艾凌朵 李自力

牙頜面畸形作為口腔頜面外科常見疾病之一，不僅影響患者面部協(xié)調(diào)、容貌美觀，導(dǎo)致功能障礙，甚至可以引發(fā)一系列心理問題以及社會適應(yīng)問題[1]。正頜手術(shù)作為牙頜面畸形患者的常規(guī)治療方法，已有100 多年的歷史[2]，它可針對不同類型牙頜面畸形患者進(jìn)行個體化治療，從而達(dá)到矯正畸形、恢復(fù)顏貌和功能的目的[3，4]。雖然正頜手術(shù)一般被認(rèn)為是安全的，但它仍存在出血、呼吸道阻塞、周圍神經(jīng)損傷、牙髓疾病、骨段不愈合、創(chuàng)口感染及畸形復(fù)發(fā)等常見并發(fā)癥[5，6]，這些并發(fā)癥會進(jìn)一步影響患者術(shù)后的生活質(zhì)量。

隨著生物醫(yī)學(xué)模式向生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，評估正頜手術(shù)對于牙頜面畸形患者治療效果的標(biāo)準(zhǔn)特別強調(diào)了患者治療過程中以及治療后的心理及社會適應(yīng)狀況，因此，正頜治療對于患者生活質(zhì)量的影響逐漸得到重視。一些研究表明，正頜手術(shù)顯著改善了患者的生活質(zhì)量、增強了患者幸福感[7，8]，但目前尚缺乏在手術(shù)恢復(fù)階段關(guān)于正頜手術(shù)對患者的生活質(zhì)量影響的相關(guān)研究。

資料和方法

1.研究對象與分組

本研究已獲得北京大學(xué)生物醫(yī)學(xué)倫理委員會審查批準(zhǔn)（批準(zhǔn)號：PKUSSIRB-201525112），所有患者及家屬均以簽署知情同意書。

試驗組：2018年 6月～2018年 9月于北京大學(xué)口腔醫(yī)院正頜外科中心接受手術(shù)，符合納入標(biāo)準(zhǔn)的牙頜面畸形患者40 例。

對照組：由2018年6月～2018年9月于北京大學(xué)口腔醫(yī)院口腔頜面外科門診就診接受口腔檢查的40 名大學(xué)生組成。對照組成員均同期由研究者評估，并納入本研究作為對照組病例。

試驗組納入標(biāo)準(zhǔn)：①牙頜面畸形；②完成常規(guī)術(shù)前正畸；③行雙頜手術(shù)治療；④小學(xué)及以上文化程度，無認(rèn)知障礙。

對照組納入標(biāo)準(zhǔn)：①無面部不對稱（靜態(tài)、動態(tài)）；②無面部缺陷及頜面部創(chuàng)傷史；③無面部肌肉及面神經(jīng)功能障礙；④無面部手術(shù)及正畸治療史；⑤安氏I 類關(guān)系；⑥18～30 歲。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①顱頜面部綜合征；②創(chuàng)傷、腫瘤、唇腭裂等繼發(fā)頜骨畸形。

2.研究方法及數(shù)據(jù)收集

采用簡明健康測量量表（36-item short-form health survey，SF-36）和精簡版口腔健康影響量表（oral health impact profile，OHIP-14）分別在試驗組患者正頜手術(shù)前一周（T0）、正頜手術(shù)后一周（T1）、正頜手術(shù)后 3 個月（T2）、正頜手術(shù)后 6 個月（T3）四個時間點，對每一例患者每個時間點及對照組進(jìn)行問卷調(diào)查。SF-36 包含軀體健康（一般健康狀況、軀體疼痛、生理機能、生理職能）和精神健康（情感職能、社會功能、精神健康、精力）兩方面的36 個項目。每個領(lǐng)域分值范圍0 分～100 分，得分越高說明相應(yīng)的一段時期內(nèi)患者的生活質(zhì)量越好。OHIP-14 包括功能限制、軀體疼痛、心理不適、生理障礙、心理障礙、社交障礙、身體殘障7 個領(lǐng)域的14個項目。每個領(lǐng)域分值范圍0 分～8 分，總分為0 分～56 分，得分越高說明相應(yīng)的一段時期內(nèi)患者的生活質(zhì)量越差。

3.統(tǒng)計學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)運用SPSS19.0（SPSS 公司，美國）軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入及統(tǒng)計學(xué)分析，根據(jù)各個量表的評分算法，算出兩個量表中的領(lǐng)域評分和總體評分，計算了兩種量表的平均值和標(biāo)準(zhǔn)差。由于樣本不滿足正態(tài)分布，采用Wilcoxon 秩和檢驗的方法比較得出。不同組間比較采用曼-惠特尼秩和檢驗。通過計算效應(yīng)量（ES）大小確定得分統(tǒng)計差異的大??；ES 是分?jǐn)?shù)變化的平均值除以標(biāo)準(zhǔn)差，ES 值小于0.2 為最小值；0.2 到 0.49 為小，0.5 到 0.8 為中等，大于 0.8 為較大。ES 越大，表示兩組重疊程度越小，變化幅度越大。

結(jié) 果

80 名受試者全部完成了共計400 份量表，無無效量表，均完成每份量表中的所有題目。人口統(tǒng)計信息詳見表1。對照組與試驗組在性別、年齡、受教育程度上的差別無統(tǒng)計學(xué)意義（P≥0.05）。

表1 試驗組、對照組統(tǒng)計學(xué)特征

1.簡明健康測量量表（36-item short-form health survey，SF-36）

試驗組T0 期與對照組SF-36 各項指標(biāo)無明顯差異（P≥0.05）（表2）。

試驗組術(shù)前一周至術(shù)后一周（T0-T1），SF-36 軀體健康、精神健康得分均顯著下降（P＜0.05）。8 個領(lǐng)域中有7 個的平均得分顯著下降（P＜0.05）（表3）。

表2 對照組、試驗組T0 期SF-36 問卷得分情況

表3 試驗組T0、T1 期SF-36 問卷得分情況

表4 試驗組T0、T2 期SF-36 問卷得分情況

試驗組術(shù)前一周至術(shù)后三個月（T0-T2），SF-36 軀體健康、精神健康得分無顯著差異（P≥0.05）。8 個領(lǐng)域中，僅生理職能領(lǐng)域平均得分均顯著下降（P＜0.05）（表4）。

試驗組術(shù)前一周至術(shù)后六個月（T0-T3），SF-36 軀體健康、精神健康得分無顯著差異（P≥0.05）。情感職能、社會功能領(lǐng)域的平均得分有顯著增加（P＜0.05）（表5）。

2.精簡版口腔健康影響量表（oral health impact profile，OHIP-14）

對照組與試驗組T0 期OHIP-14 總分的得分差有顯著增加（P＜0.05）。在這7 個領(lǐng)域中的5 個領(lǐng)域兩組間平均得分有顯著增加（表6）。

表5 試驗組T0、T3 期SF-36 問卷得分情況

表6 對照組、試驗組T0 期OHIP-14 問卷得分情況

表7 試驗組T0、T1 期OHIP-14 問卷得分情況

試驗組術(shù)前一周至術(shù)后一周（T0-T1），OHIP-14總分有顯著增加（P＜0.01）。在這7 個領(lǐng)域兩組間平均得分均有顯著增加（表7）。

試驗組術(shù)前一周至術(shù)后三個月（T0-T2），OHIP-14 各總分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P≥0.05）。2 個領(lǐng)域兩組間平均得分有顯著減少（P＜0.05）（表8）。

試驗組術(shù)前一周至術(shù)后六個月（T0-T3），OHIP-14 總分有顯著減少（P＜0.01）。7 個領(lǐng)域兩組間平均得分均顯著減少（表9）。

表8 試驗組T0、T2 期OHIP-14 問卷得分情況

表9 試驗組T0、T3 期OHIP-14 問卷得分情況

討 論

1.牙頜面畸形患者與正常人生活質(zhì)量的差異

隨著生物醫(yī)學(xué)模式向生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，評估正頜手術(shù)對于牙頜面畸形患者治療效果特別強調(diào)患者治療過程中以及治療后的心理及社會適應(yīng)狀況，因此，正頜治療對于患者生活質(zhì)量的影響逐漸得到重視。但對其影響的綜合評價手段是有限的[9]，國內(nèi)外的研究也尚未確定哪種評價方法能直觀、全面的綜合反映出牙頜面畸形患者生活質(zhì)量與正常人的差異[10]。

通用型量表SF-36 能從定量化角度較為直觀、全面地反映人群的健康狀況，反映牙頜面畸形患者及口腔檢查人群的全身情況。在本研究中，SF-36 研究的結(jié)果顯示牙頜面畸形患者與正常人的生活質(zhì)量是無顯著差異的，這與我們的預(yù)期及其他研究結(jié)果相一致，因為這些通用型量表缺乏對于口腔健康相關(guān)生活質(zhì)量的分辨[11～13]。OHIP-14 研究的結(jié)果顯示牙頜面畸形患者與正常人的口腔相關(guān)生活質(zhì)量具有顯著差異（P＜0.05）。結(jié)果表明，與那些口腔檢查的大學(xué)生相比，牙頜面畸形患者的OHIP14 總分更高，生活質(zhì)量明顯較差（P＜0.05），兩種數(shù)據(jù)的差異呈中等變化幅度（ES＝0.53）。

2.正頜術(shù)后牙頜面畸形患者生活質(zhì)量變化

試驗組正頜術(shù)后一周T1 與術(shù)前一周T0 相比，SF-36 軀體健康、精神健康各項指標(biāo)都有明顯下降（P＜0.05）。這段時期內(nèi)，正頜術(shù)后疼痛、出血及滲血、腫脹、惡心嘔吐、呼吸道梗阻、周圍神經(jīng)損傷等并發(fā)癥出現(xiàn)[14，15]，患者的生活質(zhì)量顯著變差。試驗組正頜術(shù)后三個月T2 與術(shù)前一周T0 相比，軀體健康、精神健康均回升至與術(shù)前水平基本一致，數(shù)據(jù)的差異并不顯著（P≥0.05）。隨著患者術(shù)區(qū)腫脹、疼痛的逐漸消退、感覺的恢復(fù)、術(shù)后正畸的開始以及工作、社交的進(jìn)行，患者的生活質(zhì)量逐步回升至術(shù)前水平。試驗組正頜術(shù)后六個月T3 與術(shù)前一周T0 相比，情感職能、社會功能領(lǐng)域分?jǐn)?shù)的增加有顯著差異（P＜0.05）。這些發(fā)現(xiàn)說明正頜手術(shù)對患者的影響，已經(jīng)超越了它本身引起的口腔面部腫脹、疼痛和異物感，提高了患者的整體健康和幸福感，增強了患者的生活質(zhì)量。

試驗組正頜術(shù)后一周T1 與術(shù)前一周T0 相比，OHIP-14 總分顯著增加（P＜0.05），數(shù)據(jù)間也存在較大差異（ES≥0.8）。這表明患者的生活質(zhì)量顯著惡化。試驗組正頜術(shù)后三個月T2 與術(shù)前一周T0 相比，OHIP-14 總分的得分的變化并不顯著（P≥0.05），各項結(jié)果都有一定的回升，值得一提的是，心理不適、心理障礙兩個領(lǐng)域的分?jǐn)?shù)顯著減少（P＜0.05），表明兩個領(lǐng)域的得分顯著好轉(zhuǎn)。盡管此時患者已經(jīng)進(jìn)行了術(shù)后正畸，患者的生活質(zhì)量已回升至術(shù)前水平甚至部分領(lǐng)域有一定程度的好轉(zhuǎn)。試驗組正頜術(shù)后六個月T3 與術(shù)前一周T0 相比，OHIP-14 總分顯著下降（P＜0.001）。這表明，患者的生活質(zhì)量較術(shù)前有顯著提高。

3.臨床應(yīng)用

本研究結(jié)果顯示，SF-36 提示在全身情況上牙頜面畸形患者與正常人群無顯著差異，OHIP-14 提示牙頜面畸形患者口腔相關(guān)生活質(zhì)量顯著低于正常人群。綜上所述，在許多方面，牙頜面畸形患者的生活質(zhì)量都低于非牙頜面畸形患者。因此，在初診和入院術(shù)前宣教中，臨床醫(yī)生要充分進(jìn)行術(shù)前溝通，關(guān)注患者的生理、功能、心理、社交狀態(tài)，使患者對病情及治療過程有充分的了解[16]。

本研究強調(diào)了在臨床工作中，正頜術(shù)后骨性錯牙合患者生活質(zhì)量的顯著變化。在術(shù)后一周以來，有證據(jù)表明，患者的生活質(zhì)量及總體幸福感明顯下降。因此，在患者術(shù)后到出院前（術(shù)后7 天左右）這一階段，醫(yī)生與患者要適當(dāng)交流，告知患者術(shù)后出現(xiàn)一些負(fù)面反應(yīng)是正常的，并解釋術(shù)后負(fù)面反應(yīng)及其規(guī)律，使其順利度過術(shù)后即刻階段。到術(shù)后三個月，盡管已經(jīng)進(jìn)行了術(shù)后正畸，患者的生活質(zhì)量已基本恢復(fù)至術(shù)前水平。到術(shù)后六個月時，與術(shù)前相比患者的生活質(zhì)量得到明顯改善。這可能對正頜術(shù)前醫(yī)患溝通、患者的知情同意提供幫助，從而提高術(shù)后滿意度。