譚贊全

[摘要]目的 比較超聲引導(dǎo)下腰方肌阻滯（QLB）聯(lián)合丙泊酚靜脈靶控輸注與傳統(tǒng)腰麻（SA）聯(lián)合丙泊酚靜脈靶控輸注在腹股溝斜疝手術(shù)中的麻醉效果。方法 選取本院2016年1月～2018年9月行單側(cè)腹股溝斜疝行無張力修補(bǔ)術(shù)的95例患者，隨機(jī)分為QLB組（n=48）和SA組（n=47）。QLB組采用B超引導(dǎo)下腰方肌阻滯麻醉+丙泊酚靜脈靶控輸注，SA組采用腰麻+丙泊酚靜脈靶控輸注。觀察麻醉前及術(shù)中（麻醉后5、20、40、60 min）的HR、SBP、DBP，評(píng)估患者術(shù)后第2、6、12、24、48小時(shí)的靜息VAS評(píng)分，觀察術(shù)后的額外鎮(zhèn)痛干預(yù)情況、術(shù)后尿潴留情況、胃腸道不良反應(yīng)情況及腸鳴音恢復(fù)情況。結(jié)果 QLB組術(shù)中的心率、血壓波動(dòng)均少于SA組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），QLB組術(shù)后第6、12、24、48小時(shí)的靜息VAS評(píng)分以及額外鎮(zhèn)痛、術(shù)后尿潴留、惡心嘔吐發(fā)生率均低于SA組（P<0.05），QLB組的胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間早于SA組（P<0.05）。結(jié)論 腰方肌阻滯在腹股溝斜疝手術(shù)中具有平穩(wěn)、可靠的麻醉效果，術(shù)后胃腸道不良反應(yīng)、尿儲(chǔ)留發(fā)生率低，優(yōu)于傳統(tǒng)腰麻。

[關(guān)鍵詞]腰方肌阻滯;腰麻;腹股溝斜疝

[中圖分類號(hào)] R656.2? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-4721（2019）7（b）-0134-04

[Abstract] Objective To compare the anesthetic effect of ultrasound-guided quadratus lumborum block （QLB） and traditional spinal anesthesia （SA） based on intravenous target-controlled infusion （TCI） of Propofol during indirect inguinal hernia surgery. Methods A total of 95 patients with unilateral indirect inguinal hernia undergoing tension-free hernioplasty in our hospital from January 2016 to September 2018 were selected and randomly divided into the QLB group （n=48） and the traditional spinal anesthesia （SA） group （n=47）. The QLB group received QLB anesthesia guided by B-mode ultrasound -guided and intravenous TCL of Propofol， the SA group received intravenous TCI of Propofol and lumbar anesthesia. The level of HR， SBP and DBP before anesthesia and during operation （5， 20， 40， 60 minutes after anesthesia） were observed. The resting VAS scores at 2， 6， 12， 24， 48 hours after anesthesia were evaluated. The additional analgesic intervention， urinary retention， gastrointestinal adverse reactions and recovery of bowel sounds after surgery were observed. Results The fluctuation of HR and BP during surgery in the QLB group were less marked than those in the SA group， the difference was statistically significant （P<0.05）. The resting VAS score， the incidence of additional analgesia intervention， urinary retention and nausea and vomiting in the QLB group at 6， 12， 24 and 48 hours after operation were lower than those in the SA group （P<0.05）. The recovery time of gastrointestinal function in the QLB group was earlier than that in the SA group （P<0.05）. Conclusion Ultrasound-guided QLB combined with intravenous TCI of Propofol is superior to traditional spinal anesthesia due to stable vital signs during surgery， less adverse gastrointestinal reaction and urinary retention post-operation.

[Key words] Quadratus lumborum block; Spinal anesthesia; Indirect inguinal hernia

近年來，超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯作為一種周圍神經(jīng)阻滯技術(shù)[1]逐漸興起。該技術(shù)最大的優(yōu)點(diǎn)是可以清晰實(shí)時(shí)地顯示目標(biāo)區(qū)域內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)，直接將麻藥注射至目標(biāo)神經(jīng)，從而麻醉目標(biāo)區(qū)域。該麻醉方式阻滯范圍明確、精準(zhǔn)，對(duì)患者全身各系統(tǒng)影響少，可以保持內(nèi)環(huán)境相對(duì)穩(wěn)定，特別適合應(yīng)用于老年人、兒童等特殊人群[2]，故得到廣泛關(guān)注。腰方肌阻滯（quadratuslumborumblock，QLB）是周圍神經(jīng)阻滯技術(shù)中的一種，是將局部麻醉藥物注射在腰方肌附近，通過筋膜擴(kuò)散而產(chǎn)生阻滯與鎮(zhèn)痛的效果[3]，目前有一些QLB成功地用于腹部手術(shù)的病例報(bào)道[4-5]，但鮮有QLB與傳統(tǒng)腰麻（spinal anesthesia，SA）在腹股溝區(qū)手術(shù)中麻醉鎮(zhèn)痛效果、術(shù)后不良反應(yīng)的系統(tǒng)對(duì)比研究。本研究通過對(duì)比兩者分別在腹股溝斜疝手術(shù)中生命體征的穩(wěn)定性、術(shù)后鎮(zhèn)痛效果、不良反應(yīng)發(fā)生情況，分析QLB與SA在腹股溝區(qū)手術(shù)鎮(zhèn)痛效果及不良反應(yīng)的差異，探討其中較佳的麻醉方法。

1資料與方法

1.1一般資料

選取本院2016年1月～2018年9月行單側(cè)腹股溝斜疝行無張力修補(bǔ)術(shù)的95例患者，其中男81例，女14例，年齡19～63歲，體重45～70 kg，ASA評(píng)分Ⅰ或Ⅱ級(jí)。采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為QLB組（n=48）和SA組（n=47）。QLB組中，男40例，女8例;年齡為（43.3±6.4）歲;體重為（63.5±6.3）kg;ASA評(píng)分：Ⅰ級(jí)32例，Ⅱ級(jí)16例;手術(shù)時(shí)間為（93±14.5）min。SA組中，男39例，女8例，年齡為（45.5±7.1）歲;體重為（61.6±5.9）kg;ASA評(píng)分：Ⅰ級(jí)34例，Ⅱ級(jí)13例;手術(shù)時(shí)間為（88±16.2）min。兩組患者的性別、年齡、體重、ASA分級(jí)、手術(shù)時(shí)間等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①18～65歲;②經(jīng)外科醫(yī)生術(shù)前診斷為單側(cè)腹股溝斜疝;③既往無嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，無糖尿病，無神經(jīng)系統(tǒng)及精神系統(tǒng)疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肝腎代謝功能障礙患者;②糖尿病，患有精神系統(tǒng)疾病;③穿刺部位有感染，既往行腹部手術(shù);④BMI≥30 kg/m2的患者。本研究方案經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

1.2方法

兩組患者入手術(shù)室后常規(guī)開放上肢靜脈通道，低流量面罩吸氧，予以復(fù)方乳酸鈉500 ml，監(jiān)測(cè)無創(chuàng)動(dòng)脈血壓、血氧飽和度（SpO2）、心率（HR）、心電圖（ECG），麻醉前30 min給予咪達(dá)唑侖1 mg。

QLB組采用B超引導(dǎo)下腰方肌阻滯麻醉+丙泊酚靜脈靶控輸注，患者取側(cè)臥位，將低頻凸陣探頭垂直放在髂嵴上方，針尖從探頭后方經(jīng)前內(nèi)側(cè)方向穿過腰方肌，直至針尖位于腰方肌和腰大肌之間，然后注射生理鹽水確認(rèn)針尖位置后注入0.4%羅哌卡因25 ml，注藥后超聲上可見局部麻醉藥將腰大肌下壓。

SA組采用腰麻+丙泊酚靜脈靶控輸注，患者取側(cè)臥位，以L3～4為穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒后行蛛網(wǎng)膜下腔穿刺，見腦脊液回流后以10 s/ml的速度緩慢注入等比重羅哌卡因混合液2 ml（腦脊液0.5 ml，1%羅哌卡因1.5 ml）。仰臥位下麻醉平面達(dá)T8后開始手術(shù)。

兩組操作后，術(shù)中均復(fù)合丙泊酚靜脈靶控輸注，采用費(fèi)森尤斯阿吉注射泵（TCI泵，規(guī)格型號(hào)：INJEECTOMAT TIVA AGILIA RC2）靶控輸注丙泊酚，根據(jù)Schnider模型[6]，維持術(shù)中濃度為2.5 μg/ml）。

術(shù)后處理：若術(shù)后需要額外鎮(zhèn)痛干預(yù)，則使用酮咯酸氨丁三醇注射液30 mg肌內(nèi)注射[短效NSAID類，右旋異構(gòu)體的半衰期約為5 h（SD±1.7）]，將疼痛干預(yù)時(shí)的VAS評(píng)分作為下個(gè)記錄時(shí)間點(diǎn)VAS修正評(píng)分值。所有麻醉操作均由同一科室高年資麻醉醫(yī)師完成，術(shù)后麻醉護(hù)士負(fù)責(zé)隨訪并收集資料。

1.3觀察指標(biāo)

記錄麻醉前及麻醉后5、20、40、60 min的HR、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP），評(píng)估患者術(shù)后第2、6、12、24、48小時(shí)的靜息VAS評(píng)分（0分表示無痛，10分表示劇痛，中間部分表示不同程度的疼痛。讓病人根據(jù)自我感覺在橫線上劃一記號(hào)，表示疼痛的程度），并記錄術(shù)后需要額外鎮(zhèn)痛的例數(shù)、術(shù)后尿潴留情況、胃腸功能情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)或重復(fù)測(cè)量方差分析，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者麻醉前及麻醉后5、20、40、60 min血壓、心率的比較

兩組麻醉前的血壓、心率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組麻醉后5、20、40、60 min的HR、SBP、DBP與麻醉前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;QLB組麻醉后5、20、40、60 min的HR、SBP、DBP水平波動(dòng)較SA組?。≒<0.05）（表1）。

2.2兩組患術(shù)后VAS評(píng)分的比較

兩組術(shù)后6、12、24、48 h的VAS評(píng)分與術(shù)后2 h比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。QLB組術(shù)后6、12、24、48 h的VAS評(píng)分低于SA組（P<0.05）（表2）。

2.3兩組術(shù)后額外鎮(zhèn)痛情況、胃腸功能情況、術(shù)后尿潴留情況的比較

QLB組術(shù)后的額外鎮(zhèn)痛、尿潴留、惡心嘔吐發(fā)生率低于SA組，腸鳴音恢復(fù)時(shí)間短于SA組（P<0.05）（表3）。

2.4兩組麻醉相關(guān)并發(fā)癥情況分析

兩組患者手術(shù)中均未出現(xiàn)誤入血管、異常阻滯、局部麻醉藥中毒及術(shù)后麻醉相關(guān)神經(jīng)支配區(qū)域感覺異常等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3討論

QLB于2007年由Blanco[7]首次提出，目前主要應(yīng)用于腹部、髖部等手術(shù)的復(fù)合麻醉、術(shù)后鎮(zhèn)痛。QLB通常使用超聲引導(dǎo)技術(shù)，分QLB1（外路）、QLB2（后路）、QLB3（前路）三種入路[8]。Carline等[9]在尸體上施行QLB1、QLB2、QLB3三種入路，并觀察染料分布情況，得出QLB1、QLB2主要分布在腹橫肌平面（transversus abdominis plane，TAP）包含的神經(jīng)，部分?jǐn)U散至腹側(cè)周圍皮膚組織和背部深部肌肉;QLB3時(shí)染料能擴(kuò)散至L1～3神經(jīng)根分布區(qū)域，腰大肌及腰方肌也同時(shí)有分布，提示QLB3較QLB1、QLB2阻滯平面更廣。

El-Boghdadly等[10]的研究顯示，胸腰筋膜在腰方肌前路阻滯中起主要作用。胸腰筋膜是局部麻醉藥向頭尾擴(kuò)散的潛在平面，有3層，前層位于腰方肌前面，與腰大肌筋膜連續(xù)，也是QLB3的注藥位置。盧泱等[11]采用QLB3，冷溫法測(cè)試腹部和背部各區(qū)域的阻滯情況，得出腰方肌前路阻滯對(duì)阻滯側(cè)前腹壁中下部區(qū)域有效，包含臍以下、恥骨聯(lián)合以上，故腹股溝疝手術(shù)可采用QLB3。Ueshima等[12]采用QLB3在下肢手術(shù)中也取得滿意的麻醉效果。同時(shí)，超聲引導(dǎo)下QLB3不需要進(jìn)行特定的神經(jīng)或神經(jīng)叢辨認(rèn)，只需要把局部麻醉藥注射在腰方肌肌膜前，待其擴(kuò)散沿途分布的神經(jīng)，即可產(chǎn)生阻滯作用，操作簡(jiǎn)單。本研究中，均采用QLB3，均未出現(xiàn)麻醉相關(guān)意外。腰麻直接將局部麻醉藥作用于裸露的脊神經(jīng)前根及后根，部分作用于脊髓表面而產(chǎn)生麻醉作用。

腹股溝斜疝修補(bǔ)術(shù)是最常見的外科手術(shù)之一，術(shù)后早期疼痛較為常見[13]。目前，腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)比較常用的麻醉方式為腰麻。

目前尚無大量研究比較QLB與SA對(duì)比用于腹股溝斜疝手術(shù)的研究，本實(shí)驗(yàn)意在對(duì)比QLB與SA在術(shù)中麻醉對(duì)生命體征的影響、術(shù)后麻醉持續(xù)時(shí)間、效果及麻醉不良反應(yīng)（如胃腸道、泌尿系統(tǒng)）的差異。理論上分析，腰麻由于交感神經(jīng)被阻滯，使阻滯神經(jīng)支配區(qū)域的小動(dòng)脈擴(kuò)張而致外周血管阻力降低;靜脈擴(kuò)張使靜脈系統(tǒng)容量增加，故出現(xiàn)回心血量減少，心排血量下降導(dǎo)致血壓降低;同時(shí)迷走神經(jīng)的功能相對(duì)亢進(jìn)，胃腸蠕動(dòng)增強(qiáng)，尿道括約肌收縮，而逼尿肌松弛，可產(chǎn)生術(shù)后惡心、嘔吐及尿潴留的不良反應(yīng)[14]。QLB無自主神經(jīng)阻滯，故對(duì)循環(huán)、消化、泌尿系統(tǒng)無明顯不良反應(yīng)。在麻醉時(shí)間上，麻藥的作用以及時(shí)長(zhǎng)與多因素有關(guān)，除局部麻醉藥本身理化因素外，還包括給藥濃度、給藥的總量、給藥部位。QLB組阻滯時(shí)間較長(zhǎng)，可能由于局部麻醉藥用量大，局部麻醉藥在筋膜間隙吸收比在充滿靜脈叢的椎管間隙要慢，從而達(dá)到神經(jīng)阻斷作用時(shí)間更長(zhǎng)[15]。

本研究使用QLB與SA在腹股溝斜疝手術(shù)中相比，QLB組術(shù)中的心率、血壓波動(dòng)較少，術(shù)后VAS評(píng)分在2 h之內(nèi)及24～48 h內(nèi)相差不明顯，但QLB組2～24 h內(nèi)明顯優(yōu)于SA組，QLB的VAS峰值出現(xiàn)在術(shù)后24 h左右，且峰值不明顯均處于3.3分以下，提示QLB組麻醉持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)且穩(wěn)定，SA組的術(shù)后VAS評(píng)分出現(xiàn)峰值時(shí)間早，且峰值較高，提示麻醉持續(xù)時(shí)間較短。QLB組的術(shù)后額外鎮(zhèn)痛例數(shù)明顯少于SA組，術(shù)后尿潴留情況及惡心、嘔吐出現(xiàn)率明顯低于SA組，胃腸功能恢復(fù)時(shí)間明顯優(yōu)于SA組。

本實(shí)驗(yàn)結(jié)果基本與理論分析相符，QLB與SA相比，術(shù)中（麻醉后5、20、40、60 min）的SBP、DBP、HR波動(dòng)少，對(duì)生命體征影響更小，有利于手術(shù)的安全進(jìn)行。QLB術(shù)后的VAS評(píng)分在各時(shí)間點(diǎn)均處于平均3.5分以下，QLB組在術(shù)后6～24 h的VAS評(píng)分明顯優(yōu)于SA組（P<0.05）。SA組的VAS峰值高，出現(xiàn)早，提示QLB術(shù)后具有更高效及長(zhǎng)效的鎮(zhèn)痛效果。另外，兩種麻醉的不良反應(yīng)中，QLB術(shù)后消化系統(tǒng)及泌尿系統(tǒng)的不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于SA。

實(shí)施超聲引導(dǎo)下QLB需要麻醉師對(duì)超聲技術(shù)和局部解剖學(xué)有較深刻的認(rèn)識(shí)，但QLB在腹股溝區(qū)手術(shù)較SA具有更長(zhǎng)效的麻醉效果及更少的麻醉不良反應(yīng)，更符合無痛理念，有利于患者的早期康復(fù)，故在臨床上值得進(jìn)一步推廣。

[參考文獻(xiàn)]

[1]藍(lán)英年，韋惠，黃霄，等.超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯的應(yīng)用現(xiàn)狀及研究進(jìn)展[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2018，25（24）：30-32.

[2]陳佳慧，任明揚(yáng)，鄧思寒，等.不同麻醉方式下老年腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)343例[J].中華疝和腹壁外科雜志（電子版），2013，7（4）：319-322.

[3]Blanco R，Ansari T，Girgis E.Quadratus lumborum block for postoperative pain after caesarean section：a randomised controlled trial[J].Eur J Anaesthesiol，2015，32（11）：812-818.

[4]Chakraborty A，Goswami J，Patro V.Ultrasound-guided continuous quadratus lumborum block for postoperative analgesia in a pediatric patient[J].A A Case Rep，2015，4（3）：34-36.

[5]Kadam VR.Ultrasound guided quadratus lumborum block or posterior transversus abdominis plane block catheter infusion as a postoperative analgesic technique for abdominal surgery[J].J Anaesthesiol Clin Pharmacol，2015，31（1）：130-131.

[6]Lee YH，Choi GH，Jung KW，et al.Predictive performance of the modified Marsh and Schnider models for propofol in underweight patients undergoing general anaesthesia using target-controlled infusion[J].Br J Anaesth，2017，118（6）：883-891.

[7]Blanco R.Tap block under ultrasound guidance：the description of a “no pops” technique：271[J].Reg Anesth Pain Med，2007，32（5）：130.

[8]余卓穎，翟文雯，李民.腰方肌阻滯的臨床應(yīng)用研究進(jìn)展[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2017，17（8）：725-727.

[9]Carline L，Mcleod GA，Lamb C.A cadaver study comparing spread of dye and nerve involvement after three different quadratus lumborum blocks[J].Br J Anaesth，2016，117（3）：387-394.

[10]El-Boghdadly K，Elsharkawy H，Short A，et al.Quadratus lumborum block nomenclature and anatomical considerations[J].Reg Anesth Pain Med，2016，41（4）：548-549.

[11]盧泱，王權(quán)光，施克儉.腰方肌前路阻滯對(duì)腹部和背部各區(qū)域的阻滯效果[J].中華麻醉學(xué)雜志，2017，37（6）：697.

[12]Ueshima H，Yoshiyama S，Otake H.The ultrasound-guided continuous transmuscular quadratus lumborum block is an effective analgesia for total hip arthroplasty[J].J Clin Anesth，2016，31：35.

[13]趙振偉，胡國(guó)秋.淺析腹股溝疝手術(shù)后疼痛[J].中華疝和腹壁外科雜志（電子版），2012，6（3）：892-893.

[14]董倩，蘭志勛，梁濤.局麻藥在蛛網(wǎng)膜下腔擴(kuò)散的影響因素研究進(jìn)展[J].實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2016，13（1）：131-134.

[15]李純青.腰方肌阻滯的臨床應(yīng)用進(jìn)展[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2018，34（6）：616-619.

（收稿日期：2019-03-14? 本文編輯：祁海文）