張圣敏 姚姝博 王寧寧 劉俊紅 辛世鵬

阻生智齒位于下頜體與下頜支的交界處，相對(duì)于其他牙齒位置靠后，且其與鄰牙以及神經(jīng)關(guān)系密切，解剖相對(duì)較復(fù)雜，術(shù)中為了避免損傷鄰牙，神經(jīng)以及減少創(chuàng)傷，對(duì)拔牙技術(shù)要求較高。尤其水平阻生智齒，由于與鄰牙的緊密關(guān)系，更增加了拔牙難度。在水平阻生齒的拔除中，拔牙常需要采用劈冠和牙挺增隙的方法。但是錘擊去骨增隙會(huì)給患者帶來(lái)不良的心理體驗(yàn)和較大的手術(shù)創(chuàng)傷，如術(shù)后拔牙創(chuàng)感染、干槽癥、鄰牙損傷等[1]。 微創(chuàng)拔牙技術(shù)是近些年來(lái)發(fā)展起來(lái)的一項(xiàng)技術(shù)，通過(guò)微創(chuàng)反角渦輪機(jī)的使用，有效減少骨組織及周圍組織的損傷，降低術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，改善患者預(yù)后[2]。本文選取對(duì)改良微創(chuàng)兩步截冠法和傳統(tǒng)微創(chuàng)兩步截冠法拔除水平阻生齒進(jìn)行比較，為臨床應(yīng)用提供參考依據(jù)。

資料和方法

1.一般資料

選擇2017年6月～2018年6月于滄州口腔醫(yī)院行阻生牙拔除術(shù)患者80 例，此80 例患者均經(jīng)過(guò)曲面斷層片證實(shí)為水平阻生智齒或傾斜角度接近水平阻生的智齒，按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組。其中實(shí)驗(yàn)組40 例，男17 例，女23 例，年齡 18～32 歲（17.7±5.13）歲；對(duì)照組 40 例，男 19例，女 21 例，年齡 18～35 歲（18.05±6.02）歲，兩組性別、年齡比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。兩組患者ASA 分級(jí)Ⅰ級(jí)，均符合拔牙適應(yīng)證，鄰牙牙周健康，牙齦無(wú)紅腫壓痛且無(wú)松動(dòng)無(wú)齲壞，術(shù)前常規(guī)告知患者病情，預(yù)后并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并拔牙禁忌證者；第二三磨牙存在根尖炎癥者；存在溝通障礙者；妊娠哺乳期女性。

2.方法

所有患者均術(shù)前常規(guī)拍攝CBCT，了解阻生齒的形態(tài)、位置、毗鄰結(jié)構(gòu)，與周圍組織的關(guān)系，記錄第二磨牙遠(yuǎn)中牙槽嵴頂至釉牙骨質(zhì)交界處的距離；評(píng)估拔牙的各項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)，向患者告知，簽署知情同意書(shū)。

（1）拔牙前準(zhǔn)備：調(diào)整體位，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒，2%利多卡因4ml 配比1：50000 腎上腺素行下牙槽神經(jīng)、頰神經(jīng)、舌神經(jīng)阻滯麻醉，麻醉顯效后，常規(guī)消毒，第二磨牙遠(yuǎn)中延長(zhǎng)切口暴露術(shù)區(qū)，必要時(shí)進(jìn)行第二磨牙近頰或遠(yuǎn)頰切口；所有患者均由同一醫(yī)師操作。

（2）傳統(tǒng)微創(chuàng)兩步截冠法（對(duì)照組）：先用45°仰角渦輪機(jī)于阻生牙冠方3～4mm 設(shè)計(jì)第一切口并進(jìn)行頰舌向磨切，裂鉆盡量保持與牙體長(zhǎng)軸垂直，牙冠不必完全磨透，磨切過(guò)程反復(fù)確認(rèn)，避免損傷舌側(cè)牙齦，剩余少量連接用牙挺分開(kāi)；磨切完畢，將牙挺插入第一切口，旋轉(zhuǎn)牙挺，將第一切口近中牙體組織與遠(yuǎn)中牙體組織分離，挺出第一切口近中牙體組織；用牙挺將剩余牙體組織挺松并向前移動(dòng)，在距離第一切口遠(yuǎn)中約2mm 處用渦輪手機(jī)再次分開(kāi)牙體組織，切開(kāi)注意事項(xiàng)同第一切口，牙挺旋轉(zhuǎn)挺松，將第二切口近中牙體組織挺出，最后將遠(yuǎn)中牙體組織向前挺松并取出。

（3）改良微創(chuàng)兩步截冠法（實(shí)驗(yàn)組）：先用45°仰角渦輪機(jī)于阻生牙冠方3～4mm 設(shè)計(jì)第一切口并進(jìn)行頰舌向磨切，裂鉆盡量保持與牙體長(zhǎng)軸垂直，牙冠不必完全磨透，剩余少量連接用牙挺分開(kāi)，磨切過(guò)程反復(fù)確認(rèn)，避免損傷舌側(cè)牙齦；磨切完畢，將牙挺插入第一切口，旋轉(zhuǎn)牙挺，將第一切口近中牙體組織與遠(yuǎn)中牙體組織分離；在距離第一切口遠(yuǎn)中約2mm處用渦輪手機(jī)再次分開(kāi)牙體組織，切開(kāi)注意事項(xiàng)同第一切口，牙挺旋轉(zhuǎn)分離第二切口；先用牙挺挺除兩切口之間牙體組織，然后將第一切口近中牙體組織后推離開(kāi)第二磨牙，避免對(duì)第二磨牙遠(yuǎn)中施加力量，牙挺挺除近中牙體組織，最后將遠(yuǎn)中牙體組織向前挺松并取出。

3.手術(shù)評(píng)價(jià)指標(biāo)

（1）手術(shù)時(shí)間：手術(shù)計(jì)時(shí)從麻醉起效開(kāi)始至操作結(jié)束為止，計(jì)時(shí)單位為分鐘（min）。

（2）疼痛評(píng)分：采用數(shù)字疼痛評(píng)估法（VAS）進(jìn)行評(píng)分，要求患者在0～10 之間選擇一個(gè)數(shù)字代表疼痛程度，0 代表無(wú)疼痛，10 代表劇痛，痛不欲生，0～3為輕度疼痛，不影響睡眠；4～6 為中度疼痛，輕度影響睡眠；7～10 為重度疼痛，不能入睡或疼醒。數(shù)值越高，疼痛感越強(qiáng)，疼痛評(píng)分于術(shù)后72h 統(tǒng)一對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估[3]。

（3）術(shù)后腫脹程度：術(shù)前測(cè)量從一側(cè)耳垂下經(jīng)頦部到對(duì)側(cè)耳垂下距離H1，計(jì)量單位為毫米（mm），于術(shù)后72h 對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，再次測(cè)量記錄為H2，腫脹度＝H2-H1[4]。

（4）第二磨牙遠(yuǎn)中牙槽骨深度評(píng)價(jià)：術(shù)后隨訪6個(gè)月，行CBCT 檢查，記錄第二磨牙遠(yuǎn)中牙槽嵴頂至釉牙骨質(zhì)交界處的垂直距離，應(yīng)用SIDEXIS 軟件測(cè)量三次，取平均值，記錄為H2，并與術(shù)前記錄H1 對(duì)比，H1 與H2 之差值記為骨獲得量（H）。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS17.0 對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析測(cè)得數(shù)據(jù)均采用平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05 有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.手術(shù)時(shí)間：實(shí)驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間＜10min 的為4例，10min～20min 的為 22 例，20min～30min 的為13 例，＞30min 的為 1 例。對(duì)照組則分別為 2 例，25例，11 例，2 例。實(shí)驗(yàn)組平均時(shí)間（17.7±5.13）min，對(duì)照組平均時(shí)間（18.05±6.02）min。兩種手術(shù)方法的時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝-0.280，P＝0.780＞0.05），結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)時(shí)間評(píng)估（±s）

表1 兩組手術(shù)時(shí)間評(píng)估（±s）

組別實(shí)驗(yàn)組對(duì)照組T 值P 值例數(shù)40 40拔牙時(shí)間（min）17.7±5.13 18.05±6.02-0.280 P＞0.05

2.兩組患者術(shù)后疼痛評(píng)分、術(shù)后腫脹程度評(píng)分：術(shù)后72h，實(shí)驗(yàn)組的疼痛評(píng)分、術(shù)后腫脹程度評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

3.第二磨牙遠(yuǎn)中牙槽骨深度評(píng)分：術(shù)后6 個(gè)月進(jìn)行復(fù)查，釉牙骨質(zhì)界至遠(yuǎn)中牙槽嵴頂?shù)木嚯x有輕微差距，實(shí)驗(yàn)組優(yōu)于對(duì)照組，但差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝-1.414，P＞0.05），見(jiàn)表3。

表2 兩組VAS 及腫脹程度比較（±s）

表2 兩組VAS 及腫脹程度比較（±s）

組別實(shí)驗(yàn)組對(duì)照組T 值P 值例數(shù)40 40 VAS 評(píng)分3.7±1.324 5.9±1.499-6.957 P＜0.05腫脹程度評(píng)分（mm）13.8±1.829 16.85±1.777-7.566 P＜0.05

表3 第二磨牙遠(yuǎn)中釉牙骨質(zhì)界至遠(yuǎn)中牙槽嵴頂?shù)木嚯x比較（±s）

表3 第二磨牙遠(yuǎn)中釉牙骨質(zhì)界至遠(yuǎn)中牙槽嵴頂?shù)木嚯x比較（±s）

組別實(shí)驗(yàn)組對(duì)照組T 值P 值例數(shù)40 40第二磨牙遠(yuǎn)中釉牙骨質(zhì)界至牙槽嵴頂距離（mm）3.96±0.23 4.0325±0.23-1.414 P＞0.05

討 論

下頜第三磨牙常以阻生的形式出現(xiàn)，容易出現(xiàn)智齒冠周炎，鄰牙齲壞等并發(fā)癥，是最常見(jiàn)的阻生牙，臨床往往需要拔除，是口腔頜面外科門診最常見(jiàn)的疾病類型[6]。有些智齒的水平阻生會(huì)造成第二磨牙遠(yuǎn)中牙槽骨的吸收，且術(shù)后牙槽嵴高度也不能恢復(fù)到應(yīng)有水平[7]。而且，水平阻生的智齒拔除后，會(huì)導(dǎo)致鄰近的第二磨牙牙根暴露、敏感、松動(dòng)[8]。

渦輪機(jī)對(duì)于阻生智齒的拔除已經(jīng)有較長(zhǎng)時(shí)間的歷史，在微創(chuàng)拔牙高速發(fā)展的今天，渦輪機(jī)拔除阻生智齒已經(jīng)基本普及[9]。由于高速渦輪手機(jī)震動(dòng)小、切割能力強(qiáng)，可以實(shí)現(xiàn)精確快速的去骨分牙，避免了傳統(tǒng)拔牙法劈冠去骨的多種并發(fā)癥。但在阻生齒的分牙環(huán)節(jié)，如何做到更好的分牙效果，提高拔牙效率減少并發(fā)癥的發(fā)生，是臨床需要討論的問(wèn)題。有研究者在科學(xué)分析水平阻生牙阻力的基礎(chǔ)上，對(duì)常規(guī)的渦輪機(jī)分牙提出了新的見(jiàn)解，嘗試用微創(chuàng)兩步截冠法進(jìn)行水平阻生智齒拔除。課題組在臨床上對(duì)微創(chuàng)兩步截冠法的應(yīng)用探索中發(fā)現(xiàn)，如存在阻生智齒與第二磨牙鄰接緊密的情況，那么分冠后，第一切口近中部分牙冠去除困難，有可能損害第二磨牙遠(yuǎn)中組織。同時(shí)由于第一切口近中部分牙冠去除后需將遠(yuǎn)中牙體組織向前推進(jìn)，在推進(jìn)過(guò)程中牙體組織已經(jīng)有所活動(dòng)，在之后進(jìn)行第二切口切割時(shí)，牙體活動(dòng)度增大切割支點(diǎn)不穩(wěn)更容易導(dǎo)致周圍牙槽骨及牙齦組織損傷。由此課題組微創(chuàng)兩步截冠法進(jìn)行了改進(jìn)[11]。提出二次截冠法先取出中間部分，再依次取出其近中段與遠(yuǎn)中段的拔牙方法。在改良兩步截冠法拔牙中，由于先取中間牙體組織，對(duì)鄰牙不會(huì)產(chǎn)生作用力，從而最大限度的避免了對(duì)鄰牙的損傷。并且用此方法進(jìn)行牙體切割時(shí)牙體組織穩(wěn)固，從而也避免了周圍牙槽骨和牙齦的損傷，這也是實(shí)驗(yàn)組VAS 疼痛評(píng)分和術(shù)后腫脹評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組的原因。

本研究結(jié)果顯示改良微創(chuàng)兩步截冠法相對(duì)傳統(tǒng)微創(chuàng)兩步截冠法拔除阻生齒的術(shù)后反應(yīng)更輕微。但在第二磨牙遠(yuǎn)中牙槽骨深度評(píng)分中顯示改良微創(chuàng)兩步截冠法效果稍好，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。這可能是復(fù)查時(shí)間短的原因，因此，延長(zhǎng)術(shù)后復(fù)查時(shí)間，觀察釉牙骨質(zhì)界至遠(yuǎn)中牙槽嵴頂?shù)木嚯x有待進(jìn)一步研究探討。