顯低于縫合組（P<0.05），這與此前已有的研究結果一致，認為套扎法可顯著改善預后，降低不適癥狀發(fā)生情況，術后安全性更高[18]。

為確保腹腔鏡下大子宮肌瘤剔除術的臨床手術效果，臨時上在進行手術時需注意（1）對于壁間肌瘤未能超過50%的肌瘤或闊韌帶肌瘤，其臨床套扎難度較高，需注意先在突出處切開假包膜將瘤核充分暴露后再將瘤體向外牽拉后剝離;（2）切除腫瘤時可一邊剝離，一邊旋切，更好確保手術視野的準確性;（3）縫合的正常進行，是確保剔除術順利進行的關鍵，要求臨床手術醫(yī)師選擇可吸收線予以分割后，并不斷提高腔鏡下縫合技術，如此不僅可發(fā)揮壓迫止血的作用，還可降低手術后盆腔粘連的發(fā)生風險;（4）建立氣腹時需根據(jù)子宮大小選擇合適的穿刺部位，選用套管針穿刺并放置腹腔鏡，以便于充分擴大手術視野、暴露盆腔臟器，更好確保手術的順利進行[19-20]。

綜上所述，臨床上在對大子宮肌瘤患者予以子宮肌瘤剔除術治療時采用套扎法處理，有利于減少術中出血量、縮短手術時間，且有利于降低手術中及手術后的不適癥狀發(fā)生率，安全可靠。

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（收稿日期：2019-05-24） （本文編輯：田婧）